《心脏除颤、复律》PPT课件

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1、心 脏 除 颤 、 复 律 、 起 搏 授 课 人 ： 兰 占 占 心 脏 除 颤 、 复 律 与 起 搏n 心 脏 的 有 效 功 能 有 赖 于 心 肌 纤 维 有 规 律 、 协 同一 致 的 收 缩 和 舒 张 以 及 心 脏 传 导 系 统 正 常 的 传导 。n 如 果 出 现 严 重 的 心 律 失 常 ， 心 排 血 量 下 降 ， 将影 响 重 要 脏 器 的 血 供 ， 甚 至 危 及 生 命 。n 对 于 那 些 用 药 物 治 疗 难 以 纠 正 的 心 律 失 常 ， 心脏 除 颤 、 复 律 与 起 搏 是 一 种 应 急 和 有 效 的 治 疗措 施 。 心 脏

2、骤 停n 心 脏 骤 停 的 心 电 图 表 现 有 三 种 形 式 ： 心 室 纤 颤 、 心 室 停 搏 和 电 机 械 分 离 ；n 室 颤 是 最 常 见 的 心 律 失 常 ， 约 占 全 部 心 脏 骤 停的 三 分 之 二 ， 尤 其 在 心 脏 骤 停 的 前 4分 钟 内 ， 约 90 为 室颤 ；n 电 除 颤 是 最 有 效 的 方 法 。n 早 期 除 颤 是 患 者 能 否 存 活 的 关 键 ， 每 延 迟1min其 死 亡 率 将 增 加 710%。 心 跳 呼 吸 骤 停 的 心 电 图 表 现心 电 静 止电 机 械 分 离室 颤 第 一 节 心 脏 除 颤n

3、 心 室 纤 颤 (ventricular fibrillation， VF)是 所 有 心 律 失 常 中 最 为 严重 的 情 况 。n由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤。 n 心 脏 不 能 有 效 射 血 ， 而 致 循 环 停 顿 ， 为 心 跳 骤 停 的 一 种 类 型 。n 一 旦 发 现 ， 必 须 立 即 进 行 心 肺 脑 复 苏 和 除 颤 (defibrillation)。n 除 颤 进 行 越 早 ， 效 果 越 好 。n 由 于 心 搏 骤 停 的 直

4、 接 原 因 最 多 见 的 是 室 颤 （ 8090 ） ， 所 以 有 人 主张 盲 目 除 颤 ， 即 一 经 判 定 为 心 脏 骤 停 ， 立 即 除 颤 。 心 电 图 表 现 为 ： QRST波 群 完 全 消 失 ， 出 现 大 小 不 等 ，极 不 匀 齐 （ 形 状 、 宽 度 、 频 率 均 不 规 则 ） 的 或 大 （ 粗 ） 或 小（ 细 ） 的 低 小 波 ， 频 率 200-500次 /分 。室 颤 ，是 心室 出现 多灶 性局 部兴 奋的 结果 心 室 纤 颤n 室 颤 发 生 后 ， 部 分 心 室 肌 已 经 复 极 ， 另 一 部 分心 室 肌 仍 处

5、于 不 应 期 ， 心 室 肌 所 处 的 激 动 位 相是 不 平 衡 、 不 协 调 的 。n 非 同 步 电 除 颤 :采 用 适 当 的 高 压 强 电 流 通 过 心脏 ， 以 使 全 部 心 肌 纤 维 同 时 除 极 ， 异 位 心 律 暂时 消 失 ， 中 断 折 返 ， 环 行 、 反 复 等 机 制 ， 以 恢复 自 律 性 最 高 的 窦 房 结 的 主 导 自 律 功 能 （ 恢 复为 窦 性 心 律 ） ， 这 项 治 疗 措 施 称 为 除 颤 。 n 适 用 于 事 先 未 诊 断 有 器 质 性 心 脏 病 者 ， 急 性 心肌 梗 死 患 者 发 生 的 室

6、颤 。 一 、 心 脏 除 颤 的 原 理 及 除 颤 器n 室 颤 产 生 机 制 ： 主 要 是 异 位 起 搏 点 自 律 性 增 高和 折 返 激 动 等 因 素 ， 造 成 心 肌 去 极 化 不 协 调 ，心 室 呈 不 规 则 蠕 动 。n 细 纤 颤 ： 凡 心 肌 张 力 弱 、 蠕 动 幅 度 小 ， 心 电 图呈 不 规 则 的 锯 齿 状 小 波 者 。n 粗 纤 颤 ： 心 肌 张 力 强 、 幅 度 大 ， 心 电 图 颤 波 幅高 大 者 。 n 心 肺 复 苏 时 ， 应 力 求 将 细 颤 转 为 粗 颤 ， 使 电 除 颤 易于 生 效 。 （ 如 果 室

7、颤 为 细 颤 ， 应 立 即 静 注 肾 上 腺 素 1mg，使 之 变 为 粗 颤 ， 然 后 电 击 ； ）n 对 于 室 颤 来 说 ， 电 除 颤 是 治 疗 室 颤 惟 一 有 效 和 正 确的 方 法 。n 原 理 ： 选 用 一 适 当 强 度 的 电 流 通 过 心 脏 ， 使 全 部心 肌 在 瞬 时 内 同 时 去 极 化 而 处 于 不 应 期 ， 抑 制 异 常兴 奋 灶 ， 消 除 异 位 心 律 ； n 窦 房 结 能 恢 复 其 心 脏 自 律 性 最 高 的 起 搏 点 的 作 用 重新 下 传 冲 动 ， 即 可 恢 复 窦 性 心 律 。心 脏 除 颤 心

8、 脏 除 颤 -除 颤 器n 早 期 的 除 颤 器 都 是 交 流 电 除 颤 器 ， 心 脏 损 伤大 。 对 于 正 常 心 肌 ， 交 流 电 电 压 在 65伏 特 以 上 即 有 危险 ， 50-60赫 兹 的 交 流 电 ， 极 易 落 于 心 动 周 期 中 相 对不 应 期 的 积 激 期 ， 诱 发 心 室 纤 颤 ；n 直 流 电 除 颤 器 ： 由 心 电 图 示 波 仪 、 记 录 仪 、胸 内 外 除 颤 器 以 及 同 步 触 发 、 电 极 和 电 源 等部 件 组 成 。 n 电 能 强 、 放 电 时 间 短 ， 所 耗 总 电 能 小 ；n 肌 肉 收 缩

9、 较 轻 ， 身 体 产 热 量 少n 携 带 方 便 。 心 脏 除 颤 CPR 除 颤 器 性 能 的 基 本 要 求 ：n 能 将 50Hz的 交 流 电 转 变 为 4 7kV的 高 压 直 流电 贮 存 在 16 32UF的 电 容 器 中 ， 在 2 4ms以 内向 心 脏 放 电 ， 电 功 率 可 达 360 400J；n 非 同 步 除 颤 可 在 任 何 时 间 放 电 ， 以 迅 速 消 除 室颤 ；n 同 步 触 发 性 能 良 好 。 除 颤 器 不 仅 用 于 除 颤 ， 还可 用 于 心 脏 电 复 律 。 心 脏 电 复 律n 放 电 脉 冲 应 落 在 心 电

10、 图 R波 的 下 降 支 上 ， 因为 R波 下 降 支 至 T波 开 始 为 绝 对 不 应 期 ；n 如 落 在 T波 顶 峰 前 20 30ms以 内 的 相 对 不 应期 ， 即 心 室 的 易 损 期 ， 则 电 击 后 可 能 引 发 室颤 。n 除 颤 器 ： 识 别 R波 并 由 R波 触 发 放 电 的 同 步触 发 功 能 。 二 、 心 脏 除 颤 的 方 法n (1)除 非 在 ECG监 测 下突 发 的 室 颤 应 立 即 电除 颤 外 ，n 一 般 应 按 心 肺 复 苏 的程 序 ， 人 工 呼 吸 和 胸外 心 脏 按 压 至 少 2分 钟 ，同 时 静 脉

11、注 射 肾 上 腺素 ； 二 、 心 脏 除 颤 的 方 法n (2)打 开 除 颤 器 电 源 ， 选 择 非 同 步 除 颤 方 式 ；n (3)按 23J/kg电 能 充 电 ；n (4)在 电 极 板 上 涂 满 导 电 胶 ， 两 电 极 分 别 紧 压在 右 胸 上 部 锁 骨 下 和 左 乳 头 外 侧 腋 前 线 胸 壁相 当 于 心 尖 区 ； n 除颤电极板的安放位置心 脏 除 颤 的 方 法 二 、 心 脏 除 颤 的 注 意 事 项n (5)两 电 极 间 距 应 10cm； 病 人 四 周 不 应 与 人 或 金属 物 体 接 触 ；(6)暂 停 胸 外 心 脏 按

12、压 ， 在 人 工 呼 气 末 按 下 放 电 钮除 颤 ， 观 察 ECG， 继 续 行 心 肺 复 苏 术 ；n (7)1分 钟 后 若 室 颤 持 续 存 在 ， 可 将 电 能 增 至 5J/kg，再 次 除 颤 和 用 药 ；n 一 般 首 次 除 颤 电 能 成 人 为 200J， 第 二 次 300J， 第三 次 加 至 360J； 小 儿 为 l2J/kg； n逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。 除 颤 器n 焦 耳 =电 压 （ 伏 特 ） 电 流 （ 安 培 ） *时 间 （ 秒 ）n 功 率 （ 瓦 ） = 电 压 （ 伏 特 ） 电 流 （ 安

13、培 ）n 因 此 ， 习 惯 上 又 称 为 焦 耳 为 瓦 .秒 。n 直 流 电 电 压 低 于 380伏 特 以 下 时 很 少 有 损 伤 ， -所 以 目 前 多 用 直 流 电 除 颤 。 n 直 流 除 颤 器 内 有 一 内 负 电 荷 电 阻 ， 关 闭 电 源 后 ，电 容 器 内 的 电 荷 在 数 秒 内 可 自 动 消 散 。 n 电 除 颤 器 心 脏 除 颤 的 注 意 事 项n 1、 胸 外 电 除 颤 时 ， 应 尽 可 能 降 低 胸 壁 的 电 阻 抗 。 如用 性 能 优 良 的 导 电 胶 涂 抹 电 极 板 与 胸 壁 的 接 触 面 。n 适 当

14、用 力 将 电 极 板 紧 压 在 胸 壁 上 (10kg/电 极 )， 并 在呼 气 末 放 电 除 颤 。n 否 则 可 灼 伤 皮 肤 或 电 击 无 效 。n 2、 有 植 入 性 起 搏 器 患 者 ， 电 极 板 距 起 搏 器 至 少10cm； 急 救 时 心 前 区 捶 击 12次 。 心 脏 除 颤 的 注 意 事 项n 3、 遇 有 除 颤 不 成 功 者 ， 不 应 盲 目 反 复 电 击 ， 需考 虑 和 纠 正 诱 发 室 颤 的 原 因 及 影 响 除 颤 效 果 的 因素 ： (1)室 颤 时 间 长 短 ； (2)心 肌 缺 血 缺 氧 的 程 度 ； (3)内

15、 环 境 紊 乱 ， 如 酸 中 毒 、 低 钾 或 高 钾 血 症 ； (4)心 脏 大 小 和 体 重 ， 可 能 与 电 击 能 量 有 关 ； (5)电 极 局 部 的 阻 抗 。 n 积 极 有 效 的 心 肺 复 苏 是 电 击 除 颤 成 功 的 基 础 ， 除颤 仅 是 心 肺 复 苏 的 措 施 之 一 。 心 脏 除 颤 的 注 意 事 项遇 有 除 颤 不 成 功 ：n 首 选 胺 碘 酮 35mg/kg静 注 ， 再 电 击 360J。（ 可 使 室 颤 阈 明 显 提 高 ， 增 加 除 颤 成 功 率 ）n 如 无 效 ， 利 多 卡 因 1mg/kg静 注 ， 再

16、 电 击 360J。 （ 可每 5分 钟 重 复 一 次 ； 利 多 卡 因 可 增 加 心 脏 对 电 击 的 反 应性 ， 可 每 5分 钟 重 复 一 次 ， 但 总 量 300mg/h， ）n 无 效 ， 溴 苄 胺 5-10mg/kg静 注 ， 再 电 击 360J。（ 可 使 室 颤 阈 明 显 提 高 ， 增 加 除 颤 成 功 率 ） n 如 室 颤 持 续 ， 碳 酸 氢 钠 1mEq/kg， 再 电 击 360J（ 碳酸 氢 钠 效 果 不 肯 定 ， 不 作 常 规 用 药 。 ）n 洋 地 黄 引 起 的 室 颤 ， 应 以 苯 妥 英 钠 代 替 利 多 卡 因 ，1

17、00mg/次 ； 心 脏 除 颤 的 注 意 事 项n 有 时 需 进 行 多电 击 才 能 恢 复窦 性 心 律 ；n 复 律 后 应 用 利多 卡 因 1-4mg/分 钟 持续 静 滴 ， 维 持72小 时 或 数 周 。 第 二 节 心 脏 电 复 律 (cardioversion)n 心 脏 电 复 律 ： 用 电 击 心 脏 的 方 法 使 心 律 失 常 转 变 为 窦性 心 律 。 具 有 同 步 放 电 功 能 的 除 颤 器 即 为 电 复 律 器 。n 复 律 和 除 颤 的 区 别 在 于 ：n 治 疗 的 适 应 证 不 同 。 复 律 主 要 用 于 治 疗 快 速

18、性 心 律失 常 。 如 房 颤 、 室 上 性 和 室 性 心 动 过 速 ， 而 除 颤 仅 用于 心 室 纤 颤 和 扑 动 的 治 疗 。n 放 电 方 式 不 同 。 复 律 通 过 病 人 心 电 图 上 R波 来 同 步触 发 放 电 ， 仅 在 心 动 周 期 的 绝 对 不 应 期 电 击 ， 以 避 免诱 发 心 室 颤 动 ， 而 除 颤 则 是 随 机 的 非 同 步 放 电 方 式 。 n 所 需 电 击 能 量 不 同 。 复 律 的 电 能 比 除 颤 所 需 的 电 能要 小 。 一 、 适 应 证n 1、 心 房 纤 颤 ： 成 功 率 7096%。n 房 颤

19、 持 续 时 间 1年 ， 既 往 窦 性 心 率 60次 /分 ；n 对 药 物 治 疗 无 效 或 不 佳 的 心 室 率 快 的 房 颤 ；n 经 洋 地 黄 化 治 疗 仍 存 在 严 重 充 血 性 心 衰 或 心 绞 痛 的房 颤 ；n 甲 亢 房 颤 ， 而 且 甲 亢 控 制 后 房 颤 仍 不 消 失 ；n 风 湿 性 心 脏 病 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 手 术 后 36个 月房 颤 不 消 失 ； 先 心 修 补 术 后 23个 月 房 颤 不 消 失 ； n 心 脏 瓣 膜 置 换 术 中 和 术 后 的 房 颤 。n 预 激 综 合 症 伴 房 颤 。 一

20、、 适 应 证n 2、 房 扑 房 扑 是 药 物 治 疗 最 困 难 的 快速 心 律 失 常 ， 提 倡 首 选 电 复 律 。 3、 室 性 心 动 过 速 ： 药 物 治 疗 无 效 伴有 血 流 动 力 学 不 稳 定 。 4、 室 上 性 心 动 过 速 ： 仅 极 少 数 出 现心 衰 或 休 克 者 需 电 复 律 。 二 、 禁 忌 证 （ 相 对 ）n 1、 慢 性 房 颤 1年 ， 尤 其 是 二 尖 瓣 功 能 不 全 的风 湿 性 心 脏 病 人 。2、 室 率 60次 /分 钟 的 疑 有 病 窦 综 合 症 的 房 颤 或房 扑 ， 或 伴 有 高 度 或 完 全

21、 性 房 室 传 导 阻 滞 的 房颤 。3、 心 功 能 极 差 ， 心 胸 比 55 ； 年 龄 大 和 病 史长 ， 复 律 的 机 会 少 。4、 房 颤 伴 洋 地 黄 中 毒 ， 或 洋 地 黄 中 毒 引 起 的 房颤 。 5、 严 重 水 、 电 解 质 紊 乱 ， 尤 其 是 低 血 钾 病 人 。 6、 感 染 和 风 湿 活 动 没 有 控 制 者 。 n 不 能 耐 受 预 防 复 发 的 药 物 ： 胺 碘 酮 、 普 罗 帕 酮等 。 三 、 使 用 方 法 及 注 意 事 项n 1、 复 律 前 药 物 准 备 ：n 一 般 应 先 用 洋 地 黄 控 制 心 室

22、 率 ， 改 善 心 脏 功 能 ； 复 律 前l 2天 停 用 洋 地 黄 。n 抗 心 律 失 常 药 物 ， 首 选 胺 碘 酮 （ 0.2g/d） ； 口 服 奎 尼 丁0.2mg， q6h。n 复 律 后 应 继 续 用 胺 碘 酮 或 奎 尼 丁 维 持 治 疗 ， 防 止 复 发 。n 抗 凝 治 疗 ， 华 法 令 ： 复 律 前 3周 ， 复 律 后 34周 。 n n 2、 复 律 前 禁 食 6小 时 以 上 (紧 急 复 律 除 外 )。n 3、 准 备 好 复 苏 设 备 及 药 品 ， 开 放 静 脉 通 路 ， 监 测 ECG、 血 压 、 SpO 2。n 4、

23、选 用 短 效 静 脉 镇 静 麻 醉 药 ： 原 则 是 镇 静 、 遗 忘 、 消 除 电 击 恐 惧 ， 辅 以 镇痛 。 如 咪 达 唑 仑 0.05 0.1mg/kg， 依 托 咪 酯 0.20.25mg/kg或 异 丙 酚 11.5mg/kg、 芬 太 尼 12ug/Kg静 脉 推 注 。 使 用 方 法 及 注 意 事 项n 5、 选 择 同 步 放 电 方 式 ： 房 扑 50100J、 房 颤 100150J、 室 上 性 心 动 过 速 100150J， 室 性 心 动 过 速100200J。n 重 复 进 行 时 ， 应 间 隔 3分 钟 以 上 ， 34次 后 不 应

24、再继 续 。n 电 转 复 疗 效 快 而 好 ， 但 需 依 靠 药 物 来 维 持 ；n 房 颤 的 复 发 率 高 。 n 对 电 复 律 后 不 易 维 持 窦 性 心 律 者 ， 应 尽 量 不 再 作电 复 律 治 疗 。 四 、 并 发 症n 出 现 心 律 失 常 （ 一 过 性 ） ；n 心 肌 损 伤 -酶 的 升 高 （ 高 能 量 反 复 电 击 ） ；n 低 血 压 ；n 皮 肤 灼 伤 ；n 心 房 内 血 栓 脱 落 而 引 起 栓 塞 （ 肺 、 体 循 环 ） 。n 急 性 肺 水 肿 或 心 脏 扩 大 （ 偶 见 ） ， 左 心 功 能 不 全应 及 时 处 理 。 谢 谢 大 家 ！Thank you!