放疗后食管鳞癌术前CT

《放疗后食管鳞癌术前CT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放疗后食管鳞癌术前CT（22页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 手 术 切 除 曾 经 是 治 疗 食 管 癌 的 标 准 方 法 。 鉴 于其 5年 生 存 率 近 10%以 及 因 食 管 与 气 管 , 主 动 脉 弓 紧密 解 剖 关 系 和 喉 返 神 经 分 布 给 手 术 带 来 了 许 多 技 术性 的 问 题 , 因 此 ， 近 10年 来 , 食 管 癌 的 治 疗 方 法 发 生了 变 化 , 主 要 为 放 疗 , 化 疗 及 放 、 化 疗 后 结 合 手 术 治疗 。 为 提 高 食 管 癌 患 者 疗 效 的 评 估 , 我 们 需 要 一 种客 观 的 检 查 方 法 来 动 态 监 测 食 管 癌 的 治 疗 ,对 不

2、恰当 的 方 案 可 进 行 适 当 的 调 整 。 CT扫 描 已 广 泛 地 应 用 于 上 消 化 道 肿 瘤 的 分 级 , 在 食 管 癌 术 前 可 切 除 性 的 判 断 上 起 着 重 要 的 作 用 。本 文 的 目 的 是 结 合 手 术 病 理 结 果 , 分 析 食 管 癌 放 疗前 、 后 CT的 变 化 及 CT 在 放 疗 后 TNM再 分 期 中 的 价 值 。 l 46例 经 放 射 治 疗 的 食 管 鳞 癌 患 者 进 行 手术 切 除 , 其 中 男 42例 , 女 4例 , 年 龄 32-73岁 , 平 均 年 龄 53岁 。 所 有 患 者 皆 有

3、放疗 后 CT资 料 , 其 中 26例 有 放 疗 前 、 后 CT扫 描 资 料 。 本 资 料 中 , 病 变 位 于 胸 上 段者 17例 , 中 段 28例 , 1例 位 于 下 段 。 l CT扫 描 技 术 :l 扫 描 前 15分 钟 肌 注 654-2 10mg, 上 扫 描床 前 口 服 5%泛 影 浦 胺 稀 释 液 扫 描 时 吞 下 。部 分 病 例 CT增 强 扫 描 (优 维 显 100ml, 注射 速 度 2.5ml/sec)。 利 用 PICKER PQ 5000 螺 旋 CT扫 描 仪 , 层 厚 10mm, 螺 距1.5， 必 要 时 选 用 层 厚 5m

4、m扫 描 。 l 治 疗l 所 有 患 者 术 前 接 受 放 射 治 疗 ， 放 疗 剂 量40-70Gy, 平 均 剂 量 53Gy。 放 疗 结 束 到手 术 间 隔 为 7天 7年 , 其 中 39例 于 放 疗结 束 后 4周 内 手 术 , 其 余 病 例 4月 后 手 术 。放 疗 后 CT扫 描 与 手 术 间 隔 平 均 15天 (430天 )。 l 本 组 病 例 中 43例 手 术 食 管 切 除 (94.5%)， 共 切除 淋 巴 结 312枚 , 其 中 21枚 (6.7%)为 阳 性 转 移淋 巴 结 , 10枚 阳 性 转 移 淋 巴 结 位 于 纵 膈 内 。

5、3例 未 切 除 者 是 因 为 主 动 脉 和 /或 气 管 支 气 管 与病 变 食 管 粘 连 紧 密 无 法 剥 离 而 放 弃 。 在 病 理 上完 全 放 疗 反 应 者 19例 (41.3%) (第 一 级 , 未 发现 癌 细 胞 残 留 )。l Pre-radiotherapy stage Post-radiotherapy stage _(No. of patients) Better Worse SameT2 (5) 4 1 0T3 (1) 1 0 0T4 (20) 17 3 0N0 (13) 0 2 11 N1 (13) 14* 2 0Table 1: Changes

6、in CT TNM staging between pre- and pos-radiotherapy in 26 patients CT examinations in 26 patients* three patients had 2 visible lymph nodes . l 1. T分 期 改 变 ：l 20例 T4期 患 者 经 放 射 治 疗 后 转 为 T2者 8例 , T3者 4例 , T4期 较 前 改 善 5例 , T4期 进 展 3例 ； 1例 T3期 经 治 疗 后 转 为 T2期 ； 5例 T2期 中 转 为 T1-2期 (改 善 )4例 , 另 外 一 例 转为

7、 T4期 。 ( =38.133 p=0.000 ) l 2. 淋 巴 结 改 变 ：l 放 疗 前 13例 患 者 可 见 16枚 淋 巴 结 : 其 中 只 有 1枚 10mm. 与 放 疗 前 对照 ： 8例 患 者 8枚 10mm的 淋 巴 结 消 失 ， 7例 患 者的 7枚 淋 巴 结 缩 小 ， 1例 患 者 1枚 淋 巴 结 无 变 化( 10mm。 ( =2.925 p=0.087) Table 2: Aortic infiltration post-radiotherapy OP (n) CT (n)Positive 12 10 True 12 7 False 0 3 Se

8、nsitivity 100% 70%Negative 34 34 True 34 30 False 0 4 Specificity 100% 88%Indetermine 0 2Total 46 46 Accuracy was 80% Table 3: Tracheobronchial infiltration after radiotherapy OP (n) CT (n)Positive 12 9 True 12 8 False 0 1Sensitivity 100% 89%Negative 34 36 True 34 34 False 0 2Specificity 100% 94%Ind

9、etermine 0 1Total 46 46 Accuracy was 91% Table 4: Positive lymph node metastases in thorax Pathology (n) CT (N)Positive 8a (10)b 10 (12) True 8 (10) 6 (8) False 8 (10) 4 (4)Sensitivityd 100% 67%Negative 35 33 True 35 31 False 0 2Specificity 100% 94%Total c 43 43 Accuracy was 86% a. The number of the

10、 patients b. The number of the positive lymph nodes c. The number of the operated patients d. The sensitivity = positive nodes/true positive + false positive nodes l 大 约 超 过 90%的 食 管 癌 患 者 为 进 展 型 。 病变 对 周 围 组 织 结 构 如 主 动 脉 、 肺 血 管 、和 气 管 支 气 管 的 侵 润 , 是 病 灶 不 能 完 全手 术 切 除 的 原 因 。 如 果 术 前 可 有 效 地 控制

11、 原 发 灶 , 术 后 长 期 疗 效 是 较 乐 观 的 。许 多 文 献 报 道 了 有 关 食 管 内 超 声 对 食 管癌 放 、 化 疗 后 的 评 价 。 但 食 管 内 超 声 不能 通 过 食 管 病 变 狭 窄 的 部 分 ,从 而 影 响 了对 病 变 缩 小 的 准 确 测 量 。 l CT扫 描 常 常 用 于 食 管 癌 患 者 , 不 仅 是 来筛 选 是 否 有 远 处 转 移 , 也 用 来 评 价 病 灶对 主 动 脉 、 气 管 支 气 管 及 淋 巴 结 的 侵 犯 。本 组 资 料 结 果 显 示 CT对 放 疗 后 食 管 癌 的主 动 脉 、 气

12、管 支 气 管 受 侵 及 淋 巴 结 转 移判 断 的 准 确 率 、 敏 感 性 、 特 异 性 分 别 为80%、 70%、 88%； 91%、 89%、 94% 以 及86%、 67%、 94%。 l CT对 降 低 TNM分 期 和 切 除 性 的 判 断 : l 本 组 资 料 中 26例 有 完 整 的 放 疗 前 后 CT资 料 , 因 为 大 多 数 局 限 性 食 管 癌 患 者 不 接 受 辅 助 治 疗 ,所 以 其 中 21例 放 疗 前 属 进 展 期 。 辅 助 治 疗 可 以“ 降 低 ” 食 管 癌 TNM分 期 , 也 可 以 提 高 其 可 切除 性 并

13、缓 解 症 状 。 Griffith JF等 认 为 化 疗 可以 降 低 食 管 癌 CT 的 T分 期 , 对 N分 期 的 降 低 没有 明 显 差 异 。 本 研 究 的 结 果 与 之 相 符 。 其 可 能的 机 制 是 食 管 原 发 病 灶 位 于 放 射 野 内 , 接 受 了足 够 的 放 射 剂 量 , 同 时 , 位 于 放 射 野 内 的 阳 性淋 巴 结 也 可 能 接 受 足 够 的 放 射 剂 量 , 因 此 , 食管 原 发 病 灶 及 照 射 野 内 的 阳 性 淋 巴 结 通 过 治 疗可 以 降 低 其 TNM期 , 而 放 射 野 以 外 的 部 位

14、可 能在 放 疗 过 程 中 发 生 新 的 淋 巴 结 转 移 , 本 资 料 通过 对 放 疗 前 后 CT资 料 的 对 照 也 证 实 了 这 种 可 能性 。 l l 主 动 脉 : l 本 资 料 中 , 手 术 病 理 证 实 的 12例 主 动 脉 受 累 中 CT发现 7例 , CT过 高 评 估 3例 , 过 低 评 估 4例 , 可 疑 2例 。 我们 评 价 主 动 脉 受 侵 的 标 准 是 病 变 包 绕 主 动 脉 100 , 同 时 主 动 脉 、 食 管 及 椎 体 间 三 角 间 隙 消 失 。 如 果 只 利用 上 述 其 一 标 准 其 结 果 不 可

15、靠 。 其 原 因 可 能 是 患 者 的恶 液 质 和 放 疗 反 应 使 三 角 间 隙 的 脂 肪 减 少 ,同 时 放 疗 后放 射 野 内 食 管 周 围 都 有 不 同 程 度 的 放 疗 反 应 , 食 管 周围 的 纤 维 组 织 增 加 使 判 断 是 否 有 主 动 脉 受 侵 增 加 了 一定 的 难 度 。 象 EUS一 样 , CT不 能 区 分 主 动 脉 周 围 癌 侵 润或 放 疗 后 纤 维 化 ,但 有 关 文 献 报 道 ， 放 疗 后 主 动 脉 周围 可 能 是 纤 维 组 织 , 而 不 是 残 留 癌 , 因 此 建 议 外 科 医生 在 手 术

16、中 尽 量 剥 离 主 动 脉 与 周 围 食 管 。 假 如 放 疗 后残 存 的 病 灶 与 主 动 脉 没 有 接 触 , 即 使 发 现 食 管 与 主 动脉 接 触 面 大 于 100 , 也 不 能 认 为 主 动 脉 受 侵 。 l l l 淋 巴 结 转 移 ： 放 射 野 内 食 管 周 围 的 淋 巴 结 会 发生 不 同 程 度 的 放 疗 反 应 。 但 是 , 放 疗 后 食 管 癌淋 巴 结 转 移 频 率 同 治 疗 无 相 关 . 阳 性 淋 巴 结 转移 的 判 断 标 准 为 胸 内 淋 巴 结 短 径 =10mm。 本 组资 料 中 手 术 病 理 证 实

17、 8例 患 者 10枚 阳 性 转 移 淋巴 结 , CT发 现 6例 患 者 8枚 为 阳 性 转 移 , 4例 过高 评 估 , 2例 过 低 评 估 。 其 失 误 的 主 要 原 因 为有 些 阳 性 转 移 淋 巴 结 与 肿 瘤 组 织 粘 连 , 因 此 , 有 时 在 CT资 料 上 很 难 区 分 与 原 发 肿 瘤 粘 连 在 一起 的 肿 大 阳 性 淋 巴 结 , 尤 其 是 对 放 疗 后 的 食 管癌 。 但 这 并 不 影 响 病 灶 的 切 除 。 另 外 可 能 的 原因 是 放 疗 结 束 与 手 术 间 隔 的 时 间 太 短 , 发 生 放疗 后 炎 性

18、 反 应 的 淋 巴 结 尚 未 缩 小 。 l l 肿 瘤 长 度 ： CT扫 描 不 能 确 切 地 反 映 放 疗 后 食 管癌 病 变 的 长 度 。 外 照 射 后 放 疗 变 化 可 发 生 在 正常 和 病 变 的 食 管 。 放 疗 后 改 变 可 发 生 在 切 除 边缘 的 粘 膜 下 层 , 放 射 野 边 缘 的 肌 层 , 和 病 变 外1cm的 食 管 全 层 。 整 个 放 射 野 可 以 观 察 到 表 皮的 基 底 细 胞 增 生 。 放 射 治 疗 后 , 食 管 壁 为 纤 维组 织 及 残 留 的 肿 瘤 细 胞 相 混 合 , CT很 难 对 两 种组

19、 织 相 鉴 别 , 即 使 肌 注 解 痉 剂 也 无 能 为 力 。l l 间 隔 时 间 ： 将 放 疗 后 术 前 CT检 查 时 间 标 准 化 是一 种 能 够 提 高 CT对 放 疗 后 食 管 癌 评 价 的 方 法 。同 时 , 我 们 也 建 议 放 疗 后 3-4周 是 CT检 查 和 手术 切 除 较 理 想 的 时 间 。 食 管 放 疗 过 程 中 发 生 的系 列 组 织 变 化 如 下 ： 放 疗 第 3天 ,基 底 细 胞 发 生空 泡 , 有 丝 分 裂 停 止 , 伴 随 着 鳞 状 细 胞 的 角 化 ; 714天 , 基 底 细 胞 增 值 , 上 皮

20、 细 胞 再 生 , 与部 分 区 域 完 全 剥 脱 同 时 发 生 ； 21天 后 , 食 管 内层 的 再 生 , 基 底 细 胞 增 殖 , 和 鳞 状 细 胞 层 的 增厚 。 放 疗 开 始 3周 内 食 管 及 周 围 组 织 炎 症 反 应明 显 。 l 若 放 疗 后 间 隔 的 时 间 太 短 , 食 管 粘 膜 下 层 的 分泌 物 过 多 , 管 壁 过 脆 给 手 术 造 成 困 难 ; 同 时 放疗 后 因 炎 性 肿 胀 食 管 壁 增 厚 不 利 于 CT的 术 前 评价 , 患 者 也 无 足 够 的 时 间 恢 复 。 若 放 疗 后 持 续时 间 过 长

21、, 放 疗 后 食 管 变 形 和 狭 窄 , 难 以 同 复发 鉴 别 , 同 时 由 于 食 管 与 周 围 组 织 纤 维 粘 连 较重 , 不 利 于 手 术 的 剥 离 。 本 资 料 中 3例 无 法 手术 的 患 者 放 疗 及 手 术 间 隔 较 长 (4月 7年 ), 可能 因 为 食 管 与 主 动 脉 和 /或 气 管 粘 连 紧 密 无 法剥 离 。l l 联 合 方 法 治 疗 食 管 癌 , 影 响 其 预 后 的 因 素有 两 个 : 治 疗 反 应 的 程 度 和 治 疗 方 法 。 手 术 可切 除 对 放 疗 不 敏 感 的 残 留 肿 瘤 , 因 此 , 可 以 降低 局 部 复 发 , 但 不 会 降 低 远 处 转 移 。 食 管 腔 内超 声 和 钡 餐 检 查 是 临 床 上 常 用 的 食 管 癌 联 合 治疗 疗 效 的 评 价 方 法 ,但 这 些 方 法 有 较 大 的 限 度 ，因 此 ， 探 索 一 种 准 确 有 效 的 方 法 来 评 价 食 管 癌术 前 治 疗 效 果 是 非 常 必 要 的 。 本 研 究 认 为 用 CT扫 描 是 评 价 食 管 癌 多 种 联 合 治 疗 效 果 的 有 效 方法 。