急危重症患者体外膜肺氧合护理配合技术规范

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1、急危重症患者体外膜肺氧合护理配合技术规范【名词定义】体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段。体外膜肺氧合是将静脉血从体内引流到体外，经模式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内。临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，体外膜肺氧合能够使心脏和肺脏得到充分休息，为心肺功能恢复赢得了时间。体外膜肺氧合有静脉-动脉（V-A）和静脉-静脉（V-V）两种辅助模式。【适应证】V-V模式：1 .新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭。2,呼吸窘迫综合征：各种原因（外伤性、感染性、手术后

2、、肺移植前后）导致的、内科治疗无效的严重ARDS。V-A模式：1.心脏术后心源性休克。2 .各种原因引起的心搏骤停或心源性休克：如急性心肌梗死、爆发性心肌炎、心脏介入治疗突发事件、等待心脏移植、长期慢性充血性心力衰竭患者急性失代偿等。【禁忌证】V-V模式：1 .不可恢复性中枢神经系统损伤。2 .严重慢性肺疾患。3 .伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症）。4 .免疫抑制性疾患。5 .多器官功能衰竭。6 .由于肝素涂层管理的运用。7 .颅内出血11级。V-A模式：1.慢性器官功能不全。2 .肝衰竭：门脉高压、肝硬化为绝对禁忌证。3 .年龄70岁为相对禁忌证。4,介入时机：决定时机（第1次试图脱离

3、体外循环机到开始ECMo循环辅助）超过6小时生存率降低：由44%降低为14%,【目的】1.保障组织灌注：体外膜肺氧合可以通过机械的血液灌注，使正性肌力药物或血管活性药物的用量明显减少，微循环收缩得以改善，从而使组织灌注得以保障。2 .等待心肺功能恢复：对重症呼吸衰竭的患者，体外膜肺氧合支持时呼吸机的参数可调节到较低的范围，已达到肺保护性通气的目的；对重症心力衰竭的患者，体外膜肺氧合支持时可有效地降低心脏的前负荷、后负荷，并减少正性肌力药物或血管活性药物的应用，进而使心肌氧耗减少，氧供增多。3 .等待心肺移植：对重症慢性肺功能衰竭和心功能衰竭不能维持正常新陈代谢的患者，体外膜肺氧合的支持可维持充

4、分的组织灌注和内环境稳定，阻断病理生理的恶性循环，并使肺或心脏的移植术后使其功能得到尽快恢复。4 .供体捐献：体外膜肺氧合支持可提高移植供体的质量,并在移植术后使被移植的器官功能得到尽快恢复。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：国际体外生命支持组织(ELSO)2017年出版的体外生命支持：ELSO红皮书，第5版。该书围绕体外膜氧合治疗期间的管理及患者的护理，包括了基于证据的指南。体外膜氧合指南的背景、理论依据和参考文献均来自本书。对体外膜氧合的适应证、禁忌证、并发症、技术方法及团队建设都做了详细的描述。5 .本规范操作部分主要依据：中国医师协会体外生命支持专业委员会2018年5月发布的成

5、人体外膜氧合循环辅助专家共识,该标准由来自全国20余家医院的医疗、护理、呼吸治疗等不同领域的权威专家，参照国内外相关指南、共识及重要文献，经过多次讨论和修改后形成的较全面的体外膜氧合临床操作实践标准。旨在规范体外膜氧合临床操作，提高体外膜肺氧合期间的技术和患者安全。【准备】1 .患者准备(1)病情评估：制定ECMo支持方案前，评估患者的心肺功能，并明确行ECMO的治疗模式。(2)体位摆放：取平卧位，穿刺部位下方铺清洁垫巾。(3)手术部位：常规选择右侧颈内静脉和右股静脉置管，予以穿刺部位备皮。(4)皮肤保护：保护能尾部位和骨突处皮肤，以免形成压疮。(5)静脉通路：患者常规避开置管穿刺部位，在对侧

6、肢体开通静脉通道，便于术中给药。(6)有效监护：进行有效心电监护，有创动脉血压监测，利于术中连续动态监测血压。(7)抗凝准备：插管前5分钟给患者肝素，ACT300秒。2 .用物准备：ECMO主机完好、手动离心泵、UPS电源性能良好、水箱完好、彩色多普勒(超声)、ACT机、预充套包、0.9%氯化钠注射液100Omh无菌管钳、穿刺针、鞘管、导丝、微创扩张引流套件、动静脉导管、手术衣、无菌铺巾包、血管切开包、换药包、缝合包、缝线、75%乙醇、络合碘、耦合剂、手电筒、监护记录单等。3 .护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。【操作流程】1.病情评估制定ECMo支持方案前，评估患者的心肺功能，并明确行ECM

7、o的治疗模式4 .物品准备ECMO主机完好、手动离心泵、UPS电源性能良好、水箱完好、彩色多普勒（超声）、ACT机、预充套包、0.9%氯化钠注射液100Omh无菌管钳、穿刺针、鞘管、导丝、微创扩张引流套件、动静脉导管、手术衣、无菌铺巾包、血管切开包、换药包、缝合包、缝线、75%乙醇、络合碘、耦合剂、手电筒、监护记录单等5 核对患者采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 .体位准备取平卧位，穿刺部位下方铺清洁垫巾，予以穿刺部位备皮7 .皮肤准备保护能尾部位和骨突处皮肤8 .静脉通路常规避开置管穿刺部位，在对侧肢体开通静脉通道9 .有效监护进行有效心电监护，有创动脉血压监测8,抗

8、凝准备插管前5min给予肝素，ACT300s10 洗手戴手套七步洗手法严格按照戴无菌手套方法进行操作11 .消毒穿刺部位用酒精脱脂后络合碘大面积消毒（范围在15cm以上），铺无菌巾12 .协助医生穿刺由医生在超声引导下穿刺置管，护士协助准备用物，遵医嘱应用药物等.ECMO预充1.打开ECMO套包，检查各部分是否完好，在有效期内，整理管道确保各接口、密封帽、三通连接紧密，去除保护帽将导管和泵头连接紧密，并用扎带双固定，在氧合器前后连接三通或单腔输液接头2 .0.9%氯化钠注射液100Oml接连接管并排气,将连接管接在管路泵头前第一个三通处，第二个三通接排气管后与0.9%氯化钠注射液100Oml另

9、一接口相连，两个三通之间管路用管钳夹闭3 .将氧合器固定在专用卡座上，去除排气孔上密封帽，将氧气管一端与氧合器进气口相连，另一端连接空氧混合器上，打开第一个三通使0.9%氯化钠注射液随重力流入管道内,保证泵头内不能有气泡4 .连接气源，连接ECMO电源，打开主开关，调节模式，按下管钳夹闭标识，旋转转速调节至0转/分，需”0”键3秒归零，按报警消音键5 .涂抹耦合剂，将泵头安全卡在驱动泵上，关闭保护盖，调节转速100O转/分，0.9%氯化钠注射液到达第二个三通时将排气孔关闭，使0.9%氯化钠注射液回流至液袋内。排出管钳前后管路内气体，再次查看氧合器和管路，确保无气泡(轻轻拍打氧合器和管路)6 .

10、将两个三通管道端关闭，松开管钳，调节转速3000转/分、气流量35L/min、氧浓度100%运行3分钟，再次确认管道和氧合器内无气泡，密封帽密封排气孔。撤去预充0.9%氯化钠注射液，三通处接肝素帽。将转速调至IOoO转/分以下，用管钳在氧合器前、后分别夹闭管路。连接水箱，调整合适温度(3537。C)13.连接管路1.置管成功后将管路无菌包装盒打开，使用无菌管钳夹闭管道动静脉两端，使用无菌剪刀剪断管路并分别与动静脉管路连接，确保无气泡进入2 .医生松开管路动静脉端管钳后，护士缓慢松开氧合器前、后管钳，同时缓慢调节转速，血流量达到L52.0Lmin,密切监测心率、血压，无异常后逐渐调节转速将血流量

11、升至目标量新生儿：150l(kgmin)；儿童：70IoOnI1/(kgmin)；成人：5075ml(kgmin)3 .接口处用扎带进行双固定，确保管路连接紧密14 .处置用物按照医疗废物进行分类处理15 .整理床单位整理床单位，取半卧位16 .洗手、记录洗手并做好记录17,撤离ECMO1.核对患者腕带信息2.由医生评估患者血管内有无血栓形成3.缓慢调节转速至K)OO转/分以下,血氧饱和度、血压无明显变化后夹闭氧合器前、后管道4.拔除导管，按压30分钟后弹力绷带加压包扎，观察穿刺部位出血情况18.处置用物按照医疗废物分类处理，擦拭机器存放仪器间备用19整理床单位整理床单位，取舒适卧位20.洗手

12、、记录洗手并做好记录【注意事项】1.ECMo上机前的注意事项(1)用物准备齐全。(2)做好患者穿刺部位、血管评估和家属解释工作。(3)75%乙醇清洁局部皮肤，清除皮肤角质层和汗渍,络合碘消毒，范围在15cm以上。(4)医护配合默契，严格无菌操作。2.预充管道注意事项(1)检查管道有效期和包装，严格无菌操作，双扎带固定，连接紧密。(2)确保管道内无气泡。(3)ECMO主机UPS电源性能良好，确保转运或检查过程中电量充足。(4)手摇驱动泵性能良好，位置合适，固定牢固。(5)空氧混合器、水箱性能良好，各物品摆放合理。【前沿进展】1.清醒ECMO及早期活动的意义(1)应用“清醒”体外膜肺氧合策略，减少

13、镇静和机械通气相关并发症。(2)早期活动改善患者生理状态，促进康复，改善预后。(3)“清醒ECMO及早期活动能够增加患者的自主性，改善其心理状态。2 .体外膜肺氧合(ECMO)院间转运的管理：国外不少医学中心已开展ECMo院间转运，单程转运距离可达上万千米，转运人群覆盖了新生儿、儿童、成人，积累了较多的ECMO转运经验。但目前我国尚未建立完善的ECMO协作网络和转运流程，ECMo院间转运还处于起步及探索阶段，国内相关报道文献并不多。3 .体外膜肺氧合(ECMO)团队建设及人员规范化培训：英国于2017年发布了英国成人静脉-静脉体外膜氧合治疗住院患者物理疗法的专家共识中提出团队成员应该包括：重症监护医生/ECMO会诊医生、ECMO协调员、ECMo培训的专科护士、体外循环治疗师/灌注师、高级主管护士、高级ICU专科物理治疗师。但目前国内体外膜肺氧合(ECMO)团队还未真正做到多学科的团队合作以及团队人员的培训模式和培训计划并未完善。