危重病人血管保护

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1、危重病人血管保护静脉输液常用血管静脉输液常用血管主要的血管内径比较主要的血管内径比较主要血管的内径及血液流速主要血管的内径及血液流速静脉输液造成血管内膜损害的静脉输液造成血管内膜损害的危险因素危险因素血液的血液的pH为为7.35-7.45，pH7.0为酸性，为酸性，6.08.0对血管内膜刺激较对血管内膜刺激较小；小；pH9.0为强碱性，当为强碱性，当pH8.0时即可使血管内膜粗糙，血栓形时即可使血管内膜粗糙，血栓形成可能性大。成可能性大。pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。药物药物pH血液的渗透压为血液的渗透压为280-310mosm/L，文献表明，文献表明

2、600mosm/L高度危险，高度危险，24小小时内即可造成化学性静脉炎。时内即可造成化学性静脉炎。药物渗透压药物渗透压静脉输液造成血管内膜损害的静脉输液造成血管内膜损害的危险因素危险因素如果输注速度大于血流的速度或者由于病人偏瘫、卧床或术后下肢如果输注速度大于血流的速度或者由于病人偏瘫、卧床或术后下肢活动少，局部包扎与制动均可使血流缓慢，就会使血管壁侧压增高，活动少，局部包扎与制动均可使血流缓慢，就会使血管壁侧压增高，血液回流受阻，血液稀释药物的能力下降，甚至为零，血管失去营血液回流受阻，血液稀释药物的能力下降，甚至为零，血管失去营养供给，从而发生静脉炎和渗出。养供给，从而发生静脉炎和渗出。输

3、注速度输注速度静脉输液造成血管内膜损害的静脉输液造成血管内膜损害的危险因素危险因素 2535为宜为宜 温度温度 感染因素感染因素 双手传播、操作不当污染导管。双手传播、操作不当污染导管。静脉输液造成血管内膜损害的静脉输液造成血管内膜损害的危险因素危险因素 微粒对血管内膜是机械性损害，其堆积堵塞毛细血管，血流不畅出现微粒对血管内膜是机械性损害，其堆积堵塞毛细血管，血流不畅出现肉芽肿、血栓。注意药物配伍禁忌，规范药物的配置方法，可有效减肉芽肿、血栓。注意药物配伍禁忌，规范药物的配置方法，可有效减低微粒对血管的损害。也可使用终端过滤器。低微粒对血管的损害。也可使用终端过滤器。微粒微粒 血管通道器材因

4、素血管通道器材因素无论哪种血管通道器材，无论留置时间长短，血管内膜均有炎症表现，炎无论哪种血管通道器材，无论留置时间长短，血管内膜均有炎症表现，炎细胞以淋巴细胞为主，说明通道器材作为异物对血管有慢性刺激。细胞以淋巴细胞为主，说明通道器材作为异物对血管有慢性刺激。如果我们从外周细小的静脉输注如果我们从外周细小的静脉输注pH过高或过低的药过高或过低的药物、渗透压过高的药物、发泡药或刺激药，而血流速度物、渗透压过高的药物、发泡药或刺激药，而血流速度较慢，血液不能及时稀释这些药物，致使药物停留在周较慢，血液不能及时稀释这些药物，致使药物停留在周围血管内的时间较长，就会造成外周静脉内膜损伤，出围血管内的

5、时间较长，就会造成外周静脉内膜损伤，出现化学性静脉炎，同时就有可能导致静脉硬化、渗透性现化学性静脉炎，同时就有可能导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成以及周围组织损害。增强和血栓形成以及周围组织损害。静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症皮下血肿皮下血肿或淤血或淤血在静脉输液过程中，由于穿刺失败、反复穿刺、拔针手在静脉输液过程中，由于穿刺失败、反复穿刺、拔针手法不正确、按压不当等原因引起的血管内膜机械性损伤，法不正确、按压不当等原因引起的血管内膜机械性损伤，血液成分漏出血管的现象。血肿、淤血本身并不危险，血液成分漏出血管的现象。血肿、淤血本身并不危险，但确是血栓性静脉炎和感染的最初起因。但确是血栓

6、性静脉炎和感染的最初起因。静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症渗出渗出与外渗与外渗 由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常由于输液管理疏忽造成的药物或溶液未进入正常的血管通路，而二者的区分在于的血管通路，而二者的区分在于渗出渗出是指非腐蚀性的是指非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织；药物或溶液进入周围组织；外渗外渗是指腐蚀性的药物或是指腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。溶液进入周围组织。其造成原因多见于导管脱出静脉；穿刺过度损伤其造成原因多见于导管脱出静脉；穿刺过度损伤静脉后壁；操作不当刺破外套管未及时发现；静脉壁静脉后壁；操作不当刺破外套管未及时发现；静脉壁薄弱导致液体渗入周围组织。应该注意渗

7、出早期不会薄弱导致液体渗入周围组织。应该注意渗出早期不会影响静脉点滴速度，直至组织肿胀后压力与重力持平影响静脉点滴速度，直至组织肿胀后压力与重力持平才会影响输注，如未及时发现已造成不良后果。才会影响输注，如未及时发现已造成不良后果。特别是外周静脉应用静脉特别是外周静脉应用静脉输液泵输液输液泵输液的病的病人应高度重视渗出与外渗的发生。人应高度重视渗出与外渗的发生。静脉输液渗出分级标准静脉输液渗出分级标准（美国静脉输液护理学会美国静脉输液护理学会）1英寸=2.54厘米静脉炎的分级标准静脉炎的分级标准（美国静脉输液护理学会美国静脉输液护理学会）中心静脉输液的种类中心静脉输液的种类1、CVC是经过皮肤

8、直接自颈内静脉、锁骨下静脉是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向，直至和股静脉等进行穿刺，沿血管走向，直至腔静脉的插管。腔静脉的插管。优点优点管径粗、血流速度快、血流量大、插入导管管径粗、血流速度快、血流量大、插入导管长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液长度相对较短、穿刺成功率高，不受输入液浓度与浓度与pH的限制、血管并发症少等。广泛用的限制、血管并发症少等。广泛用于输入静脉高营养液、化疗药、大量输血、于输入静脉高营养液、化疗药、大量输血、补液及中心静脉压的测定。补液及中心静脉压的测定。缺点缺点置管引起的气胸置管引起的气胸、出血、导管相关性感染、出血、导管相关性感

9、染、败血症等并发症。败血症等并发症。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。PICC经上肢经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下管的末端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房或上腔静脉和右心房交界处。交界处。优点优点留置时间可长达一年，能为患者提供中长期的静脉留置时间可长达一年，能为患者提供中长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要。输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要。导管不易脱出，液体流速不受患者体位的影响，输导管不易脱出，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大的方便了病人的

10、活动。避免了刺激性药物液时极大的方便了病人的活动。避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉。比中对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉。比中心静脉置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺心静脉置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症。感染发生率较引起的严重并发症。感染发生率较CVC低，低，3%。解决了外周血管条件差的病人的输液难题。解决了外周血管条件差的病人的输液难题。2、PICC禁忌症禁忌症1.无合适的穿刺置管血管。无合适的穿刺置管血管。2.穿刺部位有感染或损伤。穿刺部位有感染或损伤。3.置管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗置管途径有外伤史、血管外科手术史、放

11、射治疗 史、静脉血栓形成史。史、静脉血栓形成史。4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧 上肢。上肢。5.上腔静脉压迫综合征。上腔静脉压迫综合征。3、隧道型中心静脉导管、隧道型中心静脉导管TCVC 1966年，年，Dr Henry Tenckhoff 发明了一种方法，通过建立皮下发明了一种方法，通过建立皮下 隧道来放置一隧道来放置一种带涤纶套袖的导管，以此来解决细菌生长和导管感染种带涤纶套袖的导管，以此来解决细菌生长和导管感染 的问题，这就是隧道型的问题，这就是隧道型CVC的雏形。隧道型的雏形。隧道型CVC带涤纶套，涤纶套能带涤纶套，涤纶套能 阻

12、止微生物进入导管，从而使感染的发生率低于非隧道式阻止微生物进入导管，从而使感染的发生率低于非隧道式CVC。隧道型中心静脉导管隧道型中心静脉导管TCVC 4、完全植入型输液港、完全植入型输液港PORT 静脉输液港是一项较新的输液管路技术，是一种埋置于人体内全静脉输液港是一项较新的输液管路技术，是一种埋置于人体内全 植入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管而植入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管而 建立的中心静脉通道。需要输液时，将无损伤针经皮穿刺插入于建立的中心静脉通道。需要输液时，将无损伤针经皮穿刺插入于 人体的输液港，将药物直接输送到中心静脉处，这样能迅速稀释人

13、体的输液港，将药物直接输送到中心静脉处，这样能迅速稀释 药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤，为肿瘤患者接受各种药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤，为肿瘤患者接受各种 治疗提供了有效途径。治疗提供了有效途径。隧道型中心静脉导管隧道型中心静脉导管TCVC 作为隧道型作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输的替代产品，可长期使用的输液港于液港于1983年正式在欧洲市场上推出。其可长期留年正式在欧洲市场上推出。其可长期留置，已在国外肿瘤病人中得到了广泛使用。置，已在国外肿瘤病人中得到了广泛使用。输液港的结构输液港的结构：主要有两部分组成，供穿刺用：主要有两部分组成，供穿刺用的穿刺座和放射显影的导

14、管。输液港的穿刺座边缘的穿刺座和放射显影的导管。输液港的穿刺座边缘有缝合孔，上面是隔膜，中间是储液槽。有缝合孔，上面是隔膜，中间是储液槽。经锁骨下穿刺、锁骨上穿刺、颈内静脉穿刺、经锁骨下穿刺、锁骨上穿刺、颈内静脉穿刺、颈外静脉、大隐静脉、股静脉穿刺置管，把导管送颈外静脉、大隐静脉、股静脉穿刺置管，把导管送入上腔或下腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋入上腔或下腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋置在胸壁或腹壁皮下组织中，并缝合固定。置在胸壁或腹壁皮下组织中，并缝合固定。无损伤穿刺针无损伤穿刺针 输液港穿刺座输液港穿刺座 输液港穿刺座输液港穿刺座示意图（切面）示意图（切面）1.对于局部强有力的化疗给

15、药，该通道具有较高的便利性和实用性对于局部强有力的化疗给药，该通道具有较高的便利性和实用性（尤其在动脉、腹腔输液港的使用中）。（尤其在动脉、腹腔输液港的使用中）。2.可以建立一个永久性的静脉通道，以解决肿瘤病人频繁更换输液可以建立一个永久性的静脉通道，以解决肿瘤病人频繁更换输液 管道的痛苦。管道的痛苦。3.提供安全、方便的用药途径。提供安全、方便的用药途径。4.更美观：无须敷料包裹，受到女性患者的欢迎。更美观：无须敷料包裹，受到女性患者的欢迎。5.感染率更低：感染率更低：CRBSI的发病率最低，无裸露部分。的发病率最低，无裸露部分。6.维护费用降低：不需要局部导管位置护理，治疗间歇只需每个月维

16、护费用降低：不需要局部导管位置护理，治疗间歇只需每个月对输液港用盐水（肝素盐水）进行冲洗。对输液港用盐水（肝素盐水）进行冲洗。7.生活质量得到改善，可以洗澡、游泳。生活质量得到改善，可以洗澡、游泳。输液港的优点输液港的优点1.需要经过培训的医师进行手术植入。需要经过培训的医师进行手术植入。2.拆除需要再进行一次手术。拆除需要再进行一次手术。3.输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难。输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难。4.价格比传统的价格比传统的CVC或或PICC更昂贵。更昂贵。5.每次穿刺时患者有轻微痛感。每次穿刺时患者有轻微痛感。植入式输液港的缺点植入式输液港的缺点静脉治疗的新思路

17、、新理念静脉治疗的新思路、新理念接诊病人接诊病人 next next next不做任何关于最适合的通道器材的评估不做任何关于最适合的通道器材的评估使用外周静脉治疗使用外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗器材频繁更换外周静脉治疗器材外周静脉损伤被迫使外周静脉损伤被迫使用中心静脉器材用中心静脉器材被动静脉治疗被动静脉治疗被动静脉治疗的恶果被动静脉治疗的恶果接诊病人接诊病人 next next next评估选择适合病人需要的血管通道器材评估选择适合病人需要的血管通道器材 病人使用最初选定的通病人使用最初选定的通道器材完成全部静脉道器材完成全部静脉病人使用最初选定的通道器材完病人使用最初选定的通道器材完

18、成全部静脉治疗成全部静脉治疗使并发症的发生率降使并发症的发生率降 到最低到最低主动静脉治疗主动静脉治疗BD鱼骨 BD公司推出的公司推出的Decis 鱼骨图是一种输液治疗程序化的鱼骨图是一种输液治疗程序化的 解决方案，通过对输液治疗的分析帮解决方案，通过对输液治疗的分析帮助助 临床护理工作者达到输液治疗的最临床护理工作者达到输液治疗的最 佳效果佳效果,我们在静脉输液中可以参考。我们在静脉输液中可以参考。BD鱼骨图治治疗疗方方案案评评估估穿穿刺刺部部位位评评估估 穿穿刺刺工工具具选选择择静静脉脉输输液液工工具具的的应应用用 病病人人情情况况评评估估执执行行穿穿刺刺者者护护理理、维维护护及及管管理理

19、 穿穿刺刺部部位位准准备备CONTENTSBD鱼骨输液应用鱼骨输液应用输液目的、输液治疗、输液速度、输液目的、输液治疗、输液速度、药液性质药液性质止血带的应用、持针方法、穿刺止血带的应用、持针方法、穿刺角度、绷皮、穿刺、送套管的方角度、绷皮、穿刺、送套管的方法、无菌术法、无菌术普通医护人员、专业静脉输液护士普通医护人员、专业静脉输液护士 治疗方案评估治疗方案评估 穿刺部位评估穿刺部位评估皮肤状况、穿刺部位的选择、静皮肤状况、穿刺部位的选择、静脉能见度、静脉弹性、静脉直径脉能见度、静脉弹性、静脉直径 、长短、穿刺难易度、长短、穿刺难易度执行穿刺者执行穿刺者 静脉输液工具的应用静脉输液工具的应用

20、BD鱼骨输液应用鱼骨输液应用病程、年龄、性别、病人活动情况、病程、年龄、性别、病人活动情况、病人的配合程度、皮肤状况、穿刺病人的配合程度、皮肤状况、穿刺部位、教育部位、教育敷料的应用、正确的固定方法、冲敷料的应用、正确的固定方法、冲管、封管技术、留置时间、记录与管、封管技术、留置时间、记录与数据收集、感染控制、监测评估数据收集、感染控制、监测评估无菌意识、正确消毒方法、消毒剂无菌意识、正确消毒方法、消毒剂的特性、局部麻醉的应用的特性、局部麻醉的应用病人情况评估病人情况评估 穿刺工具选择穿刺工具选择合理选择工具类型、穿刺导管材合理选择工具类型、穿刺导管材料选择、穿刺导管型号选择、风料选择、穿刺导

21、管型号选择、风 险管理险管理穿刺部位准备穿刺部位准备 护理、维护及管理护理、维护及管理 输液治疗的最佳实践输液治疗的最佳实践 程序化操作程序化操作 减少穿刺次数减少穿刺次数 减少并发症减少并发症 减少病人费用减少病人费用 减少劳动强度减少劳动强度 减少针刺伤减少针刺伤 提高病人满意度提高病人满意度选择静脉输液通道器材的选择静脉输液通道器材的基本原则和标准基本原则和标准1 良性病患者输入等渗液体和等渗药物，输液时间良性病患者输入等渗液体和等渗药物，输液时间短，家庭经济困难的采用头皮针或静脉留置针输液。短，家庭经济困难的采用头皮针或静脉留置针输液。2 肿瘤病人输入化疗药物，胃肠外静脉营养液，输肿瘤

22、病人输入化疗药物，胃肠外静脉营养液，输入入pH过高或过低的药物、渗透压高的药物，反复采血，过高或过低的药物、渗透压高的药物，反复采血，输入血制品，危重躁动的病人应采用经外周插管的中输入血制品，危重躁动的病人应采用经外周插管的中心静脉导管输液。心静脉导管输液。选择静脉输液通道器材的选择静脉输液通道器材的基本原则和标准基本原则和标准3 肿瘤病人需要长期间歇性化疗，经济条件好的，肿瘤病人需要长期间歇性化疗，经济条件好的，采用静脉输液港输液，根据该病常规的化疗方案选择采用静脉输液港输液，根据该病常规的化疗方案选择单腔或双腔静脉输液港。单腔或双腔静脉输液港。4 采取的各种静脉输液通路应在病人自己意愿基础上采取的各种静脉输液通路应在病人自己意愿基础上实施，实施，PICC、锁骨下和输液港均应在病人签字后操作。、锁骨下和输液港均应在病人签字后操作。5 经常对病人输液方式满意情况进行问卷调查，不但经常对病人输液方式满意情况进行问卷调查，不但要注重病人的近期满意率，更要注重病人的远期满意率，要注重病人的近期满意率，更要注重病人的远期满意率，不断改进选择静脉输液器材的合理性。不断改进选择静脉输液器材的合理性。PICC置管专用超声仪置管专用超声仪超声仪探头导针装置超声仪探头导针装置超声仪显示屏超声仪显示屏谢谢谢谢！