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1、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）姓名：年龄：性别：文化程度：职业：填表日期：编号：指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答。其中划有横杠的部分是需要自己填写。1在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是点钟。2在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：分钟。3在最近一个月中，您每天早上通常点钟起床。4在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案，并划“丁”。5在最近一个月中，您是否因下列
2、情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度A. 不能在30分钟内入睡：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上B. 在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。C. 晚上起床上洗手间：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。D. 晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。E. 晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声:（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。F. 晚上睡觉感到寒冷：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。G.
3、 晚上睡觉感到太热：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。H. 晚上睡觉做恶梦：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。I. 晚上睡觉身上出现疼痛不适：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平
4、均三个或更多晚上3）每周平均有一或两个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。J其他影响睡眠的问题和原因：如有，请说明这个问题：，并描述其程度：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。6在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量：（1）很好（3）较差（2）较好（4）很差7在最近一个月中，您是否要服药物（包括医院和药店购买的药物）才能入睡：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上8在最近一个月中，您是否在开车、吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦：（1）过
5、去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上9在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足：（1）过去一个月没有。（2）每周平均不足一个晚上。10您是与人同睡一床，或有室友（1）没有；（2）同伴或室友在另以房间；3）每周平均有一或两个晚上。4）每周有平均三个或更多晚上3）同伴在同一房间但不同床；4）同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友，请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况：A在您睡觉时，有无打鼾声：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉
6、时，呼吸之间有没有长时间停顿：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时，您的腿是否有抽动或痉挛：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。D在您睡觉时，是否出现不能辨认方向或混乱状态：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。E在您睡觉时，是否有其他睡觉不安宁的情况，如果有，请描述这个问题：，并描述其程度：（1）过去一个月没有。（3）每周平均有一或两个晚上。（2）每周平均不足一个晚上。（4）每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您：是，不是。如果不是，您有对自己的建议或想法吗最后，谢谢您抽出时间填写这些表格。
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
