放射损伤临床课件

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1、放射损伤临床放射损伤临床(Radiation Injury and Clinic)外照射急性放射病外照射急性放射病 (acute radiation sickness from external exposure)一、病一、病 因因（一）异常照射（一）异常照射（二）医疗照射（二）医疗照射（三）核武器爆炸照射（三）核武器爆炸照射 (一）异常照射（一）异常照射（abnormal exposureabnormal exposure）在在辐辐射射源源失失去去控控制制条条件件下下，工工作作人人员员或或公公众众中中的的成成员员所所接接受受的的可可能能超超过过为为他他们们规规定定的的正正常常情情况况下下的的

2、剂剂量量限限值的照射。值的照射。事故照射（事故照射（accidental exposure）在在事事故故情情况况下下受受到到的的异异常常照照射射的的一一种种。它它是是指指非非自自愿的意外照射，不同于应急照射。愿的意外照射，不同于应急照射。应急照射（应急照射（emergency exposure）异常照射的一种，指在发生事故之时或之后，为了异常照射的一种，指在发生事故之时或之后，为了抢救遇险人员、防止事态扩大或其他应急情况，而有组抢救遇险人员、防止事态扩大或其他应急情况，而有组织地自愿接受的照射。织地自愿接受的照射。（二）医疗照射（二）医疗照射 造血干细胞移植前预处理造血干细胞移植前预处理 杀灭

3、白血病细胞及肿瘤细胞；杀灭白血病细胞及肿瘤细胞；抑制机体的免疫功能，减少或消除受者对植入骨髓抑制机体的免疫功能，减少或消除受者对植入骨髓 的排斥反应，以利于造血干细胞的顺利植入；的排斥反应，以利于造血干细胞的顺利植入；使受者骨髓细胞龛腾空，利于干细胞植入。使受者骨髓细胞龛腾空，利于干细胞植入。（三）核武器爆炸照射（三）核武器爆炸照射 核战争核战争(nuclear war)核试验核试验(nuclear test）1945 1990年有年有6个国家进行个国家进行1910次核试验。次核试验。1954年年3月月1日，太平洋比基尼岛热核试验。日，太平洋比基尼岛热核试验。二二、分、分 型型 （一）骨髓型急

4、性放射病（一）骨髓型急性放射病（bone marrow form of acute radiation sickness）（二）肠型急性放射病（二）肠型急性放射病（intestinal form of acute radiation sickness）（三）脑型急性放射病（三）脑型急性放射病（cerebral form of acute radiation sickness）外照射亚急性放射病外照射亚急性放射病（subacute radiation sickness from external exposure）在在数数周周至至数数月月内内，累累积积照照射射剂剂量量 1.0 Gy，剂剂量量率率

5、小小于于急急性性放放射射病病而而明明显显大大于于慢慢性性放放射射病病，临临床床以以造造血血功功能能再再生生障障碍碍为为主主的的全全身身性性疾疾病病称称外外照照射射亚亚急急性性放放射射病病（subacute radiation sickness from external exposure）。）。一、概念一、概念 二、临床特点二、临床特点 （一）起病缓、无明显临床分期、病程较长（一）起病缓、无明显临床分期、病程较长 （二）造血功能障碍（二）造血功能障碍 （三）外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增多（三）外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增多 （四）明显的微循环变化（四）明显的微循环变化 （五）免疫功能及

6、生殖功能低下，凝血机制障碍（五）免疫功能及生殖功能低下，凝血机制障碍 三、诊断三、诊断与鉴别诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（一）诊断标准 1.在在较较长长时时间间（数数周周 数数月月）内内连连续续或或间间断断接接受受累累积积剂剂量量大大于于1Gy的的全全身身均均匀外照射。匀外照射。2.全血细胞减少及其有关症状。全血细胞减少及其有关症状。3.淋淋巴巴细细胞胞染染色色体体畸畸变变中中既既有有近近期期受受照照射射诱诱发发的的非非稳稳定定性性畸畸变变；同同时时又又有有早早期残存的稳定性畸变，二者均增高。期残存的稳定性畸变，二者均增高。4.骨髓检查增生减低，如增生活跃须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞增多。骨

7、髓检查增生减低，如增生活跃须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞增多。5.能除外其他原因引起全血细胞减少的疾病。能除外其他原因引起全血细胞减少的疾病。6.一般抗贫血药物治疗无效。一般抗贫血药物治疗无效。7.可可伴伴有有下下列列检检查查的的异异常常：微微循循环环障障碍碍，免免疫疫功功能能低低下下，凝凝血血机机制制障障碍碍和和生生殖功能低下。殖功能低下。（二）分度标准（二）分度标准 1轻度轻度 （1）发病缓慢，贫血、感染、出血较轻。）发病缓慢，贫血、感染、出血较轻。（2）血血象象：血血红红蛋蛋白白：男男 120 g/L，女女 100 g/L；白细胞计数白细胞计数 4 109/L；血小板计数；血小板计数 8

8、0 109/L。（3）骨骨髓髓象象：骨骨髓髓粒粒、红红和和巨巨核核系系中中2系系或或3系系减减少少，至少有至少有1个部位增生不良、巨核细胞明显减少。个部位增生不良、巨核细胞明显减少。（4）脱离射线充分治疗后，可望恢复。）脱离射线充分治疗后，可望恢复。2重度重度 （1）发病较急，贫血进行性加剧，常伴感染、出血。）发病较急，贫血进行性加剧，常伴感染、出血。（2）血象：血红蛋白）血象：血红蛋白 80 g/L，网织红细胞，网织红细胞 0.5%，白细胞白细胞 1.0 109/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值 0.5 109/L，血小板，血小板 1.0 Gy 1.0 Gy 1.5Gy起病方式起病方式

9、1 d，数日内，数日内数周、数月数周、数月数年数年初期反应初期反应有有不明显或无不明显或无无无临床分期临床分期有，少数轻度及极重度以上有，少数轻度及极重度以上不明显不明显无无无无主要临床表现主要临床表现初期恶心、呕吐、腹泻，极初期恶心、呕吐、腹泻，极期发烧、感染、出血、腹泻、期发烧、感染、出血、腹泻、水电解质紊乱、哀竭水电解质紊乱、哀竭头晕、乏力、出头晕、乏力、出血等全血细胞减血等全血细胞减少之相应症状少之相应症状无力型神经哀弱综无力型神经哀弱综合征及血细胞减少合征及血细胞减少相应症状相应症状染色体畸变染色体畸变双着丝粒双着丝粒+环增多环增多Cu+Cs增多增多总畸变率增多总畸变率增多治疗治疗抗

10、感染，抗出血，纠正水电抗感染，抗出血，纠正水电解质紊乱，刺激造血解质紊乱，刺激造血刺激造血刺激造血调节神经，对症，调节神经，对症，刺激造血刺激造血预后预后重度以下可恢复重度以下可恢复不易全恢复不易全恢复症状较顽固症状较顽固表表5.7 3种外照射放射病的区别种外照射放射病的区别 四、治疗原则四、治疗原则.1.脱离射线接触，禁用一切不利于造血功能药物。脱离射线接触，禁用一切不利于造血功能药物。2.保保护护并并促促进进造造血血功功能能的的恢恢复复，应应用用男男性性激激素素或或蛋蛋白白同化激素同化激素与改善微循环功能的药物。与改善微循环功能的药物。3.纠纠正正贫贫血血、补补充充各各种种血血液液有有形形

11、成成分分以以防防治治造造血血功功能能障碍所引起的并发症。障碍所引起的并发症。4.增强机体抵抗力，肌注丙种球蛋白或免疫增强剂。增强机体抵抗力，肌注丙种球蛋白或免疫增强剂。5.白细胞白细胞 1.0 109/L时实行保护性隔离。时实行保护性隔离。6.其它抗感染、抗出血治疗。其它抗感染、抗出血治疗。7.注意休息、加强营养，注意心理治疗。注意休息、加强营养，注意心理治疗。外照射慢性放射病外照射慢性放射病 慢性放射病慢性放射病（chronic radiation sickness，CRS）：）：指指机体在较长时间内连续或间断受到超剂量限值的电离辐机体在较长时间内连续或间断受到超剂量限值的电离辐射作用，引起

12、以造血系统损伤为主的全身性疾病。射作用，引起以造血系统损伤为主的全身性疾病。外照射慢性放射病外照射慢性放射病（CRS from external exposure）一、病一、病 因因 从从事事X射射线线诊诊断断、治治疗疗，X射射线线物物理理分分析析，射射线线治治疗疗，射射线线探探伤伤，使使用用放放射射性性核核素素，放放射射性性发发光光涂涂料料作作业业，使使用用中中子子源源等等职职业业人人员员中中，在一定致病条件下可发生慢性放射病。在一定致病条件下可发生慢性放射病。二、临床表现二、临床表现（一）自觉症状（一）自觉症状 无力型神经衰弱症候群无力型神经衰弱症候群 性功能障碍，出血倾向及脱发。性功能障

13、碍，出血倾向及脱发。（二）体征（二）体征 神经反射及神经血管调节改变；神经反射及神经血管调节改变；病情严重时伴出血倾向；病情严重时伴出血倾向；皮肤改变；皮肤改变；少数较重可见早老现象；少数较重可见早老现象；少数眼部晶体可见混浊点；少数眼部晶体可见混浊点；心电图可见低电压、心动过缓等。心电图可见低电压、心动过缓等。白细胞增高型：接触射线后白细胞总数逐渐增多，白细胞增高型：接触射线后白细胞总数逐渐增多，直至高于正常值，维持数月至数年，此型少见。直至高于正常值，维持数月至数年，此型少见。白细胞波动型：接触射线后先增多以后逐渐减少，白细胞波动型：接触射线后先增多以后逐渐减少，在正常范围内或在在正常范围

14、内或在4 109/L上下波动。上下波动。白细胞减少型：接触射线后逐渐减少，持续低于正白细胞减少型：接触射线后逐渐减少，持续低于正常范围以下。常范围以下。（三）实验室检查（三）实验室检查 1造血系统改变造血系统改变 白细胞分类白细胞分类 血小板和红细胞血小板和红细胞 骨髓检查骨髓检查 2淋巴细胞染色体畸变分析淋巴细胞染色体畸变分析 一一般般认认为为染染色色体体畸畸变变率率超超过过3%或或双双着着丝丝粒粒1%；稳稳定定性性畸畸变变1%；断断片片3%时时，3项项指指标标中中有有两两项项成成立立即即有有诊诊断意义。断意义。微微核核率率和和微微核核细细胞胞率率亦亦有有辅辅助助诊诊断断价值。价值。3其他系

15、统改变其他系统改变 内内分分泌泌系系统统：肾肾上上腺腺皮皮质质和和甲甲状状腺腺功功能能减减低低，尿尿中中17-羟羟类类固固醇醇排排出出量量减减少少及及血血清清皮皮质质醇醇含含量量降降低低或或对对ACTH刺刺激激反反应应减减弱弱；甲甲状状腺腺TSH增增高高，T3、T4降降低，吸碘率及基础代谢降低。低，吸碘率及基础代谢降低。生殖系统生殖系统 免疫系统免疫系统 三三、诊、诊 断断 （一）慢性放射病（一）慢性放射病度度 1一般情况一般情况 有有长长期期连连续续或或间间断断超超剂剂量量限限值值照照射射史史，累累积积剂剂量量达达到到或或超超过过1.5 Gy、平平均均年年剂剂量量为为0.15 0.25 Gy

16、/a以以上上。接接触触射射线线以以前前身身体体健健康康，接接触触数数年年后后出出现现明明显显的的无无力力型型神神经经衰衰弱弱症症状状，其其症症状状消消长长与与脱脱离离及及接接触触射射线线有有关关。可可有出血倾向。有出血倾向。2造血功能改变造血功能改变 接接触触射射线线以以前前造造血血功功能能正正常常，接接触触数数年年后后，血血象象经经多多次次动动态态观观察察证证明明造造血血功功能能异异常常（采采血血部部位位应应固固定定，以以便便自自身身对对照）照）。白白细细胞胞总总数数自自身身对对照照有有进进行行性性降降低低，并并较较长长时时间间（612个个月月）多多次次检检查查（10次次以以上上）持持续续在

17、在4.0109/L以以下下，可可伴伴有有血血小小板板数数长长期期低低于于80109/L，红红细细胞胞数数减减少少（男男性性低低于于3.51012/L；女女性性低低于于3.01012/L）和和血血红红蛋蛋白白降降低低（男男性性低低于于110g/L；女性低于；女性低于100g/L）。）。骨骨髓髓增增生生活活跃跃或或偏偏低低；或或某某一一系系列列细细胞胞生生成成不不良良或或成成熟熟障碍。障碍。3可伴有下列客观检查异常可伴有下列客观检查异常 （1）免疫力降低）免疫力降低 具备下列具备下列1项异常者：项异常者：体液免疫降低；体液免疫降低；细胞免疫降低；细胞免疫降低；淋巴细胞转化功能降低。淋巴细胞转化功能

18、降低。易于感染，全身抵抗力下降。易于感染，全身抵抗力下降。（2）生殖功能降低）生殖功能降低 男性：男性：具备下列具备下列3项中任何项中任何1项者：项者：3次次精精液液检检查查中中2次次精精子子数数少少于于20 109/L（2000万万/ml）；或无或无1次超过次超过40 109/L（4000万万/ml）；）；3次精液检查中有次精液检查中有2次活精子百分率低于次活精子百分率低于60%；3次精液检查中有次精液检查中有2次正常形态精子数低于次正常形态精子数低于60%。女女性性：性性腺腺受受照照后后基基础础体体温温测测定定为为单单相相，阴阴道道脱脱落落细细胞胞中中底底 层细胞占层细胞占20%以上及宫颈

19、粘液少、粘稠、无结晶形成。以上及宫颈粘液少、粘稠、无结晶形成。（3）肾上腺皮质功能降低）肾上腺皮质功能降低 具备下列具备下列2项异常者：项异常者：血浆皮质醇降低；血浆皮质醇降低；24 h尿尿17-羟类固醇和羟类固醇和17酮类固醇降低。酮类固醇降低。可有皮肤、粘膜色素沉着。可有皮肤、粘膜色素沉着。甲状腺功能降低甲状腺功能降低 血血清清T3、T4经经数数次次检检查查低低于于正正常常；促促甲甲状状腺激素（腺激素（TSH）高于正常。）高于正常。物质代谢紊乱物质代谢紊乱 主要检查蛋白质和糖代谢功能。主要检查蛋白质和糖代谢功能。4.脱离射线和积极治疗后可减轻或恢复。脱离射线和积极治疗后可减轻或恢复。（二）

20、慢性放射病（二）慢性放射病度度 除具备除具备度射线接触史外，并有下列各项者可诊断为度射线接触史外，并有下列各项者可诊断为度：度：有较顽固的自觉症状，有明显的出血倾向。有较顽固的自觉症状，有明显的出血倾向。白白细细胞胞数数持持续续在在3.0109/L以以下下；白白细细胞胞数数持持续续在在3.0 4.0 109/L兼有血小板数和兼有血小板数和/或血红蛋白量持续减少。或血红蛋白量持续减少。骨髓增生低下。骨髓增生低下。具有具有度慢性放射病度慢性放射病3中一个系统或一个系统以上异常。中一个系统或一个系统以上异常。脱离射线及积极治疗后恢复缓慢。脱离射线及积极治疗后恢复缓慢。此此外外，外外周周血血淋淋巴巴细

21、细胞胞染染色色体体畸畸变变显显著著增增加加和和外外周周血血淋淋巴巴细细胞胞微微核核率率显显著著增增加加；有有慢慢性性放放射射性性皮皮肤肤损损伤伤或或放放射射性性白白内障可作为诊断的参考指标。内障可作为诊断的参考指标。造造血血系系统统的的改改变变应应与与慢慢性性苯苯中中毒毒、血血小小板板减减少少症症、缺缺铁铁性性贫贫血血、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、营营养养不不良良性性贫贫血血以以及及某某些些药药物物和和化化学学物物质质引引起起的的血血液液学学改改变变等等相相鉴鉴别别。临临床床症症状状应应与与神神经经衰衰弱弱、内内耳耳眩眩晕晕症和更年期综合症等疾病相鉴别。症和更年期综合症等疾病相鉴别。放放射射

22、反反应应系系指指接接触触射射线线时时间间不不长长（一一般般几几个个月月到到2年年），受受照照剂剂量量不不大大或或短短期期超超剂剂量量照照射射，出出现现某某些些无无力力型型神神经经哀哀弱弱症症状状；自自身身对对照照白白细细胞胞增增多多或或减减少少，或或波波动动幅幅度度较较大大。分分类类可可有有嗜嗜酸酸性性和和嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞增增加加，而而又又无无其其它它原原因因可可寻寻者者，短期脱离射线即可恢复。短期脱离射线即可恢复。观观察察对对象象系系指指放放射射工工龄龄较较长长，受受到到一一定定剂剂量量照照射射，具具有有某某些些神神经经衰衰弱弱症症状状，实实验验室室检检查查显显示示有有某某些些改改变

23、变，但但尚尚未未达达到到外外照照射射慢慢性性放放射射病病度度诊诊断断标标准准者者。暂暂时时脱脱离离射射线线，密密切切观观察察，对对症症治治疗疗并并定定期期随随访访。观观察察1年年后后，根根据据病病情情进进行行诊诊断和处理。断和处理。四、治四、治 疗疗（一）对症治疗（一）对症治疗 头晕、头痛者：镇脑宁、天麻胶囊。头晕、头痛者：镇脑宁、天麻胶囊。失眠、多梦和睡眠障碍者：舒乐安定、谷维素和脑复新等。失眠、多梦和睡眠障碍者：舒乐安定、谷维素和脑复新等。疲乏无力：五味子、灵芝糖浆、麸氨酸片和胸腺肽等。疲乏无力：五味子、灵芝糖浆、麸氨酸片和胸腺肽等。恶心、食少和腹胀者：多种维生素、多酶片和健脾丸等恶心、食

24、少和腹胀者：多种维生素、多酶片和健脾丸等。（二）白细胞减少症治疗（二）白细胞减少症治疗轻轻者者：肌肌苷苷片片、辅辅酶酶B12、叶叶酸酸、维维生生素素B4、利利血血生生和和鲨鲨肝肝醇醇；中中成药可用参芪片、贞芪扶正胶囊。成药可用参芪片、贞芪扶正胶囊。白白细细胞胞明明显显下下降降者者：核核苷苷酸酸、肌肌苷苷、碳碳酸酸锂锂和和654-2（山山莨莨菪菪碱碱）等。丙酸睾丸酮、康力龙等也有一定疗效。等。丙酸睾丸酮、康力龙等也有一定疗效。白白细细胞胞减减少少至至2.0109/L时时可可考考虑虑应应用用造造血血刺刺激激因因子子如如GM-CSF、G-CSF，应用后近期疗效好，但远期效果欠佳。贫血者必要时补铁。，

25、应用后近期疗效好，但远期效果欠佳。贫血者必要时补铁。（三）其他方面治疗（三）其他方面治疗 内分泌功能减弱的治疗；内分泌功能减弱的治疗；肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下;免疫功能免疫功能;控制感染控制感染;改善微循环。改善微循环。放射性皮肤疾病放射性皮肤疾病放射性皮肤疾病放射性皮肤疾病（radiation skin diseases）放射性皮肤损伤（放射性皮肤损伤（radiation skin injury）放射性皮肤烧伤（放射性皮肤烧伤（radiation skin burn）一、放射性皮肤疾病的致病原因一、放射性皮肤疾病的致病原因 （一）事故性照射（一）事故性照射 （二）医疗性照射（二）

26、医疗性照射 （三）职业性照射（三）职业性照射 （四）核武器爆炸及核试验（四）核武器爆炸及核试验 二、放射性皮肤疾病的分类二、放射性皮肤疾病的分类（一）按临床经过分类（一）按临床经过分类 1急性放射性皮肤损伤急性放射性皮肤损伤 2慢性放射性皮肤损伤慢性放射性皮肤损伤 3特殊类型放射性皮肤损伤特殊类型放射性皮肤损伤 （二）按接触放射源的性质分类（二）按接触放射源的性质分类 1.X、射线照射引起的放射性皮肤损伤射线照射引起的放射性皮肤损伤 2.射线照射引起的放射性皮肤损伤。射线照射引起的放射性皮肤损伤。三、放射性皮肤疾病的影响因素三、放射性皮肤疾病的影响因素（一）射线的种类与能量（一）射线的种类与能

27、量（二）剂（二）剂 量量（三）剂量率与间隔时间（三）剂量率与间隔时间（四）受照面积（四）受照面积（五）生物因素（五）生物因素（六）理化因素（六）理化因素（七）影响落下灰损伤皮肤的因素（七）影响落下灰损伤皮肤的因素影响因素影响因素（一）射线的种类与能量（一）射线的种类与能量 硬硬 X 射射线线和和射射线线穿穿透透力力强强，除除伤伤及及皮皮肤肤外，还伤及深层组织。外，还伤及深层组织。软软 X 射射线线或或射射线线能能量量低低、穿穿透透力力弱弱，大大部部分分能能量量被被皮皮肤肤吸吸收收，产产生生皮皮肤肤损损伤伤，深深层层组组织损伤较轻。织损伤较轻。影响因素影响因素（二）剂（二）剂 量量影响因素影响因

28、素 皮肤损伤程度皮肤损伤程度软软X射线射线硬硬X射线射线射线射线射线射线度脱毛度脱毛 3 5 5 3度红斑度红斑 5 10 10 5度水疱度水疱 10 15 15 10度溃疡坏死度溃疡坏死 15 20 20 15表表5.8 各类射线引起人皮肤不同程度损伤的剂量（各类射线引起人皮肤不同程度损伤的剂量（Gy）影响因素影响因素（三）剂量率与间隔时间（三）剂量率与间隔时间 剂剂量量率率愈愈大大，照照射射的的间间隔隔时时间间愈愈短短，皮皮肤肤的损伤愈重。的损伤愈重。90Sr射射线线照照射射大大鼠鼠皮皮肤肤，2Gy/48h，120 Gy，偶偶见见红红斑斑反反应应；10Gy/24h，60Gy，80%发发生生

29、湿性脱屑、全部出现干性脱屑。湿性脱屑、全部出现干性脱屑。X、射射线线，10cm2皮皮肤肤红红斑斑，一一次次照照射射为为6 8 Gy，分次照射可达，分次照射可达30 Gy。影响因素影响因素（四）受照面积（四）受照面积 用用相相同同的的剂剂量量照照射射皮皮肤肤，受受照照面面积积大大，因因散散射射线线的的作作用用，皮皮肤肤损损伤伤重重，恢恢复复也也慢慢。而而受受照照面面积积小小，周周围围健健康康组组织织多多，越越容容易易从从周围正常组织修补，恢复快。周围正常组织修补，恢复快。影响因素影响因素 1.性别、年龄和皮肤颜色性别、年龄和皮肤颜色 女性高于男性女性高于男性 儿童较成人敏感儿童较成人敏感 白种人

30、危险最大白种人危险最大(50倍倍)（五）生物因素（五）生物因素影响因素影响因素 2.皮肤结构和解剖部位皮肤结构和解剖部位 皮脂腺、毛囊及表皮基底层细胞皮脂腺、毛囊及表皮基底层细胞 表皮和真皮的损伤是放射性皮肤损伤的主要靶区表皮和真皮的损伤是放射性皮肤损伤的主要靶区 照照后后早早期期表表皮皮基基底底层层细细胞胞破破坏坏；晚晚期期血血管管内内皮皮细细胞胞 损伤损伤(主要在真皮层主要在真皮层)。汗腺敏感性较低。汗腺敏感性较低。潮湿和压迫摩擦的皮肤部位敏感性高潮湿和压迫摩擦的皮肤部位敏感性高 影响因素影响因素 3.机体生理、病理状态机体生理、病理状态 妊娠期或月经期放射敏感性高。妊娠期或月经期放射敏感

31、性高。某某些些疾疾病病，例例如如肾肾炎炎、结结核核、心心脏脏病病、高高血血压压、各各种种皮皮炎炎以以及及代代谢谢性性、内内分分泌泌性性疾疾病病（糖糖尿尿病病、甲亢等）时，皮肤敏感性增高。甲亢等）时，皮肤敏感性增高。影响因素影响因素（六）理化因素六）理化因素 热热、光光、紫紫外外线线以以及及能能引引起起皮皮肤肤充充血血的的化化学学物物质质（如如碘碘、酸酸、碱碱等等），能能提提高高皮皮肤肤对对射射线线的的敏敏感感性性，压压迫迫、寒寒冷冷和和冻冻伤伤等等引引起起血血液液循循环不良时，皮肤对辐射的抵抗力降低环不良时，皮肤对辐射的抵抗力降低。影响因素影响因素（七）影响落下灰损伤皮肤的因素七）影响落下灰损

32、伤皮肤的因素 核核爆爆炸炸时时产产生生的的大大量量放放射射性性核核素素，在在高高温温下下气气化化，分分散散于于火火球球内内，当当火火球球冷冷却却成成烟烟云云时时，与与烟烟云云中中微微尘尘以以及及由由地地面面上上升升的的尘尘土土凝凝对对成成放放射射性性微微粒粒，受受重重力力作作用用向向地地面面沉沉降降，称称放放射射性性落下灰落下灰。1.落下灰理化性质落下灰理化性质 落落下下灰灰本本身身成成分分可可刺刺激激皮皮肤肤，如如比比基基尼尼岛岛核核试试验验的的落落下下灰灰含含有有大大量量氧氧化化钙钙（CaO）成成分分，它它可可刺刺激激皮皮肤加重损伤，刺激眼睛流泪。肤加重损伤，刺激眼睛流泪。距距离离爆爆心心

33、越越近近，受受到到大大颗颗粒粒落落下下灰灰污污染染多多，下下降降快，放射性活度高，皮肤损伤越严重。快，放射性活度高，皮肤损伤越严重。2.射线的性质和剂量射线的性质和剂量落下灰中主要为落下灰中主要为、射线。射线。距裂变产物污染距裂变产物污染1米远处，米远处，：比值为比值为2-3:1。粒粒子子平平均均能能量量为为0.1Mev的的约约占占50%80%，能能量量在在表表皮皮被被吸吸收收，可可引引起起表表皮皮损损伤伤。其其余余20%50%，平均能量为，平均能量为0.6Mev，可引起真皮损伤。，可引起真皮损伤。3.体表防护情况体表防护情况损伤通常见于人体表暴露部位。损伤通常见于人体表暴露部位。当当落落下下

34、灰灰沉沉降降时时，皮皮肤肤的的隐隐蔽蔽与与否否以以及及有有无无遮遮挡挡直直接影响皮肤的损伤程度。接影响皮肤的损伤程度。落落下下灰灰污污染染皮皮肤肤，并并附附着着在在皮皮肤肤可可持持续续一一定定时时间间(2-7h)(2-7h)。污污染染越越严严重重、持持续续时时间间越越长长，皮皮肤肤受受照照剂剂量量愈愈大大，损伤愈重。损伤愈重。四、临床表现四、临床表现（一）（一）急性放射性皮肤损伤急性放射性皮肤损伤 1.度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤 低低LET单单次次短短时时间间照照射射35Gy 引引起起暂暂时时性性脱脱毛毛；710Gy引引起起永永久久性性脱脱毛毛。数数周周内内分分次次照照射射50

35、60Gy 可引起永久性脱毛。可引起永久性脱毛。临床特点临床特点:皮肤附属器受损皮肤附属器受损 照照后后2周周出出现现色色素素沉沉着着，并并有有散散在在的的粟粟粒粒状状毛毛囊囊角角化化性性丘疹丘疹。毛毛发发松松动动极极易易脱脱落落，一一般般从从14 18 d开开始始，到到20 24 d结束。结束。皮肤无炎症，无红斑，仅有脱屑和后继的轻度色素沉着。皮肤无炎症，无红斑，仅有脱屑和后继的轻度色素沉着。第第3个个月月末末毛毛发发再再生生，若若6个个月月内内不不再再生生，则则为为永永久久性性毛毛发脱落。发脱落。度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤（脱毛反应）（脱毛反应）男男男男，39393939岁岁岁

36、岁，受受受受到到到到60606060CoCoCoCo射射射射线线线线不不不不均均均均匀匀匀匀照照照照射射射射后后后后22222222天天天天小小小小腿腿腿腿出出出出现现现现广广广广泛泛泛泛性性性性毛囊疹，皮肤干燥，小腿下毛囊疹，皮肤干燥，小腿下毛囊疹，皮肤干燥，小腿下毛囊疹，皮肤干燥，小腿下1/31/31/31/3表皮剥脱，汗毛大部脱落表皮剥脱，汗毛大部脱落表皮剥脱，汗毛大部脱落表皮剥脱，汗毛大部脱落 2.度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤低低LET单次照射单次照射5 10 Gy；分次照射分次照射30 Gy。（1）初期反应期）初期反应期 照照后后3 4 d，局局部部搔搔痒痒、疼疼痛痛、烧

37、烧灼灼感感，表表现现为为轻轻度度水水肿肿和和界界限限清清楚楚的的充充血血性性初初期期红红斑斑，附近淋巴结肿大。持续附近淋巴结肿大。持续1 7 d后，红斑暂消退。后，红斑暂消退。度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤（红斑反应）（红斑反应）左左左左上上上上臂臂臂臂电电电电子子子子束束束束照照照照射射射射，早早早早期期期期皮皮皮皮肤肤肤肤红红红红斑斑斑斑16cm16cm16cm16cm16cm,16cm,16cm,16cm,局部肿胀、刺痛和麻木感局部肿胀、刺痛和麻木感局部肿胀、刺痛和麻木感局部肿胀、刺痛和麻木感（2）假愈期）假愈期 持续持续3 3周左右，受照剂量越大，假愈期越周左右，受照剂量越大

38、，假愈期越短，临床症状不明显。短，临床症状不明显。（3）基本反应期）基本反应期 真性红斑真性红斑 一一般般从从照照后后第第35d开开始始，红红斑斑界界限限十十分分清清楚楚，皮皮肤肤呈呈棕棕褐褐色色，局局部部稍稍肿肿胀胀、搔搔痒痒、烧烧灼灼感感，并并有有色色素素沉沉着着；同同时时伴伴有有一一系系列列皮皮肤肤营营养养障障碍碍性性变变化化，可可产产生生鳞鳞片片样样脱脱皮皮和和脱脱毛毛，所所谓谓干干性性脱脱皮皮（dry desquamation）。局局部部淋巴结肿大，持续淋巴结肿大，持续2 3周后转入恢复期。周后转入恢复期。（4）恢复期）恢复期 红红斑斑区区出出现现片片状状脱脱屑屑、色色素素沉沉着着。

39、损损伤伤的的肢体可有长时间水肿，一般无功能障碍。肢体可有长时间水肿，一般无功能障碍。3.度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤 湿性脱皮（湿性脱皮（moist desquamation）湿性皮炎（湿性皮炎（wet epithelitis）低低LET辐射一次照射辐射一次照射10 20 Gy；分次照射分次照射20 40 Gy。（1）初期反应期）初期反应期 临临床床表表现现与与度度皮皮肤肤损损伤伤的的早早期期症症状状相相似似，但出现早、程度重。但出现早、程度重。（2）假愈期）假愈期 早期出现的红斑隐退，症状消失，持续早期出现的红斑隐退，症状消失，持续2周。周。（3）基本反应期）基本反应期 局部明显

40、水肿及红斑出现，是发生湿性皮炎的前兆。局部明显水肿及红斑出现，是发生湿性皮炎的前兆。数数天天后后在在红红斑斑处处出出现现水水疱疱和和大大疱疱，周周围围有有色色素素沉沉着着。水水疱疱破破裂裂后后形形成成糜糜烂烂面面，常常有有渗渗出出液液，呈呈湿湿疹疹样样变变称称湿湿性性皮炎。皮炎。继发感染则不易愈合，附近淋巴结肿大，并有触痛。继发感染则不易愈合，附近淋巴结肿大，并有触痛。大范围水疱反应可合并有体温升高及其它全身症状。大范围水疱反应可合并有体温升高及其它全身症状。皮皮肤肤附附属属器器损损伤伤较较重重，照照后后2周周脱脱毛毛，汗汗腺腺和和皮皮脂脂腺腺变变性性和和萎萎缩缩，分分泌泌功功能能障障碍碍，可

41、可能能影影响到体温调节。响到体温调节。度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤使使用用放放射射性性核核素素9090Y Y出出现现意意外外事事故故，引引起起双双手手急急性性烧伤，烧伤，受照后受照后1818天水泡反应。天水泡反应。（4）恢复期）恢复期 病程需病程需1 3个月或更长时间。个月或更长时间。糜糜烂烂面面在在痂痂下下愈愈合合，部部分分留留有有瘢瘢痕痕疙疙瘩瘩，再再生生皮皮肤肤菲菲薄薄、萎萎缩缩、干干燥燥而而无无弹弹性性，病病变变部部位位皮皮肤肤呈呈暗褐色斑和毛细血管扩张。暗褐色斑和毛细血管扩张。新新生生的的皮皮肤肤对对外外界界刺刺激激极极其其敏敏感感，很很容容易易再再次次破溃而不易愈合。破

42、溃而不易愈合。4.度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤 低低LET辐射一次照射辐射一次照射20 Gy 以上；以上；分次照射分次照射40 120 Gy时。时。（1）初期反应期）初期反应期 照后损伤部位烧灼或麻木感、疼痛、肿胀照后损伤部位烧灼或麻木感、疼痛、肿胀和红斑均明显。局部肌肉疼痛。和红斑均明显。局部肌肉疼痛。（2）假愈期）假愈期 1周以内，或无假愈期而进入基本反应期。周以内，或无假愈期而进入基本反应期。（3）基本反应期）基本反应期 再再次次出出现现明明显显红红斑斑，呈呈紫紫蓝蓝色色，伴伴有有色色素素沉沉着着。同同时时产产生生水水疱疱和和组组织织坏坏死死，形形成成圆圆形形溃溃疡疡。有有时

43、时溃溃烂烂深深达达骨骨骼骼，疼疼痛剧烈难忍。痛剧烈难忍。局局部部淋淋巴巴结结显显著著肿肿大大，继继发发感感染染时时，淋淋巴巴结结肿肿大大更更为为明明显。显。患患者者主主诉诉全全身身无无力力、精精神神不不佳佳、食食欲欲减减退退、恶恶心心呕呕吐吐或或有有腹腹泻泻等等。白白细细胞胞显显著著减减少少，易易并并发发脓脓毒毒血血症症及及败败血血症症而而危危及生命。及生命。整整个个皮皮肤肤层层及及附附属属器器均均严严重重损损伤伤，毛毛发发永永不不再再生生。严严重重者发生缺血性坏疽，可导致死亡。者发生缺血性坏疽，可导致死亡。度急性放射性皮肤损伤度急性放射性皮肤损伤安安徽徽三三里里庵庵事事故故。受受害害者者“乐

44、乐”照照后后7 7天天出出现现红红斑斑，1818天天形形成成水疱，照后水疱，照后2222天两小腿一些水疱破溃后形成创面，深在性溃疡。天两小腿一些水疱破溃后形成创面，深在性溃疡。（4）恢复期）恢复期 一一般般要要经经过过数数月月或或数数年年才才能能愈愈合合，甚甚至至长长期期不不愈愈合合。已已愈愈部位也易反复破溃，易感染，疼痛剧烈。部位也易反复破溃，易感染，疼痛剧烈。毛毛囊囊、皮皮脂脂腺腺均均破破坏坏不不再再恢恢复复。常常形形成成瘢瘢痕痕挛挛缩缩，伴伴有有功功能障碍。能障碍。患患过过第第 度度急急性性放放射射性性皮皮炎炎的的部部位位，即即使使在在痊痊愈愈后后也也可可发发生生晚晚期期反反应应，照照后

45、后618月月或或更更长长时时间间发发生生晚晚期期红红斑斑，伴伴有有肿肿胀胀和和剧剧烈烈疼疼痛痛的的血血管管炎炎（vasculitis），常常因因受受到到外外界界刺刺激激，如如外外伤伤、温温度度和和压压力力变变化化而而诱诱发发；或或转转化化为为慢慢性性放放射射性性皮皮肤肤损损伤。伤。分分 度度度脱毛度脱毛度红斑度红斑（干性皮炎）（干性皮炎）度水疱度水疱（湿性皮炎）（湿性皮炎）度溃疡，坏死度溃疡，坏死参考阈值参考阈值/Gy3 5 (30)1 0 (20 40)20 (40 120)初初 期期照照后后皮皮肤肤轻轻度度发红，搔痒发红，搔痒照照后后3 4 d初初期期红红斑，搔痒，灼痛斑，搔痒，灼痛照照后

46、后2 d内内明明显显初初期期红红斑，麻木肿胀疼痛斑，麻木肿胀疼痛受受照照当当时时或或1 d内内红红肿肿显显著著，剧剧痛痛，搔搔痒痒，烧烧灼灼感感和和麻麻木木假愈期假愈期/w2 31 2 1或无或无基本反应期基本反应期毛毛囊囊角角化化性性丘丘疹疹，毛毛发发脱脱落落，轻轻度度灼灼热热或或搔搔痒持续痒持续2 3周周初初为为淡淡红红色色斑斑，后后变变深深红红色色，毛毛发发脱脱落落，皮皮肤肤干干燥燥烧烧灼灼样样痛痛，搔搔痒痒，持持续续2 4周周红红斑斑加加深深，明明显显水水肿肿，毛毛发发脱脱落落，形形成成水水疱疱破破后后出出现现创创面面，烧烧灼灼疼痛，持续疼痛，持续1 2个月个月明明显显红红肿肿，水水疱

47、疱破破裂裂形形成成溃溃疡疡可可深深达达肌肌肉肉、骨骨骼骼，常常合合并并感感染染，疼疼痛痛剧剧烈烈，可可有有全全身身中中毒毒症症状状，持持续续半年以上半年以上恢复期恢复期皮皮肤肤脱脱屑屑，轻轻度度色色素素沉沉着着，2个个月月后后毛毛发发再再生生红红斑斑区区干干性性脱脱皮皮，色素沉着色素沉着新新生生上上皮皮薄薄，弹弹性性差差干干燥燥脱脱屑屑，色色素素沉沉着着或或脱脱失失，毛毛细细血血管管扩扩张，可留有疤痕张，可留有疤痕溃溃疡疡边边缘缘可可有有新新生生上上皮皮，大大溃溃疡疡长长期期不不愈愈，形形成成疤疤痕痕，易易破破溃溃，色色素素脱脱失失，周周边边色色素素沉沉着着，毛毛细细血血管管扩张，遗留功能障碍

48、扩张，遗留功能障碍处理原则处理原则不需治疗不需治疗局部保守治疗局部保守治疗局局部部保保守守治治疗疗，大大疱疱可减压，对症治疗可减压，对症治疗局局部部保保守守治治疗疗无无效效时时，早早期手术，植皮期手术，植皮表表5.9 急性放射性皮肤损伤临床特征急性放射性皮肤损伤临床特征（二）慢性放射性皮肤损伤二）慢性放射性皮肤损伤 1.慢性放射性皮炎慢性放射性皮炎（1）度慢性放射性皮炎度慢性放射性皮炎皮肤累积剂量皮肤累积剂量20 30Gy；干燥、粗糙，失去弹性；干燥、粗糙，失去弹性；皮肤光滑、脱屑、菲薄；皮肤光滑、脱屑、菲薄；毛发脱落，指纹变浅或模糊；毛发脱落，指纹变浅或模糊；色素脱失或色素沉着、指甲灰暗或纵

49、嵴、黑色素带状色素脱失或色素沉着、指甲灰暗或纵嵴、黑色素带状指甲和甲脆易劈裂。指甲和甲脆易劈裂。指甲灰暗、纵嵴、色素沉着，指甲灰暗、纵嵴、色素沉着，双手皮肤干燥、粗糙、轻度角化双手皮肤干燥、粗糙、轻度角化慢性放射性皮炎慢性放射性皮炎度度（2）度慢性放射性皮炎度慢性放射性皮炎皮肤累积剂量达皮肤累积剂量达40Gy；皮肤角化过度、皲裂，较多疣状突起；皮肤角化过度、皲裂，较多疣状突起；皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张；皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张；指纹模糊或消失；指纹模糊或消失；煤点煤点；指甲增厚变形、变脆或指甲边缘展平外翻呈舟状甲。指甲增厚变形、变脆或指甲边缘展平外翻呈舟状甲。指甲纵嵴，变脆，皮肤粗指甲纵嵴

50、，变脆，皮肤粗指甲纵嵴，变脆，皮肤粗指甲纵嵴，变脆，皮肤粗糙、色素沉着，有疣状物，糙、色素沉着，有疣状物，糙、色素沉着，有疣状物，糙、色素沉着，有疣状物，皲裂。皲裂。皲裂。皲裂。指甲凸起纵嵴，皮肤明显指甲凸起纵嵴，皮肤明显指甲凸起纵嵴，皮肤明显指甲凸起纵嵴，皮肤明显粗糙，有深浅不一色素沉粗糙，有深浅不一色素沉粗糙，有深浅不一色素沉粗糙，有深浅不一色素沉着和大小不等煤点。着和大小不等煤点。着和大小不等煤点。着和大小不等煤点。慢性放射性皮炎慢性放射性皮炎度度（3）度慢性放射性皮炎度慢性放射性皮炎皮肤累积剂量皮肤累积剂量50 Gy以上可出现长期不愈的溃汤。以上可出现长期不愈的溃汤。溃溃疡疡边边缘缘整

51、整齐齐锐锐利利，一一般般和和照照射射野野一一致致，底底部部凹凹凸凸不不平平，创创面面污污秽秽，多多为为黄黄绿绿色色少少量量脓脓性性分分泌泌物物附附着着，肉肉芽面苍白或不生长肉芽组织，创口愈合十分缓慢。芽面苍白或不生长肉芽组织，创口愈合十分缓慢。溃溃疡疡周周围围的的皮皮肤肤可可看看到到逐逐渐渐移移行行的的不不同同程程度度的的损损伤伤，一一般般紧紧靠靠溃溃疡疡周周围围的的皮皮肤肤脱脱色色而而苍苍白白、干干燥燥发发亮亮，再再外外层层皮皮肤肤因因色色素素沉沉着着而而呈呈深深褐褐色色，萎萎缩缩菲菲薄薄，然然后后逐逐渐移行到正常皮肤。渐移行到正常皮肤。晚期放射性溃疡多在某些外界刺激下诱发。晚期放射性溃疡多

52、在某些外界刺激下诱发。一般在破溃前常有皮肤搔痒，个别有针刺样疼痛。一一般在破溃前常有皮肤搔痒，个别有针刺样疼痛。一旦破溃，创面很难自行愈合，有时溃疡面上形成假性旦破溃，创面很难自行愈合，有时溃疡面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深层发展，甚至波及骨组织呈痂皮，痂下溃疡继续向深层发展，甚至波及骨组织呈坏死性骨髓炎。坏死性骨髓炎。创面常并发感染，多为绿脓杆菌。创面常并发感染，多为绿脓杆菌。溃疡创面因神经末梢受刺激常疼痛难忍，伴有功能障溃疡创面因神经末梢受刺激常疼痛难忍，伴有功能障碍。指端严重角化可与指甲融合，或合并肌腱萎缩，碍。指端严重角化可与指甲融合，或合并肌腱萎缩，关节变形强直。关节变形强直。双

53、双双双手手手手指指指指甲甲甲甲增增增增厚厚厚厚变变变变形形形形、有有有有带带带带状状状状色色色色甲甲甲甲。手手手手指指指指皮皮皮皮肤肤肤肤干干干干燥燥燥燥、皲皲皲皲裂裂裂裂、色色色色素素素素脱脱脱脱失失失失和和和和沉沉沉沉着着着着交交交交叉叉叉叉存存存存在在在在，双双双双食食食食指指指指溃溃溃溃疡疡疡疡形形形形成成成成，左左左左手手手手食食食食指指指指皮皮皮皮肤肤肤肤角角角角化化化化和和和和指指指指甲甲甲甲融融融融合合合合，较较较较多多多多疣疣疣疣状状状状突突突突起起起起物和煤点物和煤点物和煤点物和煤点。慢性放射性皮炎慢性放射性皮炎度度（三）（三）射线皮肤损伤的临床特点射线皮肤损伤的临床特点

54、1发生在身体暴露部位。发生在身体暴露部位。2皮皮肤肤损损伤伤比比较较表表浅浅，损损伤伤轻轻重重不不一一。除除高高能能射线外，损伤达不到皮下组织。射线外，损伤达不到皮下组织。3常常伴伴有有不不同同程程度度的的核核素素内内污污染染，但但全全身身症症状状不明显。不明显。（四）放射性皮肤癌（四）放射性皮肤癌（radiation-induced skin cancer）发发病病率率为为0.6%30%，一一般般可可达达20%30%。诱发放射性皮肤癌的剂量，一般在诱发放射性皮肤癌的剂量，一般在10Gy以上。以上。1.病理改变病理改变 放放射射性性皮皮肤肤癌癌的的病病理理类类型型有有鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞癌

55、癌和和基基底底细细胞胞癌癌。面面部部多多为为基基底底细细胞胞癌癌，四四肢肢和躯干多为鳞状上皮细胞癌。和躯干多为鳞状上皮细胞癌。2.潜伏期潜伏期 潜伏期平均潜伏期平均20 25年。年。发展期平均发展期平均10年左右。年左右。3.临床特征临床特征职职业业性性照照射射主主要要是是在在慢慢性性皮皮肤肤损损伤伤的的基基础础上上发发生生癌癌变变，表表现现为为受受损损部部位位皮皮肤肤萎萎缩缩变变薄薄、粗粗糙糙、角角化化过过度度、皲皲裂裂、角角质突起或形成溃疡反复发作经久不愈。质突起或形成溃疡反复发作经久不愈。放放疗疗后后诱诱发发的的恶恶性性肿肿瘤瘤，主主要要表表现现为为照照射射野野内内皮皮肤肤出出现现经经久

56、久不不愈愈的的溃溃汤汤，表表面面一一层层较较厚厚的的干干痂痂，痂痂下下时时有有渗渗出出物物溢溢出出，溃溃疡疡边边沿沿出出现现高高低低不不平平结结节节状状新新生生物物，也也有有表表现现为为疣疣样样增增生生。病病理理不不同同于于原原发发肿肿瘤瘤的的组组织织学学分分类类，以以鳞鳞状状细细胞胞癌、肉瘤多见。癌、肉瘤多见。放放射射性性皮皮肤肤癌癌，肿肿瘤瘤细细胞胞分分化化程程度度高高，恶恶性性程程度度较较低低；癌癌细胞向周围浸润和转移缓慢。细胞向周围浸润和转移缓慢。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）了解射线接触史及剂量估算一）了解射线接触史及剂量估算 确确切切的的射射线线接接触触史史是是诊诊断

57、断的的可可靠靠依依据据（详详细询问）。细询问）。估算受照剂量，必要时模拟现场情况估算。估算受照剂量，必要时模拟现场情况估算。（二）（二）急性放射性皮肤损伤急性放射性皮肤损伤 接接触触放放射射性性物物质质过过程程中中或或接接触触后后数数天天内内，接接触触部部位位皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等；皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等；上上述述症症状状持持续续1 3d后后红红斑斑逐逐渐渐消消失失，肿肿、痛痛减减轻轻或或完全消失；完全消失；继继初初期期红红斑斑消消退退或或症症状状减减轻轻、消消失失之之后后再再次次出出现现红红斑斑（二二次次红红斑斑）、肿肿胀胀和和灼灼痛痛等等，并并逐逐渐渐加加重重。重重症症

58、患患者，继皮肤红斑后逐渐出现水疱、坏死、糜烂或溃疡等。者，继皮肤红斑后逐渐出现水疱、坏死、糜烂或溃疡等。红红斑斑是是病病变变严严重重程程度度的的早早期期特特征征，其其出出现现早早晚晚和和程程度度与与照照射射剂剂量量呈呈正正相相关关关关系系，照照射射剂剂量量大大，红红斑斑出出现现早早、颜颜色色较较深深，假假愈愈期期短短，二二次次红红斑出现亦早。斑出现亦早。水水疱疱和和溃溃疡疡出出现现的的早早晚晚和和程程度度也也与与照照射射剂剂量量呈正相关关系。呈正相关关系。分度分度初期反初期反应应期期假愈期假愈期/周周临临床症状明床症状明显显期期参考参考剂剂量量/Gy毛囊丘疹、毛囊丘疹、暂时暂时脱毛脱毛 3 红

59、红斑斑2 3脱毛、脱毛、红红斑斑 5 红红斑、斑、烧烧灼感灼感1 2二次二次红红斑、水疱斑、水疱 10 红红斑、麻木、搔痒、斑、麻木、搔痒、水水肿肿、刺痛、刺痛 100 Gy）可可在在放放射射病病极期之前封闭创面或截肢处理。极期之前封闭创面或截肢处理。慢慢性性放放射射性性溃溃疡疡，只只要要全全身身情情况况良良好好，局局部部无无感感染染者者或或感感染控制后可即时手术。染控制后可即时手术。3.手术切除范围手术切除范围 一般切除范围要足够大，手术时尽量将所一般切除范围要足够大，手术时尽量将所有受照区域内萎缩、变薄和有色素改变的损伤有受照区域内萎缩、变薄和有色素改变的损伤组织全部切除，并且超出损伤边缘

60、组织全部切除，并且超出损伤边缘1 2 cm。4.手术切除深度手术切除深度 包包括括所所有有受受照照射射后后的的变变性性组组织织；对对于于较较深深的的放放射射性性溃溃疡疡或或伴伴有有大大血血管管、神神经经干干及及骨骨骼骼外外露露者者，甚甚至至波波及及深深部部脏脏器器者者，手手术术时时可可适适当当控控制制切切除除深深度度，必必须须切切除除坏坏死死组组织织、包包括括死死骨骨，保保留留部部分分纤纤维维化化组组织织和和变变性性肌肌肉肉、肌肌腱腱、大大血血管管、神神经经干干和和骨骨关关节节等等。然然后后必必须须采采用用血血液液循循环丰富的皮瓣、肌皮瓣移植修复。环丰富的皮瓣、肌皮瓣移植修复。5.创面修复创面

61、修复 溃溃疡疡切切除除后后，如如果果能能直直接接缝缝合合时时可可直直接接缝缝合合。因因创创面面比比较较大大，多多数数创创面面都都不不能能直直接接缝缝合合，常常采采用用组组织织移移植植方方法法修修复复。可可根根据据创创面面大大小小、损损伤伤深深浅浅及及伤伤员员全全身身情情况况选择皮片、各种皮瓣、肌皮瓣或肌肉瓣修复缺损区。选择皮片、各种皮瓣、肌皮瓣或肌肉瓣修复缺损区。6.截肢问题截肢问题 如如果果四四肢肢受受到到极极大大剂剂量量照照射射，造造成成严严重重放放射射损损伤伤应应考考虑虑做做截截肢肢处处理理，但但应应十十分分慎慎重重。剂剂量量100Gy以以早早期期截截肢肢为为妥妥。截截肢肢平平面面应应认

62、认真真考考虑虑，既既要要避避免免截截除除过过多多，影影响响功功能能；也也要要防防止止截截除除不不彻彻底底，术术后后伤伤口口愈愈合合不良或继续坏死。不良或继续坏死。七、预七、预 防防（一）放射治疗时应注意防护措施（一）放射治疗时应注意防护措施注注意意采采用用多多野野照照射射技技术术，尽尽可可能能地地减减少少同同一一部部位位皮皮肤肤照照射射剂剂量量。而而且且在在设设计计多多野野照照射射时时，必必须须注注意意防防止止两两野野相相邻邻边边界界的的重叠而致皮肤的超剂量照射。重叠而致皮肤的超剂量照射。组织间插植近距离照射时，必须注意保持参考点要与皮肤有组织间插植近距离照射时，必须注意保持参考点要与皮肤有足

63、够的距离，注意避免皮肤的高剂量照射。足够的距离，注意避免皮肤的高剂量照射。禁忌对皮下转移癌灶或浅淋巴结转移灶使用后装源隔着皮肤禁忌对皮下转移癌灶或浅淋巴结转移灶使用后装源隔着皮肤作贴敷近距离照射。作贴敷近距离照射。常规远距离照射时，对耳廓后、腋下、腹股沟、会阴和臀沟常规远距离照射时，对耳廓后、腋下、腹股沟、会阴和臀沟等处皮肤皱褶部位，容易发生湿性皮炎，故对这些部位放疗等处皮肤皱褶部位，容易发生湿性皮炎，故对这些部位放疗时要注意保持局部皮肤的清洁和干燥。时要注意保持局部皮肤的清洁和干燥。（二）药物防护（二）药物防护 在在照照射射前前或或照照后后几几小小时时内内应应用用抗抗组组织织胺胺软软膏膏、奴

64、奴佛佛卡卡因因封封闭闭、植植物物杀杀菌菌素素及及棘棘鱼鱼脂脂肪肪等等；近近年年来来采采用用纯纯中中药药制制剂剂，如如LB-预预防防皮皮肤肤放放射射损伤，均取得不同程度的防护效果。损伤，均取得不同程度的防护效果。放射性甲状腺疾病放射性甲状腺疾病（radiation thyroid desease）指电离辐射以内或外照射方式作用于甲状指电离辐射以内或外照射方式作用于甲状腺或机体其它组织所引起的原发或继发性甲状腺或机体其它组织所引起的原发或继发性甲状腺功能或器质性改变。腺功能或器质性改变。一、慢性放射性甲状腺炎一、慢性放射性甲状腺炎（chronic radiation thyroiditis）甲状腺

65、一次或短时间内（数周）多次或长期甲状腺一次或短时间内（数周）多次或长期受射线照射后，导致的自身免疫性甲状腺损伤。受射线照射后，导致的自身免疫性甲状腺损伤。慢慢 性性 放放 射射 性性 甲甲 状状 腺腺 炎炎（chronic radiation thyroiditis）或或称称慢慢性性放放射射性性淋淋巴巴性性甲甲状状腺腺炎炎，内内外外照照射射皆皆可可诱诱发发。发发病病机机制制可可能能与与自自身身免免疫疫反反应应有有关关，具具有有抗抗原原性性的的甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白和和微微粒粒体体漏漏出出，导导致致体体内产生自身抗甲状腺抗体所致。内产生自身抗甲状腺抗体所致。慢慢性性放放射射性性甲甲状状腺腺炎炎

66、的的诊诊断断：有有明明确确的的射射线线接接触触史史，甲甲状状腺腺累累积积吸吸收收剂剂量量为为0.3Gy以以上上，潜潜伏伏期期一一年年以以上上，甲甲状状腺腺肿肿大大，质质地地坚坚硬硬，多多数数无无压压痛痛，甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体(Tm-Ab)和和或或甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体(Tg-Ab)阳阳性性，促促甲甲状状腺腺激激素素(TSH)增增高高。出出现现甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症对对诊诊断有参考意义。断有参考意义。处处理理原原则则：脱脱离离射射线线，补补充充甲甲状状腺腺制制剂剂，必必要要时时可可加用皮质激素。加用皮质激素。二、放射性甲状腺功能减退症二、放射性甲状腺功能减退症 （radiation hypothyroidism）甲甲状状腺腺局局部部一一次次或或短短时时间间（数数周周）内内多多次次大大剂剂量量受受照照或或长长期期超超剂剂量量限限值值的的全全身身照照射射所所引引起起的的甲甲状状腺腺 功功 能能 低低 下下 称称 放放 射射 性性 甲甲 状状 腺腺 功功 能能 减减 退退 症症（radiation hypothyroidism）。）。甲甲状状腺腺组组织织受受到到