《凝血机制与临床》PPT课件

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1、凝 血 机 制 与 临 床 Blood coagulationn 内 源 性 凝 血 途 径n 外 源 性 凝 血 途 径n 三 个 阶 段 表 面 激 活 磷 脂 表 面 阶 段 血 纤 维 形 成血 液 凝 固 的 实 质 是 纤 维 蛋 白 凝 胶 的 生 成 ， 它 是 血 浆 中 纤 维 蛋 白 原(fibrinogen)在 凝 血 酶 作 用 下 降 解 为 纤 维 蛋 白 并 聚 合 成 不 溶 性 的 网 状 结 构 。 血 浆 中 与 组 织 中 直 接 参 与 凝 血 的物 质 。 凝 血 系 统凝 血 过 程 的 三 要 素 ： 凝 血 因 子 、 血 小 板 和 Ca2

2、+. 纤 维 蛋 白 稳 定 因 子因 子 接 触 因 子因 子 血 浆 凝 血 激 酶 前 质因 子 Stuart-Prower因 子因 子 血 浆 凝 血 激 酶因 子 抗 血 友 病 因 子因 子 前 转 变 素因 子 前 加 速 素 、 加 速 球 蛋 白 、 易 变 因 子因 子 Ca2+因 子 组 织 凝 血 激 酶因 子 凝 血 酶 原因 子 纤 维 蛋 白 原因 子 表面激活阶段 a aHKS K PK 磷脂表面阶段 aPF3 Ca2+ Ca2+ aPF3 Ca 2+ a 血纤维形成 a a a a a a aCa2+ 内 源 性 凝 血 途 径 外 源 性 凝 血 途 径发

3、生 条 件 组 织 损 伤 激 活 试 管内 凝 血 组 织 损 伤始 动 因 子 胶 原 纤 维 等 激 活 因子 （ 接 触 因 子 ） 组 织 损 伤 产 生 因子 （ 组 织 凝 血 激 酶 ）参 与 步 骤 较 多 较 少产 生 凝 血速 度 较 慢 较 快 共 同 激 活 因 子 （ Stuart-prower因 子 ） 抗 凝 系 统抗 凝 血 酶 精 氨 酸 残 基 结 合 凝 血 酶 等 凝 血 因 子 的活 性 中 心 -丝 氨 酸 残 基肝 素 酸 性 粘 多 糖 结 合 血 浆 中 的 抗 凝 蛋 白 (AT ， Heparin cofactor ) 刺 激 VEC释

4、放 凝 血 抑 制 物 刺 激 VEC释 放 tPA， 促 进 纤 溶 活 性 抑 制 单 核 细 胞 的 TNF和 TF表 达 蛋 白 质 C肝 内 合 成 需 VitK多 方 面 的 抗 凝 血 、 抗 血 栓 功 能 水 解 灭 活 及 限 制 因 子 a与 血 小 板 结 合 增 强 纤 维 蛋 白 的 溶 解抗 凝 血 酶 凝 血 过 程 中 生 成 的 纤 维 蛋 白 有 强 烈 吸附 凝 血 酶 的 作 用 。 / a-TF-Ca2+ a- a-Ca2+-PF3 a- a-Ca2+-PF3凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体(非溶性)纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体(可溶性) a a

5、 a 蛋 白 酶 cAT 抑 制 纤 维 蛋 白单 体 聚 合 抗 凝 血酶FDP抗 凝 的 机 制 体 外 抗 凝 因 素n 低 温n 光 滑 的 表 面n 去 Ca2+ 纤 溶 系 统纤 溶 酶 原 激 活 物纤 溶 酶 原 纤 溶 酶 纤 溶 酶 抑 制 物 （ a2-巨 球 蛋白 ， a1抗 胰 蛋 白 酶 ）纤 维 蛋 白 及 纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 降 解 产 物（ +） （ +）（ ）内 源 性 激 活 物 ， 激 肽 释 放 酶外 源 性 激 活 物 t-PA， u-PA ） 纤 溶 酶 原 激 活 物抑 制 因 子 血 小 板 的 止 血 功 能v 血 小 板 的

6、 粘 附 与 聚 集v 释 放 功 能 血 小 板 破 裂 产 物 对 凝 血 过 程 有 很强 的 促 进 作 用 5-羟 色 胺 内 源 性 ADPv 收 缩 蛋 白 血 管 内 皮 下 组 织血 小 板胶 原 凝 血 机 制 检 验 的 临 床 意 义n 血 管 壁 的 检 测 ，n 血 小 板 的 检 测 ，n 凝 血 因 子 的 检 测 ，n 抗 凝 物 质 的 检 测 ，n 纤 溶 活 性 的 检 测 ，n 血 液 流 变 学 的 检 测 血 小 板 的 检 测n 血 小 板 计 数 100300 109/L 减 少 生 成 障 碍 再 障 ， 放 射 性 损 伤 ， 急 性 白

7、血 病 ， 巨 幼 贫 ， 骨 髓 纤 维 化 破 坏 和 消 耗 增 多 脾 亢 ， ITP， SLE， 恶 性 淋 巴 瘤 ， DIC， 先 天 性血 小 板 减 少 症 分 布 异 常 脾 肿 大 ， 血 液 被 稀 释 增 多 原 发 性 增 多 骨 髓 增 生 性 疾 病 反 应 性 增 多 急 性 感 染 ， 急 性 溶 血 ， 癌 症 患 者n MPV 711fl 血 小 板 平 均 容 积 增 加 血 小 板 破 坏 增 加 骨 髓 代 偿 好 ， 骨 髓 抑 制 后 恢 复 减 少 骨 髓 造 血 不 良 ， 白 血 病n 血 小 板 抗 体 ITP 凝 血 因 子 的 检

8、测 PT prothrombin time 正 常 参 考 值 ： 12-16秒 原 理 ： 加 入 Ca2+和 因 子 凝 血 酶 原 时 间 是 检 查 外 源 性 凝 血 因 子 的 一 种过 筛 试 验 用 于 监 测 口 服 抗 凝 剂 的 用 量 ， 是 监 测 口 服 抗 凝 剂 的 首 选 指 标 。 APTT activated partial thromboplatin time 正 常 参 考 值 ： 24-36秒 原 理 ： 加 入 接 触 因 子 激 活 剂 和 磷 脂 检 查 内 源 性 凝 血 因 子 的 一 种 过筛 试 验 ， 由 于 APTT的 高 度 敏

9、感 性 和 肝 素 的 作 用 途 径 主 要 是 内 源 性 凝 血 途 径 ，所 以 APTT成 为 监 测 普 通 肝 素 首 选 指 标 。 FIB Fibrinogen 正 常 参 考 值 ： 24g/L 凝 血 因 子 的 检 测n 国 际 标 准 化 比 值 （ international normalized ratio， INR） 正 常 参 考 值 ： 0.8-1.5n INR是 病 人 凝 血 酶 原 时 间 与 正 常 对 照 凝 血 酶 原 时 间 之 比 的 ISI 次 方 （ ISI： 国 际 敏 感 度 指 数 ， 试 剂 出 厂 时 由 厂 家 表 定 的 ）

10、 。 目前 国 际 上 强 调 用 INR来 监 测 口 服 抗 凝 剂 的 用 量 ， 是 一 种 较 好 的表 达 方 式 。 临 床 适 应 症 INR允 许 范 围 预 防 静 脉 血 栓 形 成 非 髋 部 外 科 手 术 前 1.52.5 髋 部 外 科 手 术 前 2.03.0 深 静 脉 血 栓 形 成 2.03.0 治 疗 肺 梗 塞 2.04.0 预 防 动 脉 血 栓 形 成 3.04.0 人 工 瓣 膜 手 术 3.04.0 纤 溶 活 性 的 检 测3P试 验 plasma protamine paracoagulation test 血 浆 硫 酸 鱼 精 蛋 白

11、副 凝 固 试 验阳 性 DIC的 早 ， 中 期阴 性 正 常 人 ， 原 纤 ， DIC晚 期D二 聚 体 检 查 纤 溶 酶 分 解 纤 维 蛋 白 的 产 物 是 反 映 继 发 性 纤 溶 亢 进 的 重 要 指 标 硫 酸 鱼 精 蛋 白SFMFDP SFM可 溶 性纤 维 蛋白 单 体 聚合FDP 血 液 流 变 学 的 检 测n 血 液 粘 滞 度 比 粘 度 测 定 （ 全 血 ， 血 浆 ） ： 对 微 循 环 障 碍 ， 诊 断 和 防 治 血栓 性 疾 病 有 重 要 意 义n 血 沉 血 浆 因 素 ： FIB， 免 疫 球 蛋 白 ， 免 疫 复 合 物 红 细 胞

12、 因 素 增 快 ： 炎 症 性 疾 病 ， 组 织 损 伤 和 坏 死 ， 恶 性 肿 瘤 ， 高 球 蛋白 血 症 ， 贫 血 止 血 药 物n 收 缩 血 管 ， 改 善 通 透 性 安 络 血 ， 芦 丁 ， 垂 体 后 叶 素 ， 止血 敏 ， VitC， 激 素n 合 成 凝 血 因 子 所 需 VitK1， K3 ， K4n 抗 纤 溶 EACA， PAMBA， AMCHA， 抑 肽 酶n 促 凝 血 因 子 释 放 AVP 垂 体 加 压 素n 凝 血 酶n 补 充 血 小 板 和 凝 血 因 子 抗 血 栓 治 疗n 抗 凝 治 疗 肝 素 主 要 加 速 抗 凝 血 酶 中

13、 和 凝 血 酶 及 中 和 被 激 活 因 子 、 、 、 刺 激VEC释 放 tPA， 促 进 纤 溶 活 性 ， 抑 制 单 核 细 胞 的 TNF和 TF表 达 等 作 用 AT- 抗 凝 血 酶 灭 活 凝 血 酶 、 FXa及 其 它 凝 血 过 程 中 的 丝氨 酸 蛋 白 酶 ， 阻 断 凝 血 酶 通 过 受 体 对 细 胞 的 促 炎 反 应 香 豆 素 类 阻 断 VitK依 赖 性 因 子 的 生 物 合 成 (凝 血 酶 原 及 因 子 、 、 )n 抗 血 小 板 聚 集 APC （ 150300mg/d） ， 双 嘧 达 莫（ 500mg/d,iv） ， 噻 氯

14、匹 定 （ 250500mg/d）n 溶 栓 疗 法 UK， t-PA 即 因 子 ， 为 膜 蛋 白 ， 功 能 上 作 为 因 子 受 体 ， 在Ca2+存 在 时 ， 与 因 子 结 合 形 成 / a-TF-Ca2+复合 物 ， 启 动 凝 血 瀑 布 反 应 。TF在 组 织 细 胞 中 表 达 ， 肺 、 胎 盘 和 脑 等 表 达 较 高 ，组 织 损 伤 或 坏 死 时 可 释 放 。内 皮 细 胞 和 白 细 胞 正 常 时 不 表 达 TF， 但 受 到 刺 激 或损 伤 时 (如 在 炎 症 和 免 疫 反 应 时 )能 大 量 表 达 TF。凝 血 机 制 进 展凝 血

15、 的 生 理 性 启 动 因 子组 织 因 子 （ Tissue Factor， TF） 凝 血 机 制 进 展n 血 友 病 组 织 因 子 途 径 抑 制 物 (TFPl) VEC合 成TFPI通 过 Ca2+与 VIIa/TF结 合 ， 从 而 灭 活 外 源 途径 在 血 管 受 损 后 ， 血 中 的 VII(VIIa)立 即 与 暴 露 的 TF结 合 形 成 V a TF， 启 动 外 源凝 血 途 径 。 可 是 由 于 TFPI存 在 ， 外 源 途 径 的 作用 是 短 暂 存 在 的 ， 只 能 形 成 少 量 凝 血 酶 。 这 就 是外 源 途 径 在 体 内 不 能

16、 生 成 足 量 凝 血 酶 和 不 能 代 偿内 源 途 径 凝 血 因 子 缺 陷 的 根 本 原 因 。 凝 血 机 制 进 展n 负 责 启 动 内 源 性 凝 血 的 、 前 激 肽 释 放 酶PK、 高 分 子 激 肽 原 等 先 天 性 缺 陷 时 ， 不但 没 有 出 血 倾 向 ， 反 而 存 在 血 栓 倾 向 。 实验 表 明 K 、 K K 与 a抑 制 小 血 板 活 化 ， 增强 纤 溶 活 性 ， 具 有 抗 血 栓 形 成 功 能 。 凝 血 机 制 进 展 目 前 认 为 凝 血 过 程 分 为 两 个 阶 段 ， 首 先 是 启 动阶 段 ， 这 是 通 过 组 织 因 子 途 径 (外 源 性 途 径 )实 现 的 ，由 此 生 成 少 量 凝 血 酶 。 然 后 是 放 大 阶 段 ， 即 少 量凝 血 酶 发 挥 正 反 馈 。n 激 活 血 小 板 ， 发 挥 PF3作 用 。n 在 磷 脂 与 凝 血 酶 原 存 在 条 件 下 激 活 XI。n 激 活 VIII( Vllla为 lXa的 辅 因 子 )。n 激 活 V( Va为 Xa辅 因 子 )。 从 而 通 过 “ 截 短 的 ” 内 源 性 途 径 生 成 足 量 凝 血 酶 ，以 完 成 正 常 的 凝 血 过 程 。 湖 南 医 学 ,2000,17(5)