无痛内镜检查学习心得报告

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1、无 痛 内 镜 检 查 学 习 心 得 报 告 温 州 医 学 院 附 属 第 一 医 院 简 介 ： 内 镜 中 心 面 积 2 5 0 0 m2 共 2 3 个 诊 间 ， 开 放 1 8 个2 0 1 5 年 内 镜 诊 疗 量 1 0 3 4 1 9 多 例 ， 无 痛 4 7 3 2 8 例 ， 4 6 % 2 0 1 2 年 内 容 提 要 无 痛 胃 肠 镜 无 痛 支 气 管 镜 高 频 喷 射 通 气 无 痛 中 心 管 理 模 式 无 痛 胃 肠 镜 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静 /麻 醉 的 适 应 证 1 . 所 有 因 诊 疗 需 要 、 并 愿 意 接 受 消 化

2、 内 镜 诊 疗 镇 静 /麻 醉的 患 者 2 . 对 消 化 内 镜 诊 疗 心 存 顾 虑 或 恐 惧 感 、 高 度 敏 感 而 不 能自 控 的 患 者 3 . 操 作 时 间 较 长 、 操 作 复 杂 的 内 镜 诊 疗 技 术 4 . 一 般 情 况 良 好 ， ASA 级 或 级 患 者 5 . 处 于 稳 定 状 态 的 ASA 级 或 级 患 者 ， 可 酌 情 在 密 切监 测 下 实 施 消 化 内 镜 诊 疗 镇 静 /麻 醉 的 绝 对 禁 忌 症 1 . 有 常 规 内 镜 操 作 禁 忌 证 或 拒 绝 镇 静 /麻 醉 的 患 者 2 . ASA 级 的 患

3、 者 3 . 未 得 到 适 当 控 制 的 可 能 威 胁 生 命 的 循 环 与 呼 吸 系 统 疾 病 ， 如 未 控制 的 严 重 高 血 压 、 严 重 心 律 失 常 、 不 稳 定 心 绞 痛 以 及 急 性 呼 吸 道 感染 、 哮 喘 发 作 期 等 4 . 肝 功 能 障 碍 （ Child-Pugh C 级 以 上 ） 、 急 性 上 消 化 道 出 血 伴 休 克 、严 重 贫 血 、 胃 肠 道 梗 阻 伴 有 胃 内 容 物 潴 留 5 . 无 陪 同 或 监 护 人 者 6 . 有 镇 静 /麻 醉 药 物 过 敏 及 其 他 严 重 麻 醉 风 险 者 消 化

4、内 镜 诊 疗 镇 静 /麻 醉 的 相 对 禁 忌 症 以 下 情 况 须 在 麻 醉 医 师 管 理 下 实 施 镇 静 /麻 醉 ， 禁忌 在 非 麻 醉 医 师 管 理 下 实 施 镇 静 ： 1 . 明 确 困 难 气 道 的 患 者 如 张 口 障 碍 、 颈 颏 颌 部 活 动 受限 、 类 风 湿 脊 柱 炎 、 颞 颌 关 节 炎 等 。 2 . 严 重 的 神 经 系 统 疾 病 者 （ 如 脑 卒 中 、 偏 瘫 、 惊 厥 、癫 痫 等 ） 3 . 有 药 物 滥 用 史 、 年 龄 过 高 或 过 小 、 病 态 肥 胖 、 排 尿困 难 等 患 者 我 们 的 细

5、则 麻 醉 相 对 禁 忌 症 ： （ 可 改 为 镇 静 镇 痛 ） 脑 出 血 、 脑 梗 塞 1 年 以 上 甲 减 哮 喘 缓 解 期 胃 食 道 手 术 史 ， 胸 腔 胃 血 钾 3 .0 -3 .5 mmol/L 房 颤 心 室 率 不 快 感 冒 咳 嗽 高 龄 （ 7 5 y） 困 难 气 道 麻 醉 绝 对 禁 忌 症 ： 无 人 陪 同 脑 出 血 、 脑 梗 塞 1 年 以 内 肺 栓 塞 肝 功 能 Child C级 以 上 心 梗 6 个 月 内 左 束 支 完 全 传 导 阻 滞 下 肢 深 静 脉 栓 子 形 成 甲 亢 未 控 制 哮 喘 急 性 发 作 期

6、病 例 分 享 肥 胖 第 一 个 问 题 呼 吸 抑 制 原 因 气 道 狭 窄 药 物 副 作 用 胃 镜 占 据 了 本 来 就 狭 窄 的 气 道 胃 镜 进 入 时 加 重 舌 根 后 坠 胃 镜 占 据 了 口 腔 ， 不 易 管 理 气 道 处 理 1 ： 打 开 胸 廓 处 理 2 ： 去 氮 给 氧 用 大 于 每 分 钟 通 气 量 的 氧 气 （ 约 6L/min） 深 呼 吸 4次 或 持 续 3-5分 钟 平 静 呼 吸 将 肺 泡 气 中 的 氮 气 用 氧 气 取 代 ， 使 肺 泡 中充 满 氧 气 使 不 通 气 安 全 时 间 由 1-2分 钟 延 长 到

7、3-5分 钟（ 呼 末 氧 浓 度 达 到 80%以 上 ） 静 脉 麻 醉 药 物 选 择镇 静 催 眠 类丙 泊 酚咪 达 唑 仑依 托 咪 酯 阿 片 类 镇 痛 药舒 芬 太 尼芬 太 尼 依 托 咪 酯 与 丙 泊 酚 混 合 液 比 例 ： 丙 泊 酚 200mg/20ml， 依 托 咪 酯 20mg/10ml 体 积 比 ： 1 :2 质 量 比 ： 1 ： 1 0 年 纪 大 ， 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 适 当 提 高 依 托 咪 酯 的 比 例 优 点 注 射 痛 少 见 呼 吸 抑 制 减 轻 血 流 动 力 学 影 响 小 依丙 年 龄 大年 龄 轻 什 么

8、样 的 麻 醉 深 度 最 为 适 宜 ？ 胃 镜 肠 镜 胃 镜 恰 到 好 处 太 深 呼 吸 抑 制 太 浅 呛 咳 面 罩 掉 落 ， 手 臂 肌 张 力 减 弱 打 个 哈 欠 处 理 3 ： 鼻 咽 通 气 道 诱 导 后 插 入 注 意 ： 鼻 出 血 连 接 麻 醉 机 手 动 通 气 高 血 压 患 者 精 神 紧 张 ， 血 压 很 高 禁 饮 禁 食 ， 没 有 吃 降 压 药 平 时 就 没 有 很 好 地 控 制 血 压麻 醉 医 生 的 水 平 不 在 于 能 不 能 降 血 压 ，在 于 能 否 平 稳 的 降 压 半 梦 半 醒 的 麻 醉 咪 达 唑 仑 1

9、mg镇 静 +舒 芬 太 尼 5 -1 0 ug镇 痛 2 %利 多 卡 因 5 ml抽 到 3 0 ml注 射 器 ， 胃 镜 暴 露 咽 喉部 ， 连 空 气 快 速 从 活 检 口 打 入 秘 诀 与 患 者 耐 心 解 释 沟 通 “ 等 一 下 ” 是 关 键 （ 药 物 起 效 需 要 时 间 ） 无 痛 支 气 管 镜 麻 醉 第 一 个 临 床 问 题 ： 共 用 气 道 特 点 ： 与 呼 吸 科 /胸 外 科 医 生 共 用 气 道 麻 醉 医 师 ： 气 道 通 畅 和 足 够 通 气 ； 呼 吸 科 医 师 ： 在 气 道 操 作 ， 刺 激 气 道 和 出 血 。 气

10、 道 管 理 方 式 保 留 自 主 呼 吸 控 制 通 气 IPPV HFJV 鼻 咽 通 气 道 喉 罩l不 能 完 全 防 止 误 吸 ； l对 声 门 下 病 变 的 患 者 应 优 先 使 用 喉 罩 ；l与 气 管 导 管 相 比 ， 喉 罩 下 支 气 管 镜 活 动 范 围 更 广 ， 操 作 更 便 利 。 气管插管 n软 镜 检 查 ， 气 道 可 以 封 闭n保 护 声 带n易 导 致 气 道 支 架 移 动 或 变 形 。气 管 导 管 内 镜 与 纤 支 镜 直 径 关 系（ 可 以 通 过 ）气 管 导 管 ID 纤 支 镜 直 径ID7.5 5.9 mmID8.0

11、 6.7 mm 硬 镜 ， 气 道 开 放 需 要 肌 松 药HFJV 软 硬 兼 施 气 管 切 开 通 过 气 管 导 管 接 口直 接 连 接 呼 吸 机 气 切 口 插 入 气 管 导 管气 切 口 高 频 通 气 高 频 喷 射 通 气 第 二 个 临 床 问 题 ： 麻 醉 深 度 与 刺 激 强 度 浅 麻 醉 可 以 保 证 气 道 通 畅 和 足 够 通 气 ， 但 无 法 抑制 支 气 管 镜 操 作 中 对 声 门 和 气 道 的 不 良 刺 激 。 深 麻 醉 时 满 足 气 道 操 作 不 良 刺 激 ， 操 作 停 止 时 抑制 呼 吸 ， 潮 气 量 不 足 ，

12、安 全 系 数 降 低 。麻 醉 深 度 刺 激 强 度潮 气 量 麻 醉 方 式 吸 入 麻 醉 ： 静 脉 麻 醉 气 管 表 面 麻 醉 吸 入 中 断 ： 常 常 气 道 开 放污 染 ： 内 镜 中 心 没 有 废 气 回 收 装 置药 物 原 则 是 呼 吸 循 环 抑 制 弱 、 镇 静 好 、 抑 制不 良 反 应 、 苏 醒 快 的 药 物 ；可 持 续 给 药 、 避 免 手 术 间 吸 入 污 染 ；丙 泊 酚 阿 片 类 药 物 为 主2 %利 多 卡 因 比 丁 卡 因 安 全完 善 的 表 面 麻 醉 是 协 调 呼 吸 抑 制 和 气 道 刺 激矛 盾 最 好 的

13、 方 法 雾 化 吸 入 +喉 头 高 流 量 氧 吹 打 +气 管 镜 喷 洒 雾化吸入 声 门 局麻药镜下喷洒 高 频 喷 射 通 气 常 频 喷 射 通 气 ： 喷 射 频 率 6 0 次 /min； 高 频 喷 射 通 气 ： 定 义 为 通 气 频 率 为 正 常 频率 4 倍 以 上 的 辅 助 通 气 美 国 食 品 和 卫 生 监 督 局 (FDA)定 义 为 通 气 频率 1 5 0 次 /min或 2 .5 HZ的 辅 助 通 气 。 高 频 喷 射 通 气 开 放 式 通 气高 频低 潮 气 量喷 射电 脑 高 频 喷 射 急 救 呼 吸 机 高 频 呼 吸 机 技 术

14、参 数 通 气 频率1 0 -1 5 0 次 分氧 浓 度 ：可 达 5 0 -8 5 % 呼 吸 方 式 ： 控 制(HFJV)通 气 ： 持续 正 压 （ CPAP）通 气 ； 定 量 通 气 ；控 制 叹 息 (SIGH)通 气 扩 大稳 定支 撑 容 纳空 间通 道硬 质 支 气 管 镜 （ 硬 镜 ） 高 频 呼 吸 机 硬 镜 有 效 氧 供 抑 制 咳 嗽反 射 良 好 肌 松 高 频 通 气 联 合 硬 镜 的 适 应 症1 .气 道 异 物 的 处 理 既 保 证 供 氧 ， 又 不 影响 操 作 ， 还 能 提 供 较大 的 视 野 ， 安 全 可 靠 。尤 其 中 央 气

15、 道 的 巨 大异 物 更 推 荐 使 用 硬 镜 。 高 频 通 气 联 合 硬 质 支 气 管 镜 适 应 症2 .气 道 阻 塞 的 处 理 高 频 通 气 可 以 配 合 硬镜 进 行 气 道 内 支 架 的放 置 或 取 出 （ 包 括 金属 支 架 和 硅 酮 支 架 ） 。 高 频 通 气 联 合 硬 质 支 气 管 镜 适 应 症3 .气 道 大 出 血 大 咯 血 的 死 亡 原 因 通常 是 窒 息 。 高 频 通 气联 合 硬 镜 处 理 大 咯 血是 一 个 极 为 有 效 的 方法 。 高 频 通 气 联 合 硬 质 支 气 管 镜 适 应 症4 .气 道 内 激 光

16、 消 融 治 疗 激 光 消 融 治 疗 是 处 理良 、 恶 性 气 道 病 变 的重 要 手 段 。 高 频 通 气 并 发 症 1 .缺 氧 2 .二 氧 化 碳 潴 留 3 湿 化 不 足 我 们 的 改 进 1 .缺 氧 我 们 设 计 了 细 的 气 管导 管 连 接 高 频 呼 吸 机 ，可 以 直 达 镜 的 远 端 ，提 高 硬 镜 远 端 的 氧 浓度 ， 必 要 时 可 以 进 行单 肺 通 气 。 我 们 的 改 进 2 .二 氧 化 碳 潴 留 尽 可 能 的 缩 短 硬 镜 的使 用 时 间 。 长 时 间 应 用 高 频 通 气后 ， 使 用 喉 罩 进 行 通气

17、 ， 促 进 二 氧 化 碳 的排 出 。 我 们 的 改 进 3 .湿 化 不 足 间 断 进 行 气 道 内 局 麻和 冲 洗 ， 保 证 气 道 内的 湿 化 。 舒 适 化 医 疗 下 无 痛 中 心 管 理 模 式 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模 式 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 模 式 一 ： 单 一 项 目 模 式 模 式 二 ： 内 镜 中 心 模 式 模 式 三 ： 集 中 管 理 模 式 各 科 室 自 行 负 责 麻 醉 医 师 临 时 到 各 科 室 实 行 无 痛 技 术方 案简 述 5 3 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模

18、 式 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 节 约 场 地优 点弊 端 各 检 查 间 无 统 一 规 划 ， 不 同 科 室 人 员 难 以 协 调 ， 人 力 资 源 严重 浪 费 检 查 空 间 狭 小 ， 仪 器 设 备 利 用 率 低 内 镜 清 洗 难 以 彻 底 、 规 范 ， 交 叉 感 染 几 率 大 监 测 及 抢 救 设 备 不 完 善 ， 难 以 应 对 突 发 状 况 ， 安 全 隐 患 大 难 以 开 展 规 模 化 的 教 学 活 动 ， 不 利 于 科 室 建 设 和 提 高 单 一 项 目 模 式 5 4 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模

19、式 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 模 式 一 ： 单 一 项 目 模 式 模 式 二 ： 内 镜 中 心 模 式 模 式 三 ： 集 中 管 理 模 式 由 麻 醉 科 统 一 规 划 管 理 ， 管 理 形 式 类 似 手 术 室 麻 醉 医 生 实 施 无 痛 技 术 、 监 测 生 命 体 征 各 科 医 生 到 内 镜 中 心 进 行 内 镜 操 作 检 查 内 镜 中 心 护 士 负 责 检 查 前 准 备 、 检 查 中 配 合 、 检 查 后 内 镜 清 洗 保 管方 案简 述 5 5 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模 式 舒 适 化 医 疗 的 管

20、理 思 路03 共 享 设 备 资 源 ， 减 少 医 疗 成 本 、 降 低 资 金 投 入 有 计 划 地 实 施 无 痛 技 术 ， 节 约 人 力 资 源 清 洗 、 消 毒 更 彻 底 ， 降 低 院 内 感 染 发 生 率 监 测 设 备 齐 全 ， 人 员 集 中 ， 便 于 应 对 抢 救 等 突 发 状 况 ， 提 高医 疗 质 量 有 利 于 专 业 队 伍 的 建 立 与 提 高优 点 弊 端 需 要 一 定 规 格 的 场 地 前 期 投 入 较 大 财 务 核 算 、 人 员 配 置 等 政 策 的 制 定 上 没 有 成 文 的 经 验 可 循内 镜 中 心 模 式

21、 5 6 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模 式 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 模 式 一 ： 单 一 项 目 模 式 模 式 二 ： 内 镜 中 心 模 式 模 式 三 ： 集 中 管 理 模 式 由 麻 醉 科 统 一 规 划 管 理 ， 管 理 形 式 类 似 普 通 其 他 科 室 麻 醉 医 生 实 施 无 痛 技 术 、 监 测 生 命 体 征 与 内 镜 中 心 模 式 的 区 别 是 ： 自 己 聘 用 消 化 内 镜 医 生 在 内 镜 中 心 进 行 内 镜操 作 检 查 ， 属 于 内 镜 中 心 编 制 内 镜 中 心 护 士 负 责 检 查

22、前 准 备 、 检 查 中 配 合 、 检 查 后 内 镜 清 洗 保 管方 案简 述 5 7 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模 式 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 有 计 划 地 实 施 无 痛 技 术 ， 便 于 科 室 管 理 清 洗 、 消 毒 更 彻 底 ， 降 低 院 内 感 染 发 生 率 监 测 设 备 齐 全 ， 人 员 集 中 ， 便 于 应 对 抢 救 等 突 发 状 况 ， 提 高医 疗 质 量 利 于 专 业 队 伍 的 建 立 及 麻 醉 医 生 和 非 麻 醉 医 生 的 配 合 奖 金 核 算 容 易 方 便优 点 弊 端 需 要 一

23、定 规 格 的 场 地 前 期 投 入 较 大 需 要 重 新 人 员 招 聘 或 者 选 择集 中 管 理 模 式 5 8 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 管 理 模 式 -核 心 是 麻 醉 医 生麻 醉 医 生镇 痛 技 术 术 前 评 估 术 中 监 测 、 无 痛 实 施 术 后 恢 复监 测 技 能 气 道 管 理 急 救 复 苏避 免 患 者 在 接 受 无 痛 内 镜 时 发 生 的 “ 险 情 ” ，做 到 安 全 镇 痛 。 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 管 理 模 式 5 9 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 无 痛 中 心 的 管 理 思 路

24、 管 理 模 式1 单一项目模式 优点：节约场地缺点：医疗成本高、安全隐患大、人力浪费严重2 内镜中心模式 优点：节约医疗成本、利于科室建设、降低医疗风险缺点：管理制度不明确3 集中管理模式 优点：同内镜中心模式，更利于科室管理，并且规避 了科室间配合以及奖金分配不合理等矛盾因素最 优 模 式 比 较 6 0 舒 适 化 医 疗 的 管 理 思 路03 无 痛 中 心 的 管 理 思 路 人 员 配 置麻 醉 医 生ERCP、 纤 支 镜 等 复 杂 治疗 室 各 一 名 ， 其 他 2-3间 检 查 室 一 名 。 内 镜 中 心 护 士 长1名麻 醉 护 士 每 个 检 查 室 1名 ，E

25、RCP、 纤 支 镜等 复 杂 治 疗 室 可酌 情 增 加 人 数 内 镜 护 士每 个 检 查 室 1名 ，前 台 一 名 ， 复苏 是 1名无 痛 内 镜 中 心由 麻 醉 科 统 一 管 理 ，麻 醉 科 主 任 负 责 全面 事 务 ， 协 调 并 处理 内 镜 中 心 与 各 镜检 室 的 关 系 。 内 镜中 心 由 麻 醉 医 生 、内 镜 中 心 护 士 长 、麻 醉 护 士 、 内 镜 护士 组 成 。 内 镜 医 生从 各 个 科 室 来 内 镜中 心 为 患 者 进 行 内镜 检 查 或 治 疗 ， 不属 于 内 镜 中 心 人 员编 制 麻 醉 科主 任 6 1 Thanks！ 6 2