病史采集和病例书写

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1、 病 史 采 集 问 候 ： 无 声 的 （ 非 语 言 性 的 ） 问 候 ： 语 言 性 的 询 问 就 诊 原 因 问 明 患 者 的 全 部 意 向 问 清 病 史 辅 助 病 人 讲 述 核 对 伙 伴 关 系 录 像 观 摩v结 合 案 例 ， 请 分 别 列 出 对问 病 史 有 帮 助 的 及 有 碍 的 行为 。 为 什 么 要 采 集 病 史 ？ 目 的 一 ： 了 解 病 情 ： 医 生 通 过 他 们 的 专 业 知 识 ， 引 导 病 史 采集 的 过 程 ， 从 中 筛 选 信 息 ， 建 立 假 设 ， 作 出诊 断 。 目 的 二 ： 了 解 患 者通 过 进

2、入 患 者 的 世 界 了 解 患 者 对 疾 病 的 反 应 来 看 病 的 期 望 进 入 患 者 世 界 的 钥 匙 医 学 专 业 知 识 医 患 交 流 技 巧 影 响 医 患 交 流 的 障 碍 患 者 的 障 碍患 者 隐 瞒 病 情 是 因 为 害 怕 :1. 医 生 的 地 位 ， 尤 其 在 与 医 生 不 熟 的 时候2. （ 否 认 ） 疾 病3. 别 人 的 评 价 医 生 的 障 碍医 生 的 医 学 思 维 结 构 : 关 注 疾 病 医 生 的 时 间 限 制 研 究 发 现 ： 在 美 国 ， 初 次 问 诊 的 时 间 最 合 适 在15分 钟 左 右 ；

3、在 英 国 ， 是 7.5分 钟研 究 发 现 ， 如 果 病 人 对 医 生 超 过 两 次 不 信任 ， 就 不 会 再 去 看 这 位 医 生 了 。 还 没 等 我 回 过 神 ， 冷 不 丁 的 大 夫 问 了 一 嗓 ：“ 哪 儿 不 舒 服 ？ ” 我 回 答 ： “ 肚 子 ， 胃 ， 其 实 是 这 样 ” 还 没等 我 说 明 情 况 ， 已 经 被 她 打 断 ， 大 夫 又 问 ： 到 底 是 哪 儿 ！摘 自 刘 旋 博 客 我 深 呼 吸 了 一 口 ， 正 要 说 明 情 况 ， 大 夫 不 耐烦 的 又 打 断 我 。 她 看 着 电 脑 里 的 画 面 ， 右

4、 手握 着 鼠 标 ， 说 ： “ 说 清 楚 ， 是 痛 还 是 怎 么 ？ ” 那 当 下 ， 我 突 然 不 知 道 该 怎 么 去 形 容 我 的 感受 。 我 本 来 是 胃 痛 ， 可 一 瞬 间 又 有 些 难 受 。那 种 难 受 来 自 心 ， 不 来 自 其 他 。 确 实 很 不 喜 欢 这 样 的 场 景 ,因 为 生 病 所 以 没 力 ，又 因 为 生 病 才 渴 望 温 情 。 可 是 几 句 话 就 已 经断 送 了 渴 求 。 忍 着 自 己 的 难 过 ， 想 说 点 自 己 的 情 况 ， 这 酷女 大 夫 终 于 结 束 了 电 脑 操 作 ， 扭 头

5、看 着 我 问 ：“ 以 前 得 过 什 么 病 ？ ” 这 我 得 的 大 小 病 多 着 啦 ， 您 问 哪 个 ？ 还是 说 我 该 怎 么 回 答 ， 茫 然 。 这 时 妈 妈 终 于 可 以 找 到 说 话 的 机 会 ， 对 大 夫说 ： “ 她 一 直 就 有 肠 胃 炎 的 毛 病 。 ” 大 夫 “ 嗯 ” 了 一 声 ， 挥 笔 写 了 六 个 字 在 我 病历 上 “ 习 惯 性 肠 胃 炎 ” 。 折 腾 了 一 个 小 时 ， 抱 着 两 盒 药 怅 然 若 失 的 离开 了 医 院 。 回 家 的 路 上 ， 我 一 直 再 想 ， 究 竟 我 空 落 的 心情

6、是 由 于 医 生 对 病 人 的 态 度 如 此 冰 冷 ， 还 是病 人 对 医 生 的 渴 求 太 多 奢 望 ？ 当 然 ， 所 有 事 情 都 不 能 以 点 概 全 ， 善 良 和 蔼温 情 十 足 的 好 医 生 一 定 很 多 。 只 是 试 想 ， 假 以 时 日 ， 所 有 的 病 人 都 不 会 再碰 上 任 何 一 个 冰 冷 的 大 夫 ， 医 院 的 温 度 是 不是 会 变 得 不 一 样 ？ 聽 聽 对 于 患 者 : 1、 会 让 患 者 觉 得 一 种 自 由 ， 然 后 就 会 向 你 表露 心 怀 。 2、 他 会 有 一 种 安 全 感 。 3、 当

7、你 让 说 话 者 感 到 你 很 清 楚 他 观 点 时 ， 他会 有 一 种 价 值 感 ， 觉 得 你 很 在 意 他 ， 他 会 有一 种 和 你 心 连 心 的 感 觉 。 聽 对 于 医 生 : 1、 建 立 良 好 的 医 患 关 系 。 2、 能 够 从 整 体 上 全 面 地 对 病 人 进 行 了 解 。 3、 能 够 帮 助 获 得 对 于 疾 病 的 诊 断 信 息 以 及 病人 对 于 疾 病 的 心 理 感 受 方 面 的 信 息 ， 从 而 有助 于 为 病 人 提 供 有 效 的 治 疗 。 ： 当 医 生 愿 意 聆 听 病 人 的 述 说 时 ， 病人 也

8、会 相 应 的 愿 意 倾 听 医 生 的 说 话 。 聆 听 的 五 个 层 次1.设 身 处 地 的 聆 听2.专 注 的 听3.选 择 的 听4.虚 应 的 听5.听 而 不 闻 案 例 医 生 ： 你 好 ， 最 近 感 觉 好 些 了 吗 ? 病 人 ： 不 怎 样 ， 一 种 不 太 能 说 清 楚 的 感觉 ， 就 有 点 难 受 。 医 生 ： 有 点 难 受 ， 你 觉 得 哪 个 部 位 比 较不 舒 服 ？ 病 人 ： 我 觉 得 可 能 是 我 的 胃 部 问 题 ， 似乎 有 些 痛 . 医 生 :你 是 不 是 担 心 你 的 胃 炎 又 复 发 了 ,我 们 一

9、会 儿 可 以 对 你 的 胃 部 做 个 仔 细 的检 查 。 病 人 ： 这 确 实 是 我 担 心 的 地 方 ， 我 确 实希 望 你 能 给 我 的 胃 部 好 好 检 查 一 下 。 早 期1-2.问 候1.非 语 言 性 的 Tone of voice 语 调 Eye contact 眼 神 交 流 Hand shake 握 手 限 制 、 阻 碍 医 患 沟 通 的 非 言 语 信 号1） 在 与 病 人 沟 通 过 程 中 不 愿 意 注 视 病 人2） 时 不 时 接 听 手 机 或 不 停 地 看 手 表3） 皱 眉 头4） 早 期1-2.问 候 2.语 言 性 的 使

10、用 问 候 语 使 用 正 式 的 称 呼 早 期 3.问 明 患 者 就 诊 原 因 进 行 一 般 询 问 不 要 打 断 患 者 记 住 就 诊 原 因 可 能 是 非 医 学 的 早 期4.问 明 患 者 的 全 部 意 向 ？“Is there anything else?还 有 吗 ？ ”Saves the doctor time!节 省 医 生 的 时 间 ！ 中 期 5.问 清 病 史 开 放 性 询 问 “ 请 说 得 详 细 些 ” ， “ 然 后 呢 ？ ” 先 开 放 ， 然 后 再 缩 小 范 围 “ 讲 讲 你 的 胸 痛 ” “ 从 什 么 时 候 开 始 痛 ？

11、 ” “ 疼 痛 有 多 剧 烈 ？ ” 中 期 6.澄 清 患 者 主 述“你 的 意 思 是 ” “头 晕 目 眩 ， 你 是 指 ” 中 期7.辅 助 患 者 讲 述以 表 情 或 声 音 做 出 反 应 鼓 励 对 方 继 续 发 表意 见连 接 词 ： 专 注 的 聆 听 是 的 对 是 这 样 . 唔 中 期 8.核 对概 括 性 的 陈 述 以 确 认 理 解 无 误请 告 诉 我 ， 对 于 你 所 说 的 ， 我 的 理 解 是 否正 确 无 误 ” 晚 期 9.伙 伴 关 系 谈 话 用 “ 我 们 ” 以 加 强 关 系 向 体 格 检 查 过 渡 “ 接 下 来 我 们

12、 要 作 体 格 检 查 ， 之 后 我 们 可以 坐 下 来 讨 论 导 致 你 的 症 状 的 可 能 原 因 。 ” 她 做 得 好 吗 ？ 案 例 ： M Young咳 嗽 对 医 生 的 提 示 ： （ 由 学 员 扮 演 ） 场 景 医 生 的 办 公 室 。 M Young是 一 个 33岁 的 患 者 ， 你 从 来 没 有 见 到 这 个 患 有 咳 嗽 的患 者 。 开 始 接 诊 ： 您 好 ， 我 是 .医 生 ， 您 哪 里 不 舒服 ？ 案 例 2： M Young咳 嗽 对 患 者 的 提 示 ： （ 由 学 员 扮 演 ） 患 者 情 况 ： 你 是 一 个 3

13、3岁 的 职 员 ， 在 一 个 服 装 厂 工作 。 这 是 你 第 一 次 来 这 里 看 病 。 你 一 直 在 咳 嗽 ， 而且 有 些 担 心 。 现 病 史 ： 2个 星 期 前 ， 你 开 始 咳 嗽 ， 而 且 伴 有 发 烧 、流 鼻 涕 、 耳 朵 里 面 有 东 西 的 症 状 。 现 在 ， 其 它 症 状都 已 经 没 有 了 ， 但 是 仍 然 咳 嗽 ， 让 你 晚 上 都 睡 不 好 。曾 经 你 吐 出 的 东 西 是 黄 色 的 粘 液 。 无 气 短 ， 偶 尔 有喘 息 。 你 从 来 不 咳 嗽 ， 但 是 现 在 咳 嗽 一 直 没 有 好 ，你 很

14、 担 心 。 既 往 史 ： 无 严 重 疾 病 。 无 哮 喘 或 返 酸 。 你 在 14岁 的时 候 做 过 阑 尾 手 术 。 基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰 内容(Contents) 一 般 项 目 主 诉 现 病 史 既 往 史 系 统 回 顾 个 人 史 （ 社 会 及 职 业 史 ） 月 经 史 家 族 史问诊提纲病历内容记录格式 主诉的形式主 诉 (部 位 )(性 质 )主 要 症 状 持 续 时间记录主诉的要求：言简意赅 文 字 简 练 用 一 、 二 句 话 概 括 疾 病 的 主 要 问 题 一 般 主 要 症 状 不 超 过 35条 总 字 数 不 超

15、过 20个 字 Samples 发 热 、 咽 痛 2天 寒 战 、 发 热 、 咳 嗽 、 右 侧 胸 痛 3天 左 乳 房 无 痛 性 肿 块 4月 余 右 小 腿 跌 伤 、 疼 痛 、 活 动 障 碍 3小 时 火 焰 烧 伤 周 身 2小 时 主 诉 包 括 几 个 发 生 时 间 不 同 的 症 状 ， 按发 生 先 后 依 次 叙 述 ， 如 ： 活 动 后 心 慌 、 气 短 2年 ， 双 下 肢 水 肿 1周 上 腹 部 反 复 疼 痛 4年 余 ， 大 量 呕 血 1小 时 注意的问题 主 诉 要 有 一 定 的 意 向 性 主 诉 不 能 使 用 诊 断 用 语如 ： 糖

16、 尿 病 1年 心 脏 病 2年 现病史的主要内容 起 病 情 况 起 病 时 间 发 病 环 境 或 状 态 起 病 缓 急 有 无 诱 因 或 原 因一 般 描 述 方 法 ：患 者 于 (时 间 )(诱 因 )(急 缓 )+首 发 症 状例 :患 者 于 2009年 2月 8日 饱 餐 后 突 感 上 腹 部 疼 痛 主要症状的特征 部 位 、 性 质 、 程 度 及 持 续 时 间 部 位 ： 左 上 腹 、 右 下 腹 性 质 ： 钝 痛 、 胀 痛 、 刺 痛 、 绞 痛 、 撕 裂样 程 度 ： 轻 度 、 重 度 、 能 否 忍 受 、 时 间 ： 短 暂 、 阵 发 或 持

17、续 主要症状的特征 症 状 出 现 、 减 轻 或 加 重 与 时 间 及 生 理功 能 的 关 系 肺 结 核 多 在 午 后 发 热 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 是 左 心 衰 竭 的 表 现 十 二 指 肠 溃 疡 常 在 餐 前 痛 ， 进 食 可 缓 解 胸 膜 痛 在 深 呼 吸 或 咳 嗽 时 加 重 结 肠 炎 的 腹 痛 可 于 排 便 后 缓 解 主要症状的特征 病 情 的 发 展 与 演 变 逐 渐 加 重 还 是 逐 渐 好 转 ， 有 无 促 成 因 素 有 无 新 的 症 状 出 现 伴 随 症 状 如 ： 腹 泻 伴 呕 吐 可 能 为 胃 肠 炎 腹 泻

18、 伴 脓 血 便 、 里 急 后 重 可 能 为 痢 疾 诊治经过 何 时 在 何 处 诊 治 ？ 曾 作 过 那 些 检 查 ？ 结 果 如 何 ？ 曾 用 过 什 么 药 ？ 剂 量 ？ 疗 效 如 何 ？重 点 了 解 对 治 疗 有 重 要 意 义 或 安 全 性 小 的 用 药 情 况 * 糖 尿 病 病 人 用 降 糖 药 情 况 * 心 衰 病 人 服 用 毛 地 黄 情 况 * 哮 喘 病 人 使 用 茶 碱 情 况 * 结 核 病 人 服 用 抗 痨 药 情 况 * 感 染 病 人 使 用 抗 生 素 的 情 况 一般情况 患 病 后 的 全 身 表 现 : 饮 食 状 况

19、大 、 小 便 状 况 睡 眠 状 况 精 神 状 况 体 力 状 况 体 重 增 减 情 况 既 往 史 ： 预 防 接 种 史 不 详 ， 过 去 无 咳 嗽 气 促 史 ， 无 患 肝炎 、 伤 寒 等 传 染 病 、 无 牙 龈 出 血 、 鼻 衄 、 便 血 史 、 无 手 术外 伤 史 、 无 药 物 过 敏 史 。 个 人 史 ： 生 长 在 广 州 ， 未 到 过 血 吸 虫 流 行 区 ， 无 烟 酒 嗜好 ， 亦 无 接 触 化 学 药 品 及 刺 激 性 气 体 史 。 24岁 结 婚 。 丈夫 生 前 体 健 ， 去 年 死 于 车 祸 。 月 经 生 育 史 ： 月

20、经 15 3-4/28-30 02.3.25,育 有 一子 。 家 族 史 :家 庭 成 员 中 无 高 血 压 、 肿 瘤 、 结 核 等 发 病 情 况 。 主 诉 ： 糖 尿 病 伴 高 血 压 3年 现 病 史 ： 4天 前 因 血 糖 再 次 升 高 、 头 晕 、气 促 、 脑 胀 入 院 ， 3年 前 入 院 ， 诊 断 为糖 尿 病 ， 1年 前 又 因 糖 尿 病 住 院 ， 一 直服 用 药 物 ， 血 糖 基 本 平 稳 ， 近 3个 月 血糖 有 升 高 趋 势 。 经 药 物 治 疗 ， 血 糖 已恢 复 正 常 ， 但 经 常 头 痛 ， 查 明 后 是 服全 天 麻 胶 囊 导 致 ， 除 去 该 药 物 后 ， 症状 改 善 ， 睡 眠 改 善 。 病 人 食 欲 差 大 小便 正 常 ， 精 神 良 好 。