营养支持在急诊科中的应用

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1、营 养 支 持 在 急 诊 科 中 的 应 用山 东 省 立 医 院 急 救 中 心谭 辉 临 床 营 养 其 实 很 简 单 ， 就 是 “ 吃 饭 ” 。 问 题 ： 作 为 正 常 人 ， 我 们 每 天 的 “ 吃 饭 ” 都非 常 正 确 吗 ？ 答 案 ： 并 不 容 易 ， 否 则 就 不 会 出 现 那 么 多 “ 富贵 病 ”问 问 题 ： 作 为 医 生 ， 我 们 每 天 给 病 人 的“ 饭 ” -临 床 营 养 都 非 常 正 确 吗 ？答 案 ： 内 容o 营 养 不 良 的 定 义 与 营 养 风 险 评 估o 营 养 不 良 的 现 状 及 后 果o 营 养 支

2、 持n 肠 外 营 养n 肠 内 营 养 营 养 不 良 的 定 义 与 营 养 风 险 评 估 营 养 不 良 定 义o 营 养 不 良 是 一 种 或 几 种 必 需 营 养 素 相 对 或 绝 对 缺 乏 或 过 剩所 导 致 的 病 理 状 态 - Science and practice of nutrition support 2001o 营 养 不 良 是 局 部 或 全 身 原 因 导 致 能 量 和 营 养 素 摄 入 、 吸 收不 足 引 起 的 快 速 体 重 下 降 和 器 官 功 能 改 变 的 状 态 ， 此 状 态可 能 使 疾 病 和 治 疗 的 结 果 恶 化

3、 。 营 养 不 良 的 患 者 也 可 根 据BMI升 高 而 表 现 为 体 重 过 重 或 肥 胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003 o 营 养 风 险 :由 于 营 养 问 题 导 致 并 发 症 的 风 险o 营 养 风 险 筛 查 :筛 查 的 目 的 是 发 现 有 风 险 的 患 者 ,当 给 予 这 些 患 者 营养 支 持 时 ,临 床 结 局 将 明 显 得 到 改 善o 美 国 ASPEN指 南 推 荐 主 观 全 面 评 定 -SGAo 欧 洲 ESPEN指 南 推 荐 营 养 风 险 评 分 NRS200

4、2Council of Europe Committee of Ministers 2003 定 义 ： 什 么 是 营 养 风 险 ？“营 养 风 险 ” 是 与 “ 患 者 结 局 有 关 ” 的 风 险 以 患 者 是 否 受 益 （ 结 局 ） 为 终 点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不 是 “ 营 养 不 良 的 风 险 ” （ “ 营 养 不 良 ” 不 是 “ 结 局 ” ）发 生 率 高 于 营 养 不 良 (不 足 )发 生 率 ： 含 疾 病 （ 手 术 ） 评 分患 者 是

5、否 受 益 ？ 通 过 ” 结 局 ” 是 否 改 善 来 表 达” 结 局 ” ： 并 发 症 发 生 率 住 院 时 间 (如 ： 手 术 后 住 院 时 间 )药 物 经 济 学 (如 ： 并 发 症 减 少 、 费 用 降 低 ) 生 活 质 量 (双 盲 ) 生 存 率 、 死 亡 率 营 养 不 良 程 度o 体 重 变 化 营 养 不 良 程 度 轻 度 中 度 重 度理 想 体 重 80-90% 70-79% 0-69%日 常 体 重 85-95% 75-84% 0-74%时 间 明 显 体 重 丢 失 （ %） 严 重 体 重 丢 失 （ %） 1周 1-2 21月 5 53

6、月 7.5 7.56月 10 10 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005BMI轻 度 营 养 不 良 17-18.5 中 度 营 养 不 良 16-17 重 度 营 养 不 良 16 o 体 质 指 数BMI=体 重 (kg)/身 高 2(m 2 ) NRS2002的 评 分 方 法 评 分 3分 ， 被 认 为 有 营 养 风 险 存 在 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 NRS2002评 分 结 果 判 定p 总 分 3 (或 胸 水 、 腹 水 、 水 肿 且 ALB30g/L者 )有 营养

7、不 足 /营 养 风 险 ， 应 结 合 临 床 ， 进 行 营 养 支 持p 分 值 3分 ： 每 周 复 查 。 若 总 分 3分 ， 即 结 合 临 床 ， 进行 营 养 支 持 营 养 不 良 的 现 状 及 后 果 住 院 病 人 营 养 不 良 发 生 率 J P McWhirter, C R Pennington BMJ 1994;308:945-948 住 院 病 人 营 养 不 良 的 严 重 程 度 o 生 长 和 发 育 缓 慢o 脏 器 功 能 下 降o肠 道 结 构 和 屏 障 功 能 损 伤o 免 疫 功 能 降 低o 伤 口 愈 合 力 降 低o 并 发 症 发

8、生 率 增 加o 延 长 住 院 时 间o 疾 病 康 复 时 间 延 长o 增 加 医 疗 费 用 严 重 ！ o 如 果 已 经 存 在 营 养 不 良 患 者 出 现 急 性 疾 病 ，通 常 机 体 用 于 抵 抗 疾 病 的 营 养 储 备 减 少 ， 预后 差 ， 具 有 较 高 的 死 亡 率 、 并 发 症 ；o 恢 复 期 ， 机 体 蛋 白 的 合 成 率 只 有 1%/天 ； 所以 机 体 可 能 需 要 几 个 月 才 能 恢 复 丢 失 的 受 体组 织 。 营 养 支 持 的 目 的维 护 细 胞 正 常 代 谢支 持 组 织 器 官 功 能调 节 免 疫 系 统

9、功 能参 与 机 体 生 理 功 能修 复 组 织 器 官 结 构维 持 氮 平 衡保 持 瘦 肉 体 促 进病 人康 复 营 养 支 持 什 么 是 营 养 支 持o营 养 支 持 通 过 正 常 进 食 以 外 的 途 径 提供 营 养 物 质 以 供 给 病 人 消 化 和 利 用 。o营 养 支 持 ： 以 治 疗 为 目 的 经 口 、 肠 内 以及 肠 外 等 方 式 提 供 营 养 物 质 。 肠 内 营 养 (EN) 为 病 人 提 供 较 为 全 面 丰富 的 营 养 物 质 ， 并 有 保 护 肠 道 功 能 ， 维 护肠 粘 膜 屏 障 等 作 用 。EN PN 为 严

10、重 胃 肠 功 能 障 碍 ， 或肠 道 完 整 结 构 受 到 损 伤 的 病 人 提 供 营 养 支 持 ，使 消 化 道 得 以 休 息 。营 养 支 持 并 发 症 较 低 预 防 菌 群 易 位 营 养 效 果 易 受 干 扰病 人 花 费 较 少并 发 症 较 高容 易 菌 群 易 位营 养 效 果 确 切病 人 花 费 较 高肠 外 营 养 和 肠 内 营 养 不 是 互 相 竞 争 ， 而 是 肠 外 营 养 （ PN） q胃 肠 功 能 障 碍q由 于 手 术 或 解 剖 问 题 胃 肠 道 禁 止 使 用q存 在 尚 未 控 制 的 腹 部 情 况 ， 如 腹 腔感 染 、

11、 肠 梗 阻 、 肠 瘘 等 q严 重 高 血 糖 尚 未 控 制 q复 苏 早 期 阶 段 、 血 流 动 力 学 尚 未稳 定 或 存 在 严 重 水 电 酸 碱 失 衡q严 重 肝 功 能 衰 竭 ， 肝 性 脑 病q急 性 肾 功 能 衰 竭 存 在 严 重 氮 质 血 症 H arris-Benedict 公 式 : BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W： 体 重 ； H ： 身 高 ； A： 年 龄 )其 中 即 要 考 虑 到 病 人 的 又 要 考 虑 到 病 人 身

12、 体 情 况 、 病变 程 度 、 营 养 状 况 、 等 因 素 。 根 据 综 合 因 素 来 确 定 营 养的 需 求 量 ， 是 目 前 的 一 种 方 法 。 应 包 括 (氨 基 酸 )维 生 素电 解 质微 量 元 素水 由 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 和 蛋 白 质 组 成=3:2或 1:1=100 250:11 3g/(kg.d)1 1.5g/(kg.d)采 用 糖 和 脂 肪 双 能 源 供 给 可 为 所 有 组 织 提 供 能 量 ， 且 是等 唯 一 的 能 源 物 质 ， 但 在 严 重 应 激 状 态下 ， 不 适 当 补 充 葡 萄 糖 可 以 加 重 代

13、谢 紊 乱 ， 一般 认 为 ， 是 重 要 营 养 物 质 和 能 量 来 源 ， 提 供 必 需 脂 肪 酸并 携 带 脂 溶 性 维 生 素 。 脂 肪 可 供 给 较 高 的 非 蛋白 质 热 卡一 般 可 占 非 蛋 白 质 热 卡 的 40 50， 高 龄 及 合 并 脂 肪 代 谢 障 碍 的 病 人 ，应 适 当 减 量 。 美 国 CDC推 荐 指南 指 出 ， 含 脂 肪 乳 的 PN制 剂 应如 脂 肪 乳 单 瓶 输 注 ， 的 热 卡 一 般 为， 病 情 稳 定 后 可 以 将 热 卡 渐 增 至在 热 卡 的 供 给 中 可因 为 脂 肪 氧 化 时 消 耗 的

14、能 量 、 对氧 气 的 需 求 以 及 氧 化 后 所 产 生 的 CO2等 大 大 低 于糖 类 。 一 般 以 静 脉 输 注 的 氨 基 酸 作 为 PN蛋 白 质 补 充 的来 源 。 尽 管 给 予充 分 的 营 养 支 持 ，在 前 10d， 2/3丢 失 的 蛋 白 来 自于 骨 骼 肌 。 瘦 体 组 织 的 丢 失 速 度 从 每 天 0.5%到1.0%。 重 症 病 人 蛋 白 (氨 基 酸 )的 供 给 至 少 应达 到 1.2 1.5 g/kg.d。 o热 氮 比o80-100:1o热 氮 比o100-150:1o热 氮 比o150-190:1 o0.30g氮 /(k

15、g.d)o2.0-3.0g蛋 白 质o0.20g氮 /(kg.d)o1.0-2.0g蛋 白 质o0.15g氮 /(kg.d)o0.7-1.0g蛋 白 质 o严 重 应 激o(高 度 氮 需 要 )o中 度 应 激o(中 等 氮 需 要 )o没 有 或 轻 度 应 激o(正 常 氮 需 要 ) 病 人 的 病 情病 人 的 应 激 情 况病 人 的 营 养 状 况需 要 的 热 卡蛋 白 补 充 量维 生 素 和 微 量 元 素胰 岛 素 多 瓶 营 养 液 可 通 过 “ 三 通 ”或 Y型 输 液 接 管 混 合 共 同 输 入 。 虽 简 便 易行 ， 但 弊 端 多 ， 不 宜 提 倡

16、。 是 目 前 最 为 常 用 的 一 种 。 既将 所 有 营 养 液 先 混 合 在 一 个 袋 内 ， 然 后 输 注 。 多 种 营 养液 混 合 后 同 时 输 入 ， 可 以 使 营 养 液 的 利 用 更 加 充 分 、 合理 。PN的 用 法 危 重 病 早 期 ， 由 于 病 人 存 在 严 重 的 代 谢 紊 乱 ，影 响 病 人 重要 脏 器 的 功 能 甚 至 导 致 死 亡 。 因 此 ，PN时 机水 电 酸 碱 紊 乱 基 本 纠 正血 压 、 心 率 、 体 温 等 生 命 体 征 大 致 正 常重 要 脏 器 功 能 已 经 基 本 了 解 并 适 合 进 行

17、营 养 支 持 短 期 使 用 PN( 7d )PN的 渗 透 压 7d )PN的 渗 透 压 900mosm/L可 长 期 使 用操 作 复 杂 ， 长 期 使 用 可 能 会 产 生 导 管内 感 染 对 胃 肠 道 仅 能 接 受 部 分 营 养 物 质 的 病 人 ，对 于 不 能 接 受 EN者 ， 如 不 及 时给 予 PN， 将 使 其 死 亡 的 风 险 增 加 3倍 。 存 在 免 疫 功 能 低 下 、 重 要 脏 器 功 能异 常 等 问 题 ， 由 此 常 造 成 康 复 困 难 、 引 发 多 种 并发 症 甚 至 导 致 死 亡 。 如 果 能 在 营 养 剂 中

18、添 加及 的 则可 以 明 显 改 善 病 人 的 预 后 。目 前 公 认 且 比 较 常 用 的 大 致 包 括 以 下 几 类 在 细 胞 外 液 中 占的 25%， 在 细 胞 内 液 中 占 的 60%， 在 细 胞 膜的 跨 膜 梯 度 很 高 ， 约 为 34:1 (内 :外 )， 很 少 比 例 的 游 离存 在 于 血 浆 中 ， 主 要 存 在 于 骨 骼 肌 中 。 谷 氨 酰胺 是 的 主 要 能 源 物 质 。谷 氨 酰 胺 消 耗 9 13g/day， 需 补 充 谷 氨 酰 胺12g/day，维 护 肠 黏 膜 屏 障 ， 减 少 肠 通 透 性 ，维 持 肠 道

19、 的 生 理 功 能促 进 氮 平 衡 与 蛋 白 质 合 成 增 加 细 胞 膜 的 稳 定 性调 节 受 体 的 表 达 和 功 能免 疫 调 节 、 抑 制 肿 瘤 生 长杀 菌 及 抗 炎 作 用调 节 内 脏 血 流 ， 改 善 微 循 环抗 血 栓 形 成 /抗 动 脉 粥 样 硬 化 rhG H 改 变 了 基 础 代 谢 途 径 ， 在 外 源性 、 内 源 性 营 养 底 物 之 间 产 生 了 新 的平 衡 ， 这 单 靠 营 养 支 持 本 身 是 达 不 到的 。 因 此 ， 导 管 置 入 坚 持 严 格 的 无 菌 原 则穿 刺 部 位 要 每 天 消 毒 并 更

20、换 无 菌 纱 布观 察 导 管 是 否 通 畅 ， 尽 量 减 少 管 路 上 的 接 头PN输 完 后 ， 用 盐 水 冲 洗 管 道导 管 15 20d更 换 一 次PN的 并 发 症 防 治 如 发 生 下 列 情 况 应 立 即 拔 除 导 管拔 除 后 的 导 管 应 当 作 细 菌 培 养感 染穿 刺 侧 肢 体 静 脉 血 栓 形 成 或 出 血导 管 破 裂反 复 的 心 律 失 常 ， 估 计 与 导 管 刺 激 有 关导 管 脱 出PN的 并 发 症 防 治 严 格 血 糖 控 制 可 有 效降 低 病 人 的 病 死 率 ， 110mg 150mg/dl(6.18.3m

21、mol/L)。 5mg/(kg.min)； 成 人5mg/(kg.d)。保 持 水 电 酸 碱 平 衡PN的 并 发 症 防 治 q深 静 脉 置 管 后 立 即 拍 胸 片 ， 明 确 导 管 的 位 置q注 意 病 人 的 营 养 状 况 ， 及 时 调 整 营 养 量q严 格 记 出 入 量q维 持 均 匀 的 输 注 速 度 ， 最 好 用 输 液 泵q注 意 神 志 、 循 环 和 呼 吸 等 重 要 脏 器 的 变 化 每 天 查 血 生 化 、 肝 肾 功 、 及血 、 尿 、 便 常 规 ， 病 情 稳 定 后 隔 1或 2d检 查 1次 ，逐 步 过 度 到 每 周 检 查

22、1 2次每 天 查 血 糖 4 6次 ， 并 针对 检 查 结 果 适 当 调 整 胰 岛 素 用 量 ， 血 糖 稳 定后 适 当 减 少 测 血 糖 次 数 肠 内 营 养 （ EN） 在 新 的 基 础 上 重 新 认 识 “ 肠 道 ”Gut: The central organ of stress.肠 道 ： 应 激 的 中 心 脏 器 Special Nutrition for the gut.肠 道 ： 特 殊 营 养 需 要 Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2

23、 消 化 液 分 泌粘 膜 萎 缩 微 生 物 种 群 改 变细 菌 过 度 生 长低 灌 注细 菌 移 位感 染 / MOF应 激 / 废 用饥 饿 , 能 量 来 源 缺乏 通 透 性 / 屏 障 功 能 丧 失 肠 内 营 养 的 优 点 更 符 合 人 体 的 生 理 更 少 的 临 床 并 发 症 更 经 济 的 医 疗 花 费 更 安 全 方 便 的 营 养 维 持 胃 肠 道 结 构 与 功 能 的完 整 性 ， 保 护 肠 粘 膜 屏 障 。避 免 了 肠 外 营 养 容 易 引 起的 淤 胆 、 肝 脏 损 害 、 各 种代 谢 紊 乱 、 导 管 败 血 症 。 早 期 实

24、 施 EN对 预 后 影 响入 院 24-48h实 施 EN 能 改 善 营 养 摄 取 EEN降 低 危 重 病 人 死 亡 率 降 低 感 染 发 生 率 改 善 预 后 应 补 充 多 少 目 标 剂 量一 般 而 言 ， 达 到 供 给 机 体 总 热 量 、 氮 量 的36-50%才 能 发 挥 作 用早 期 拟 以 建 立 肠 道 喂 养 形 式 即 可 营 养 制 剂 选 择v大 分 子 聚 合 物 肠 内 营 养 配 方 完 整 蛋 白 质 、 脂 肪 、 碳 水 化 合 物 适 用 于 完 整 胃 或 胃 肠 功 能 者v预 消 化 肠 内 营 养 配 方 含 有 一 种 或

25、 以 上 部 分 消 化 小 分 子 营 养 素 适 用 于 消 化 功 能 较 差 、 吸 收 功 能 良 好 经 肠 营 养 用 膳 食 选 择 标 准o 病 人 年 龄 1年 婴 儿 或 成 人 配 方o 胃 肠 道 功 能 正 常 整 蛋 白 为 氮 源 的 膳 食中 等 低 下 肽 类 结 晶 氨 基 酸 为 氮 源 的 配 方 重 症 病 人 的 营 养 量 （ 建 议 ）o 早 期 （ 应 激 期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1o 中 期 （ 稳 定 期 2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N2w） 30-35kcal/kg/d NPC

26、:N=150;1 90 需 要 量否 是管 饲 喂 养 膳 食 摄 入 怎 样 进 行 管 饲 喂 养o 配 方 选 择l 成 分 和 能 量 ； 液 体 或 粉 剂 ； 要 素 膳 或 多 聚 膳 ；l 费 用o 输 注 途 径 选 择l 鼻 胃 管 ； 鼻 肠 管 ； 胃 造 瘘 ； 空 肠 造 瘘o 选 择 喂 养 途 径l 连 续 滴 注 ； 间 歇 性 重 力 滴 注 滴 注 ； 一 次 性 输注 肠 内 营 养 输 注 的 实 施l 尽 可 能 采 用 匀 速 持 续 滴 注 的 方 式 ；l 逐 渐 增 加 输 注 速 度 和 输 液 量 ；l 注 意 营 养 液 的 温 度 不

27、 能 太 低 ；l 注 意 操 作 卫 生 ， 每 次 管 饲 前 后 用 清 水 冲 洗 管 道 ；l 胃 内 喂 养 时 应 定 时 检 查 胃 滁 留 量 ；l 经 鼻 饲 管 喂 养 时 应 注 意 口 腔 护 理 。 肠 内 营 养 输 注 方 式 比 较优 点 缺 点 适 应 证一 次 性 输 注 操 作 简 单 胃 肠 道 并 发症 多 仅 适 用 于 插鼻 胃 管 和 胃造 口 的 患 者间 歇 性 重 力滴 注 操 作 简 单患 者 有 较 多活 动 时 间 胃 肠 道 并 发症 仍 很 多 适 用 于 鼻 饲喂 养 的 患 者连 续 经 泵输 注 胃 肠 道 并 发症 最

28、小营 养 吸 收 最 好 病 人 活 动 时间 少 危 重 病 人 及 空肠 造 瘘 的 患 者 连 续 经 泵 输 注o 目 前 临 床 多 主 张 采 用 此 方 式 进 行 肠 内 营 养治 疗 。o 开 始 时 输 注 速 度 宜 慢 ， 为 40-60 ml/h，待 3-4日 后 逐 渐 达 到 100-150 ml/h， 开始 时 采 用 低 浓 度 ， 再 逐 渐 增 加 浓 度 。o 此 输 注 方 式 ， 病 人 胃 肠 道 不 良 反 应 少 ， 营养 治 疗 效 果 好 。 - 吴 肇 汉 等 ， 实 用 临 床 营 养 治 疗 学 。 2001年 10月 第 1版 ，

29、上 海 科 学 技 术 出 版 社 。 169. 检 查 管 道 位 置 的 方 法l X线 透 视l 从 喂 养 管 中 吸 取 液 体 ， 测 定 pH 值l 用 针 筒 向 喂 养 管 中 注 入 气 体 ， 在 腹 部 听 诊 鼻 胃 管 开 始 肠 内 喂 养 前 的 注 意 事 项l确 认 喂 养 管 仍 在 正 确 位 置l病 人 头 部 抬 高 至 少 30度l喂 养 前 检 查 病 人 胃 潴 留 量l 200ml， 替 换 200mll 如 胃 潴 留 量 800ml， 延 缓 喂 养 肠 内 营 养 的 护 理 原 则 -常 规 护 理o 监 测 患 者 的 液 体 进

30、出 量o 定 期 测 定 电 解 质 、 血 糖 、 肝 功 能 等o 评 定 病 人 的 营 养 情 况o 口 腔 护 理 再 饲 综 合 症急 于 纠 正 营 养 不 良 ,短 时 间 给 予 大 量 营 养 物 质 后 果 ： 严 重 腹 通 、 腹 胀 营 养 素 代 谢 异 常 ， 低 磷 血 症 心 肺 功 能 异 常 感 觉 异 常 葡 萄 糖 耐 量 降 低 高 血 氨 等 精 神 、 神 经 症 状 联 合 EN PN 是 最 佳 选 择 对 胃 肠 道 的 营 养 效 应 降 低 细 菌 移 位 的 风 险 保 证 营 养 素 的 完 全 供 应 加 速 向 完 全 肠 内 营 养 的 转 变 小 结o 先 确 定 营 养 目 标 比 确 定 营 养 途 径 更 重 要o 如 肠 道 有 功 能 ， 应 经 肠 道 给 予 尽 可 能 多的 热 卡oEN制 剂 的 应 用 ： 疾 病 专 用 型o 如 EN 供 应 不 足 /有 禁 忌 症 ， 应 使 用 补 充性 或 完 全 性 PNo EN 和 PN是 互 补 的 ,而 不 是 对 立 的