膜增殖性肾小球肾炎

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1、系 膜 毛细血 管 性肾小 球肾炎（ MPGN)又称膜 增 生 性肾小 球肾炎MCGN 一、概念： 系 膜 毛细血 管 性肾小 球肾炎 是 以 系 膜细胞 增 生 、 系 膜 基质扩张、 基 底 膜 增 厚 ， 增 生的 系 膜细胞 和 基质插入肾小 球 基 底 膜 （ GBM）和内皮细胞 之间导致 GBM增 厚 和双轨状形 成为病 理 特 征 的肾小 球 疾 病 。当系 膜 增 生 明显时可将肾小 球 分 隔 成 分 叶状结构， 曾 被称为“分 叶 性肾炎 ”。 二 、 病 理 和 分 型 ： 根 据电子 致 密 物 的 沉 着 部 位 及 基 底 膜 病变的 特 点分为三 型 ： 第 型

2、： 光镜主 要 表现为内皮细胞 和 系 膜细胞 增生 ， 基 底 膜 增 厚 ， 系 膜 基质广 泛插入 基 底 膜与内皮细胞间而 呈 “双轨征 ”， 本 型 之 系 膜 增 生 最为严重 ， 可 分隔肾小 球 呈 小 叶状，称“分 叶 性肾炎 ”。 部 分 患 者 出现新 月 体 。 免 疫荧光检查可见IgG、 IgM及 C3颗粒 沿 系膜区及 毛细血 管 壁 呈颗粒状、 “花 瓣状”沉积。电镜检查可见系 膜区和内皮 下电子 致 密 物 沉积及 系 膜插入现象 。 I型 膜 增 生 性肾小 球肾炎 ：内皮细胞 和 基 底 膜 之间电子 致 密 沉积物 第 型 ： 光镜表现于 型 相 似 ，

3、但细胞 增 生 不 如 型 明显。 典 型 的 免 疫荧光表现为C3称线样和条带状在 毛细血 管壁 沉积， 免 疫 球 蛋 白 沉 着较少见。电镜可见电子 致 密 物 在 GBM中条带状沉积， 故 也称为“致 密 物陈疾 病 (DDD)”. II型 增 生 性肾小 球肾炎 ：基 底 膜内高 密 度电子 致 密 物 呈带状沉积 第 型 ： 本 型 除与第 型 有 共 同改变之 外 ，电镜下电子 致 密 物 除 在内皮 下 沉积外 ， 有较突 出 的 上 皮 下免 疫复合 物 沉 着 ，并可见于 膜 性肾病 一样的 基 底 膜钉状突 起 。 免 疫 病理 呈 C3、 伴 或 不 伴 IgG及 Ig

4、M， 主 要于 基 底 膜 分 布 ， 也 沉积于 系 膜 。 三 、临床 表现 型 ： 90%的 型 患 者 在 8-16岁， 老 年 人 很少见； 男 性 稍 高 于 女 性 ； 有 60%的 患 者 表现为肾病综合 征 常 伴 反复发作 的镜下 血 尿 或 肉 眼 血 尿 ；25%的 患 者 表现为无 症状性 血 尿 和 蛋 白 尿 ； 30%有 高 血压 肾功 能损害 出现早 ， 常进展 至肾功 能 衰 竭 ， 起病 后 有较严重 的 正细胞 正 色 素 性贫血 ，贫血 程 度与肾功 能减退 程 度 不 成 比 例 ； 75%患 者 C3 持续性降 低 ， 血清CH 50、 C4、 C

5、1q也 常 降 低 。 II型 ：临床 表现与I型类似 ， 但 有 如 下 表现：多为肾炎综合 征 ； 病 情 表现较严重 ， 可 出现恶性高 血压； 50%以 上 出现肾功 能损害 ， 新 月 体肾类和 急 性肾衰 竭发生 率 高 ； 无 症状性 血 尿 ， 蛋 白 尿少见。 III型 ：临床 上极为少见， 主 要发生 在青少 年 ； 可见于 乙 肝 病 毒 相关性 膜 增 殖性肾小 球肾炎 ；临床 表现与I型 相 似 ； 易出现贫血 。 四 、诊断要 点 ： 青年 患 者 ， 表现为肾病综合 征 和肾炎综合 征 ， 伴有 持续低补体 血 症 考虑MPGN的 可 能 。肾活检可 明确诊断并明

6、 确 分 型 。 五 、鉴别诊断： 多与继发性 膜 增 生 性肾炎 及 低补体 性肾炎鉴别. 继发性 膜 增 生 性肾小 球肾炎 有 免 疫复合 物 沉积感 染 乙 肝 、 丙 肝 、 EB病 毒 及 艾 滋 病 病 毒 感 染 、 支 原 体 感 染 、疟疾 、 血 吸 虫 病 、 感 染 性 心内膜 炎 、脑室 心 房 分 流 感 染、内脏脓肿自 身 免 疫 病 SLE、类风湿性关节炎 、 干 燥综合 征 、 硬 皮 病 、 冷 球 蛋白 血 症异常 蛋 白 血 症轻链或 重链沉积病 、华氏 巨 球 蛋 白 血 症 、触须样或 者纤维样肾小 球 病 无 免 疫复合 物 沉积慢 性 肝 病

7、肝 硬 化 、 a1抗胰蛋 白 酶 缺 乏血 栓 性 微 血 管病 溶 血 性 尿 毒综合 征 /血 栓 性 血 小 板减少 性 紫 癜 、 抗 磷 脂综合 征 、 放 射 性肾炎 、镰状红细胞 性贫血 、 移 植 性肾病糖 尿 病肾病 引 起 血清补体 水 平 降 低 的 常见肾小 球 疾 病MPGN 急 性链球 菌 感 染 后肾炎 狼疮性肾炎 乙 肝 病 毒 相关性肾炎 丙 肝 病 毒 相关性肾炎病 史 20-30%可 有前驱感 染 病 史 起 病 2-3周 前 有链球 菌 感 染 病 史 乙 肝 病 毒 感 染病 史 丙 肝 病 毒 感 染病 史临床 特点肾病综合 征 伴肾炎综合 征 ，

8、可 有 眼 部 病变和 局 部 脂 肪 萎缩急 性肾炎综合 征 ，多为自 限 性 疾 病 系统性损害 ，包 括 皮肤、关节、 肌 肉 、内脏、 神经、 血液 系统等 慢 性肾炎综合征 ， 表现类似于 相应类型 的原发性肾小 球肾炎肾炎综合 征 ，肾病综合 征 ，可 有 急 性肾损伤和 高 血压化验检 查可 有 C3NeF阳性 ASO ANA、 抗dsDNA抗 体 、抗 Sm抗 体阳性 乙 肝 病 原学检查呈阳性 丙 肝 病 原学检查阳性 ， 可 有冷 球 蛋 白 血 症、 循环免 疫复合 物 和类风湿因 子阳性补体 水平 持续性 C3和 CH50补体 C3、CH50在 6-8周内恢复C3、 C

9、4、 C50等 均 下 降 ，与病 情 活动一 致 C3，并可 伴有 C1q和 C4降低 C4下 降 ， C3可轻度 下 降病 理 特点双轨征 、 系 膜细胞 增 生 和 系膜 基质扩张毛细血 管内增 生 ，上 皮 下电子 致 密 物呈 “驼峰 ”状免 疫荧光 呈“满堂 亮 ” 多为不 典 型 膜性肾病 ， 乙 肝抗 原 染 色阳性双轨征 、 毛细血 管内皮 增 生、 假 血 栓 形 成 七 、 治疗及预后 ： 非肾病综合 征 患 者 多数预后 良 好 ；肾病综合 征 者10 15年约50%进入终末 期肾病 ， 40%保 持 原状态，仅有 10%患 者 可 自发缓解 ， 型预后 更 差 。 成

10、 人 原发性 MPGN，尚无 有 效疗法 ， 缺 乏 循证医学证据 ， 多从儿科 治疗经验中 借鉴， 成 人 的疗效 比儿童 差 。 一 、 一 般 治疗： 1.休 息 ， 因劳累 可 加 重 高 血压、 水肿和 尿检异常 。 因 此 注 意 休 息 ， 避 免劳累 。 2.饮食 （ 1） 蛋 白质摄入 ，应根 据肾功 能减退 程 度决定蛋 白摄入 量 ，轻度肾功 能减退 者应用 0.6g/（ kg.d） ， 以优质蛋 白 （ 牛 奶 、 蛋 、 瘦 肉 等 ）为主 ，适当辅以 -酮酸 或 必 需氨基 酸 。 如 果肾功 能 正 常 ，一 般 不 易 超过1.0/kg.d。 （ 2）盐的摄入

11、， 有 高血压水肿者 ， 根 据电解质的 情况， 必 要时限盐。 （ 3） 高 脂 血 症 ， 是促进肾脏损害 加 重 的独立 危险因 素 ，应限制 脂 肪摄入 。 3.预防 感 冒 少 去 公 共场所 ，避 免 接触感 冒 患 者； 注 意个人卫生 ，勤 洗 手 ， 勤换内衣； 外 出 戴 口罩； 合理饮食 ， 加 强营养， 增 强 抵 抗 力 。 4.运动 以 自 己 不觉得疲劳为度 ， 确 定 活动量 ； :如 无 特 殊 不适 ， 可 回归社会，上学或从事劳动强度轻的 工 作 ；请勿参加竞技 性 体 育 活动。 二 、药物 治疗： 1、 糖 皮质激 素 ： 此类药物对MPGN的疗效 非

12、 常 有限 ， 但 由 于 缺 乏 有 效 的 治疗手 段 和药物 ， 此类药物尚有 一 定疗效 且 无 毒 性 反应情况下 ， 可 以 考虑使 用 。 激素 治疗起 始时间， 可 能 影响疾 病预后 ， 有报道认为起病 后 1年内应用泼尼 松 （ 也称强 的 松 ） 治疗者 反应较好 ， 而 5年 后开始 治疗者 大 多 无 效 。 泼尼 松给药剂量 ：肾功 能 正 常 、 蛋 白 尿3g/24h的儿童 患 者 ， 建议按 40mg/ 体 表 面积隔日给药， 持续3个月 ；对于肾病综合 征 和 （ 或 ）肾功 能减退 者 ， 按泼尼 松 40 mg/ 体 表 面积隔 日给药， 持续2年 。当

13、蛋 白 尿减少 和 （ 或 ）肾功 能 改 善 ，减药至维持剂量 20mg/ 体 表 面积， 持续给药310年 。 若 治疗1年 无 效 ，应迅 速 撤减激 素 。 若 激素 治疗3个月 无 效 ，应放 弃单一 激 素 治疗方 案 ， 加用 免 疫 抑 制剂与激 素联合 治疗。 2、细胞 毒药物 ： 目 前尚没有单独使 用细胞 毒药物对成 人 患 者 治疗有 效 的证据 。临床 常见环孢素 、 他 克 莫 司 （ 也称FK506） 、 霉酚酸酯联合 激素 使 用 。 但 效 果 不 明 确 。临床报道 有 用吗替麦考酚酯（ 起 始 最 大剂量 2g/d，维持剂量 平 均 1.1g/d， 18个

14、月 ）联合 激 素 治疗 可 以 降 低 尿 蛋 白 的报道 。环磷酰胺及环孢素 A的 效 果 多 不 理 想 。 3、 血 管紧张素转换酶 抑 制剂（ ACEI） 和 血 管紧张素 受 体 拮 抗剂（ ARB） 除 降压作 用 外 ， ACEI和 ARB具 有 非 血压依赖性 的肾脏保护效应， 可 以 更有 效 地减少 尿 毒 症 的发生 ，并显著减少 尿 蛋 白 排 泄量 。应用 ACEI能 明显改 善 MPGN患 者 的临床 表现、 延缓肾功 能损害进展 。 ACEI通过降 低肾小 球内高压力 、 高 灌 注 及 高滤过， 改 善肾小 球滤过膜选择通透 性 和减少细胞 外 基质聚 集 等

15、 机 制发挥药理 效应。ARB降 低 血压和减少 蛋 白 尿 的 作 用与ACEI相 似 ，两者联合应用 可 以 在 不 同环节阻断肾素 -血 管紧张素 系统对肾脏的损害 ，联合应用 后对降压、减少 蛋白 尿 、 保护肾功 能 的 作 用 更 强 。 除 ACEI和 ARB外 ，对MPGN高 血压患 者还可联合应用钙通 道阻滞剂、 -受 体 阻滞剂或 利 尿剂等 ， 同时限 制钠盐摄入 ， 力争将血压控 制 在 理 想 水平 ： 蛋 白 尿 1g/24 h， 血压应控 制 在125/75mmHg或 以 下； 尿 蛋 白 20%） ，预后差 ， 若 30%以 上肾小 球 有 新 月 体 形 成

16、， 多 在 4年内进展 至 尿 毒 症 。 此 外 ， 重 度 系 膜 增 生 以 及肾小 球 硬化 等 改变， 均为预后 差 的标志 。 年龄因 素 ： 存 有争议。 大 多学者认为儿童较成 人发展 慢 ，预后 略 好 ； 50岁以 上 者 ，则预后 更 差 。 预后与血清补体 血 症 水 平 无关。肾间质病变程度与血清肌酐水 平 直 接 相关。肾小 球与肾间质内a-平 滑 肌 肌动蛋 白 （ a-SMA） 的 表达与 型 MPGN儿童 患 者 疾 病进展 相关。 II型 患 者 的 整 体预后 最 差 。 部 分 病 例临床 上可获得暂时缓解 ， 但 最终将进展为尿 毒 症 。约半数II型 患 者 在诊断后 10年内进展 至 尿 毒 症 。 型 MPGN总体预后 不 佳 ， 但 好 于 型MPGN和 II型 。肾病综合 征 、 高 血压、 早 期 出现肾功 能减退 ， 均为预后 不 良 的标志 ，与是 否 存 在肾炎 因 子 、 低补体 血 症 ， 持续时间及严重 程 度 无关。 型 MPGN肾移 植术后复发率 高达80%90%。 谢 谢