复杂冠脉病变的介入治疗

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1、复 杂 冠 脉 病 变 的 介 入治 疗 山 东 省 立 医 院 心 内 科王 勇 复 杂 冠 脉 病 变 分 叉 病 变 左 主 干 病 变 钙 化 病 变 扭 曲 病 变 CTO病 变 分 叉 病 变 累 及 到 冠 状 动 脉 分 叉 的 病 变 冠 状 动 脉 病 变 中 分 叉 病 变 较 为 常 见 ， 约 占 PCI的 15 20 分 叉 病 变 的 解 剖 结 构 (斑 块 负 荷 、 斑 块 位 置 、 血 管角 度 、 血 管 直 径 、 分 叉 位 置 )千 变 万 化 。 而 治 疗 过程 中 解 剖 结 构 也 会 随 时 改 变 (斑 块 迁 移 、 血 管 夹 层

2、 ) 所 以 没 有 两 个 完 全 一 致 的 分 叉 病 变 ， 更 无 一 种 可适 用 于 所 有 分 叉 病 变 的 手 术 方 法 单 支 架 ？ 双 支 架 ？ 双 支 架 应 该 采 取 何 种 策 略 ? 简 单 化 vs 复 杂 化 循 证 结 果 vs 个 人 选 择 并 发 症 率 (especially MI / thrombosis) 并 非 所 有 分 支 血 管 同 等 重 要 根 据 以 下 情 况 实 施 分 支 血 管 保 护 和 支 架 分 支 血 管 大 小 与 分 布 区 域 分 支 血 管 开 口 病 变 与 病 变 程 度 分 支 与 主 支 成

3、 角 程 度 T STENT The modified T stenting technique 优 点 : 较 crush 技 术 容 易 完 成 缺 点 : 大 多 数 情 况 下 ， 分 支 开 口 不 能 完 全 覆 盖 Provisional T stenting The crush technique Reverse Crush Inverted Crush The culottes stenting technique 复 杂 冠 脉 病 变 分 叉 病 变 左 主 干 病 变 钙 化 病 变 扭 曲 病 变 CTO病 变 LM病 变 分 类按 部 位 分 为 ： 开 口 干 段

4、 /体 部 末 段按 侧 支 情 况 分 为 ： 有 保 护 主 干 ： 指 以 前 经 冠 脉 移 植 搭 至 左 冠 脉 一 支 或 多 支 主 干 的 通 畅 血 管 桥 或 自 身 存 在 右 向 左 的 良 好 侧 支 循 环 ； 无 保 护 左 主 干 病 变 ： 指 不 存 在 上 述 的 移 植 血 管 桥 和 自 身 的 侧 支 循 环 。 复 杂 冠 脉 病 变 分 叉 病 变 左 主 干 病 变 钙 化 病 变 扭 曲 病 变 CTO病 变 钙 化 病 变 “ 中 重 度 钙 化 （ B型 ） 病 变 是 导 致 冠 状 动 脉球 囊 成 形 术 （ PTCA） 手 术

5、失 败 和 血 管 急 性 闭 塞的 主 要 危 险 因 素 ” 内 膜 面 钙 化 严 重 者 影 响 球 囊 、 支 架 的 充 分 扩 张 ， 需 要 旋 磨 外 膜 或 斑 块 基 底 部 钙 化 造 影 显 示 明 显 ， 对 PCI影 响 不 大 单 纯 球 囊 扩 张 （ PTCA） 成 功 率 低 （ 74 ） ， 夹 层 率 高 ， 急 性 血 管 闭 塞 率 高 球 囊 扩 张 支 架 术 严 重 钙 化 病 变 ， 并 发 症 高 、 再 狭 窄 率 高 旋 磨 术 去 除 钙 化 斑 块 可 增 大 管 腔 、 提 高 严 重 钙 化 病 变 的 PCI成 功 率 （

6、94 ） ； 但 并 不 改 善 再 狭 窄 率钙 化 病 变 斑 块 旋 磨 术 钙 化 病 变 预 扩 张 支 架 完 全 覆 盖 病 变 支 架 释 放 压 16-18ATM 后 扩 张 血 管 内 超 声 复 杂 冠 脉 病 变 分 叉 病 变 左 主 干 病 变 钙 化 病 变 扭 曲 病 变 CTO病 变 扭 曲 病 变 的 定 义 靶 病 变 近 端 有 2个 或 2个 以 上 75 的 弯 曲 ， 至 少 一 个 近 端 弯 曲 90 靶 病 变 近 端 血 管 大 于 45 的 弯 曲 数 目 分 级 ： 无 或 轻 度 扭 曲 ： 近 段 血 管 存 在 0 1个 弯 曲

7、中 度 扭 曲 ： 近 段 存 在 2个 弯 曲 重 度 扭 曲 ： 近 段 血 管 存 在 3个 或 3个 以 上 的 弯 曲 成 角 病 变 的 定 义多 数 学 者 认 为 成 角 45 者 定 义 为 成 角 病 变 轻 度 成 角 ： 60 严 重 成 角 ： 90 冠 脉 近 段 扭 曲 及 成 角 病 变 PCI的 共 同 问 题多 体 位 投 照 并 仔 细 分 析 靶 病 变 近 段 情 况 ， 重 视 和 发 现 扭 曲 成 角 病 变选 择 器 械 的 原 则 ： 超 支 持 力 。 同 时 强 调 导 引 导 管 的 同 轴 性 和 支 持 性 、 导 丝 近 段 长

8、杆 的 支 持 力导 引 导 管 深 插 可 以 增 强 支 持 力 ， 但 可 能 损 伤 冠 脉 开 口常 见 并 发 症 ： 病 变 近 、 远 端 内 膜 撕 裂 、 血 管 痉 挛 、 成 角 病 变 斑 块 未 被 完 全 覆 盖 而 突 出 管 腔 复 杂 冠 脉 病 变 分 叉 病 变 左 主 干 病 变 钙 化 病 变 扭 曲 病 变 CTO病 变 CTO病 变 比 率 30%70% Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal Occlusions Source: Cardiac Data Resources, The

9、 BLG Group30% of patients have one or more total occlusions CTO病 变 血 管 再 通 的 理 论 价 值l 延 长 生 命 l 改 善 左 室 功 能 l 增 加 心 肌 电 活 动 稳 定 性 ， 减 少 心 律 失 常 事 件l 增 加 以 后 可 能 出 现 的 冠 状 动 脉 闭 塞 事 件 耐 受 性l 减 少 CABGl 提 高 生 活 质 量 CTO病 变 介 入 治 疗 成 功 与 否 的 预 测 因 素 闭 塞 时 间 3个 月 闭 塞 段 血 管 长 度 15mm 闭 塞 近 端 管 状 或 鼠 尾 状 VS齐 头 状 血 管 闭 塞 处 存 在 侧 支 血 管 桥 侧 支 血 管 的 形 成 坚 持 、 坚 持 、 再 坚 持 ！ ！ ！但 下 列 情 况 时 STOP出 现 并 发 症 （ 大 或 小 ）造 影 剂 用 量 过 多 （ 500 1000CC）曝 光 时 间 过 长 （ 60min）手 术 时 间 过 长 （ 2-3小 时 ) 谢 谢 大 家 ！