处方点评及用药案例分析

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1、处方点评及用药案例分析 哈医大二院药学部 1 2 3 4 门诊处方点评及分析 2 医院处方点评管理规范 (试行 ) 1 病区用药医嘱点评及分析 3 医院处方点评管理规范（试行） 2010年 2月 10日 卫医管发 2010 28号 医院处方点评管理规范（试行） 总 则 组织 管理 处方点评 的实施 处方点评 的结果 点评结果的 应用与持续改进 监督 管理 管理 规范 一 二 三 四 五 六 总则 评价处方 书写的规范性 、 用药的适宜性 ，发 现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促 进合理用药 适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌 适宜性 由医院药物与治疗学委员会和医疗

2、质量管理委员会领导，医院 医疗管 理部门和药学部门 共同实施 处方点评专家组 组织 管理 处方点评工作小组 处方点评 的实施 门急诊处方：抽样率 总处方量的 1 点评绝对数： 100张 月 病区用药医嘱单： 抽样率 (按出院病历数计 )1% 点评病历绝对数： 30份 月 处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期： 序 号 处方 日期 年 龄 诊断 药 品 品 种 抗 菌 药 注 射 剂 国家基 本药物 品种数 药品 通用 名数 处 方 金 额 处方 医师 审核、调 配药师 核对、发 药药师 是否合 理 (0/1) 存在问题 (代码 ) 1 2 3 4 5 总计 A= C= E=

3、G= I= K= O= 平均 B= L= P= D= F= H= J= 处方点评 的实施 医院应逐步建立健全专项处方点评制度 据医院药事管理和临床用药管理的现状和 存在的问题，确定点评的范围和内容 对特定的药物或特定疾病的药物进行点评 特定药物 超说明书、肿瘤患者 国家基本药物 血液制品 中药注射剂 激素 肠外营养制剂 抗菌药物 围手术期用药 合理处方 不合理处方 不规范处方 处方点评 的结果 用药不适宜处方 超常处方 新生儿、婴幼儿未写明日、月龄 处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨 未写临床诊断或临床诊断书写不全 未使用药品规范名称 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 用法、用量使

4、用 “ 遵医嘱 ” 等含糊不清字句 修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名 医师签章不规范或与签章留样不一致 不规范处方 未使用药品规范名称 单张门急诊处方 5种药品 处方用量 :门诊 7日 ,急诊 3日 ,延长未注明理由 药师未审核处方适宜性 麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定 抗菌药物未按照临床应用管理规定开具 西药、中成药与中药饮片未分别开具 中药饮片未按要求开具 不规范处方 遴选的药品 重复给药 剂型或给药途径 无正当理由不首选国家基本药物 联合用药 用法、用量 适应证 配伍或相互作用 用药不适宜处方 超 常 处 方 无适应 证用药 开具 高价药 超说明书 用药 开具

5、 2种以上药理 作用相同药物 无正当理由 门诊处方点评及分析 合格处方 前记内容缺项 无药品通用名 无药品通用名 数量标示不清 无药品通用名 无规格 无用法用量 前记内容缺项 无药品通用名 无规格 用药与临床诊断不符 用药与临床诊断不符 病区用药医嘱点评及分析 一般情况 男， 72岁， 70Kg 主 诉 突发右侧肢体无力、意识不清 15h 入院前突发右侧肢体无力倒地 , 呼之不应 , 左侧肢体抽搐 ,约 3分钟缓解 , 仍意识不清 现 病 史 既 往 史 高血压病 20年，否认药物过敏史 查 体 T38.3, 昏迷 ,疼痛刺激有反应 , 右侧病理征 (+) 辅助检查 头颅 CT示左额、颞、顶、

6、基底节区大面积脑梗死 检验报告 WBC12.8 109/L，中性 97.7%，钾 5.5mmol/L， 钠 129mmol/L，肌酐 200mol/L 诊断：脑梗死；肾功能受损 1. 20%甘露醇 250ml， qid， ivgtt 2. 灯盏细辛 40ml+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 3. 奥扎格雷 120mg+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 4. 依达拉奉 30mg+5%Glu.100ml， qd， ivgtt 5. 头孢他啶 3g+0.9%NaCL100ml， qd， ivgtt 6. 珍肽 60mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 7.

7、 曲奥 1050mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物 男， 72岁， 70Kg，肌酐 200mol/L 20%甘露醇 250ml， qid， ivgtt 用药分析： 甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭 建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘 露醇 125ml静点与托拉塞米 20mg 静推，交替应用 灯盏细辛 40ml+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 奥扎格雷 120mg+0.9%NaNL250ml， qd， ivgtt 用药分析： 灯盏细辛： 其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍 灯盏细

8、辛与 5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表 脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致 脑内盗血和加重脑水肿。 奥扎格雷：成人 40 80mg/次， 1 2次 /天 男， 72岁， 70Kg，肌酐 200mol/L 依达拉奉 30mg+5%Glu.100ml， qd， ivgtt 用药分析： 可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用 原则上必须用生理盐水稀释 (说明书 ) 脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤 72岁， WBC12.8 109/L，中性 97.7% 头孢他啶 3g+0.9%NaNL100ml， qd， ivgtt 用药分析： 头孢他啶为第三代头孢菌素类

9、抗生素 常用量： 4 6g/日，分 2 3次静脉滴注 肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量 老年人，剂量减至正常量 2/3 1/2，应 3g/日 肌酐 200mol/L ，有抽搐史 用药分析： 珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药 神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢 急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤 禁忌： 1.癫痫持续状态； 2.严重肾功能不良者 珍肽 60mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 曲奥 1050mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 案例 1 小结 用药不合理之处 重复给药 用法用量 药品遴选 配伍禁忌 一般情况

10、 男， 18岁 头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐 20天 查 体 辅助检查 CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波 浅昏迷、双侧 babinski征 (+) 主 诉 病 程 予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙 星治疗，静滴 20分钟后，出现抽搐发作 诊断 :病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎 4.左氧氟沙星 0.3g， qd， ivgtt 3.氟比洛芬酯 50mg+0.9%NaNL100ml,qd， ivgtt 2.鲁米那 0.1g， bid， im 1.阿昔洛韦 0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt 用药分析： 氟比洛芬酯为非甾

11、体类抗炎药，镇痛对症治疗 左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗 治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确 用药分析： 喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐 氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者 惊厥是喹诺酮类药对 CNS的严重毒性作用 左氧氟沙星禁忌： 癫痫 案例 2 小结 用药不合理之处 不良的相互作用 用药禁忌 一般情况 男， 61岁 发热 4天，伴精神异常 1天 查 体 既 往 史 T38 ，神清躁动，查体不合作，视乳头 未见水肿，颈强直，脑膜刺激征 (+) 糖尿病 3年 主 诉 辅助检查 腰穿压力 330mmH2O， CSF常规示 WBC510 106/L 单核为主，蛋白 125mg/

12、dl，糖、氯均低于正常值 涂片菌培养 (-) ，结核抗体 (-),PPD (+) 诊断：结核性脑膜脑炎 1.利福平 0.45g， tid， po 2.异烟肼 0.3g， qd， po 3.乙胺丁醇 0.25g， tid， po 4.吡嗪酰胺 0.25g， tid， po 5.甘露醇 125ml， q8h， ivgtt 6.泼尼松 10mg， qd， po 7.维生素 B610mg， tid， po 用药分析： WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平 和吡嗪酰胺 3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素 患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底 有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视

13、力障碍 用药分析 ： 患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给 予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗 泼尼松 10mg， qd， po 维生素 B6 10mg， tid， po 结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应， 减轻中毒症状，防止粘连 VB6有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎 及 VB6缺乏 甘露醇 125ml， q8h， ivgtt 案例 3 小结 用药不合理之处 联合用药不适宜 一般情况 男， 60岁 右手麻木 3年，进展加重 4个月 现 病 史 四年前行胃大部切除术 既 往 史 右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木 主 诉 腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减 退，跟膝胫试验欠稳准，

14、 Romberg征 (+) 检验报告 VB12： 30pg/ml，叶酸： 3.84ng/ml 查 体 诊断：脊髓亚急性联合变性 维生素 B12:30pg/ml，叶酸 :3.84ng/ml 1.维生素 B12片： 0.5mg， bid, po 2.叶酸： 0.1g， tid， po 用药医嘱： 用药分析： 该患既往胃大部切除史，影响 VB12吸收 叶酸口服在空肠吸收 VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成 稳定复合物，才可在回肠远端吸收 建议：对该患者将维生素 B12改为注射剂型 案例 4 小结 用药不合理之处 给药途径不适宜 一般情况 男， 18岁 发作形式 主 诉 脑 电 图 发作性意识丧失伴四肢抽搐 3年 呈四肢强直阵挛发作， 1年 2-3次， 在晨起比较明显 全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波 诊断：青少年肌阵挛癫痫 卡马西平片 0.1g， tid， po 用药医嘱： 用药分析： 建议：丙戊酸钠 0.2g， tid， po 卡马西平 适应症 ：对失神发作和肌阵挛发作无效 卡马西平会加重肌阵挛 肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦 案例 5 小结 用药不合理之处 无用药适应症