《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点

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1、肝硬化肝性脑病诊疗指南要点1 前言肝性脑病 HE是由急、慢性肝功能严峻障碍或各种门静脉-体循环分流以下简称门 -体分流特别所致的、以代谢紊乱为根底、轻重程度不同的神经精神特别综合征。2 流行病学肝硬化 HE 的发生率国内外报道不一，可能是由于临床生对 HE 诊断标准不统一及对 MHE 的认 知存在差异。3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性 丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病； 自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也渐渐增多。3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时， 肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门 -体循环分流即门静脉与腔静

2、脉间侧支循环形成，使大量肠道吸取入血的氨等有毒性物质经门静脉， 绕过 肝脏直接流入体循环并进入脑组织 ， 这是肝硬化 HE 的主要病理生理特点。 HE 的发病机制至今 尚未完全说明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受 到重视。3.1.1 氨中毒学说3.1.2 炎症反响损伤3.1.3 其他学说3.2 诱发因素HE 最常见的诱发因素 是感染包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮类药物和麻醉剂等。 TIPS 后 HE 的发生率增加，

3、TIPS 后 HE 的发生与术前肝功贮存状态、 有无 HE 病史及支架类型及直径等因素有关。争论觉察，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生 HE 的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。4 临床表现和诊断4.1 临床病症与体征HE 是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。在近年 ISHEN 提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将 MHE 和 West-Haven 分类、 级 HE 统称为隐匿性 HE；假设消灭性格行为转变等精神特别、昏迷等神经特别， 属于 West-Haven 分类级 HE，称为 OHE。需要留意的是， 级 HE 患者存在略微认知功能障碍，

4、 少数扑翼样震颤阳性的患者按 SONIC 标准属于 OHE。过去， 临床上曾经用“亚临床 HE”、“早期 HE”等词语描述肝硬化级 HE 患者，也就是无精神、神经特别表现的患者。1998 年，第 11 届世界胃肠病大会全都通过将其命名为MHE。临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查MHE，故本指南应用 MHE 和 HE级修订 的分级标准表，。对于意识显著转变的患者可进一步承受格拉斯哥 Glasgow 昏迷量表 评分进展评估和描述患者的意识状态附件。4.2 血液检查4.2.1 生化学指标检测患者的肝生化学指标，如胆红素、ALT、AST 、Al、PTA 等是否有明显特别。肾功能和血常规在疑诊

5、HE 时均作为常规检查。4.2.2 血氨血氨上升对 HE 的诊断有较高的价值。4.2.3 其他血清壳多糖酶样蛋白 CHIL为糖基水解酶家族成员之一。高尔基体蛋白 73GP73 是一种位于高尔基体的跨膜糖蛋白。4.3 神经心理学测试神经心理学测试 是临床筛查及早期诊断 MHE 及级 HE 最简便的方法， 神经心理学测试方法被多国 HE 指南推举作为 MHE 的筛查或早期诊断的重要方法，每个试验均需结合其他检查 表 5。4.3.1 传统纸-笔神经心理学测试4.3.2 可重复性成套神经心理状态测验 RBANS 4.3.3 Stroop 及 Encepha APP 测试4.3.4 把握抑制试验 ICT

6、4.3.5 临界闪耀频率 CFF检测4.3.6 扫描测试 SCAN4.3.7 的神经心理学测试方法4.4 神经生理学检查4.4.1 脑电图检查4.4.2 诱发电位检测4.5 影像学检查4.5.1 肝脏及颅脑 CT4.5.2 磁共振成像 MRI4.5.3 功能性核磁共振成像 fMRI4.6 诊断与鉴别诊断4.6.1 OHE4.6.2 MHE4.6.3 鉴别诊断要点推举意见 1： HE 是程度和范围较广的神经精神特别， 结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化 HE 可分为 MHE 和 HE级 C。推举意见 2：HE 是一个连续的临床过程，在严峻肝病的根底上，HE级依据临床表现可以做出诊断

7、，不推举做神经心理学、 神经生理学及影像学等检查 B。推举意见 3：MHE 为没有能觉察的认知功能障碍， 神经系统体征正常，但神经心理测试特别，诊断 MHE 需要特别的神经心理学或脑功能影像学检查 B。推举意见 4：传统纸笔 PHES 及计算机关心 PHES 是目前广泛应用于 MHE 的筛查与诊断的方 法 A，应用年 龄和教育程度矫正的 PHES 可提高 MHE 诊断的准确性 B。推举意见 5：MHE 在肝硬化患者中常见，特别是Child-Pughc 级肝硬化及 TIPS 术后患者，可影响患者预后， 需要重点筛查 A；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应当常规筛查 MHEB。推举意见 6：血

8、氨检测需留意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性上升。 应室温下采静脉血后马上送检， 30min 内完成测定，或离心后冷藏， h 内完成检测 B。推举意见 7：血氨上升不作为病情轻重、预后及 HE 分级的指标 C。5 HE 的治疗HE 是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、准时治疗是改善 HE 预后的关键。 HE 的治疗 依靠于其严峻程度分层治理图。治疗原则包括准时去除诱因、尽快将急性神经精神特别恢复到基线状态、一 级预防及二级预防。5.1 去除 MHE/HE 的诱因临床上， 90以上 MHE/HE 存在诱发因素，去除 MHE/HE 的诱因是治疗的重

9、要措施。对于肝硬化 HE 患者，感染是最常见的诱发因素，应乐观查找感染源，即使没有明显感染灶，但由于肠道细菌易位、内毒素水公正上升，存在潜在的炎病症态，而抗菌药物治疗可削减这种炎病症态。因此，应尽早开头阅历性抗菌药物治疗。消化道出血也是 HE 的常见诱发因素，出血当天或其后几天，均易诱发 HE；隐匿性消化道出血也可诱发 HE。应尽快止血，并去除胃肠道内积血。过度利尿引起的容量缺乏性碱中毒和电解质紊乱会诱发 HE。此时应暂停利尿剂、 补充液体及 白蛋白；订正电解质紊乱低钾或高钾血症，低钠或高钠血症。低血容量性低钠血症特别是血 钠 110mmol/L ，应静脉补充生理盐水； 而对于高血容量或等容量

10、低钠血症患者， 可使用选择性 血管加压素 2 型受体 V拮抗剂。对于级 HE 患者，乐观把握脑水肿， 20甘露醇 2501000ml/d ， 次/d或联合呋塞米 4080g/d。5.2 药物治疗5.2.1 降氨治疗 高血氨是 HE 发生的重要因素之一， 因此降低氨的生成和吸取格外重要。降低血氨的主要药物有：（1） 乳果糖：常用剂量为每次口 1530ml， 次/d依据患者反响调整剂量，以每天次软便为宜。必要时可协作保存灌肠治疗。（2） 拉克替醇： 拉克替醇治疗 HE 的疗效与乳果糖相当，同时起效速度快，腹胀发生率低，甜度较低， 糖尿病患者可正常应用。颤、数字连接试验和血氨转变差异无统计学意义，

11、争论提示拉克替醇可有效长期预防 TIPS 的肝硬化患者 HE 的发作。推举的初始剂量为 0.6g/kg ，分次于餐时服用。以每日排软便次为标准来增减服用剂量。3L-鸟氨酸 L-门冬氨酸 LO-LA ：可作为替代治疗或用于常规治疗无反响的患者。 剂量为 1040g/d ，静脉滴注，对 OHE 和 MHE 均有治疗作用， LOLA 可单药或联合乳果糖，亦有口服制剂。（4） 晶型利福昔明： 减轻 HE 病症， 预防HE 的发生， 但对 B 型 HE 无明显效果。常用剂量： 800 1200mg/d ，分 34 次口服，疗程有待进一步争论。（5） 其他抗菌药物：霉素、甲硝唑、万古霉素、巴龙霉素等，过去

12、曾承受上述药物治疗，因副作用及疗效不佳目前较少应用。（6） 微生态制剂：包括益生菌、益生元和合生元等。多项随机比照试验结果显示，益生菌和乳果糖在改善MHE 试验的结果方面疗效相像。（7） 其他治疗药物：精氨酸：盐酸精氨酸， 因含有盐酸，偏酸性，所以可用于治疗伴代谢性碱中毒的HE。在应用过程中应留意检测血气分析，警觉过量引起酸中毒。盐酸精氨酸在 HE 治疗中的效果有限，临床不常规应用。谷氨酰胺：近年来认为，谷氨酸盐只能临时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨，且可诱发 代谢性碱中毒，反而加重 HE；另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利于 HE 的恢复， 目前临

13、床上不常规应用。 阿卡波糖： 最初用于治疗糖尿病， 在 HE 中的精准机制不明，可能与抑制小肠刷状缘的 葡萄 糖苷酶有关。阿卡波糖 30mgd，可降低伴有型糖尿病和级 HE 患者的临床病症。副作用有腹痛、胀气和腹泻。去除幽门螺旋杆菌 Hp： 争论觉察， HE 和 MHE 与肝硬化无 HE 患者发生 Hp 感染率差异有统计学意义， Hp 感染与肝硬化 HE 可能有关，根治 Hp 可有利于临床预防及治疗肝 硬化 HE。5.2.2 冷静药物的应用理论上应用氟马西尼、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。对于有 苯二氮类或阿片类药物诱因的 HE 昏迷患者，可试用氟马西尼或纳洛酮。溴隐亭、左旋

14、多巴治疗 HE 有效的证据较少，还需进展认真评估，一般不推举使用。（1） 纳洛酮：（2） 丙泊酚： 有争论比较了丙泊酚在 40 例有狂躁症的 HE 患者临床疗效及不良反响， 与地 西泮比较， 丙泊酚更安全、更有效把握 HE 的狂躁病症。（3） 苯二氮类冷静药：对于严峻精神特别， 如躁狂、危及他人安全及不能协作医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮类冷静药首先把握病症，药 物应减量静脉缓慢注射。5.2.3 中医中药5.3 养分支持治疗传统观点对于 HE 患者实行的是严格的限蛋白质饮食。近 年觉察 80.3 肝硬化患者普遍存在养分不良，且长时间过度限制蛋白质饮食可造成肌肉群削减，更简洁消灭

15、HE。正确评估患者的营 养状态， 早期进展养分干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时间。5.3.1 能量摄入及模式目前认为，每日抱负的能量摄入为 3540kcal/kg 。应鼓舞患者少食多餐， 每日均匀安排小餐， 睡前加餐至少包含复合碳水化合物 50g，白天禁食时间不应超过 h。进食早餐可提高 MHE 患者的留意力及操作力气。5.3.2 蛋白质 欧洲肠外养分学会指南推举， 每日蛋白质摄入量为 1.2 1.5g/kg 来维持氮 平衡，肥胖或超重的肝硬化患者日常膳食蛋白摄入量维持在 2g/kg ，对于 HE 患者是安全的。5.3.3 支链氨基酸 BCAA 级 HE 患者应补充

16、富含 BCAA缬氨酸、 亮氨酸和异亮氨酸的肠外养分制剂。5.3.4 其他微量养分素HE 所致的精神病症可能与缺乏微量元素、水溶性维生素，特别是硫 胺素有关，低锌可导致氨水平上升。对失代偿期肝硬化或有养分不良风险的应赐予复合维生素或锌补充剂治疗。5.4 人工肝治疗肝衰竭合并 HE 时，在内科治疗根底上，可针对 HE 承受一些可改善 HE 的人工肝模式， 能在确定程度上去除局部炎症因子、内毒素、血氨、胆红素等。常用于改善 HE 的人工肝模式有血液灌流、血液滤过、血浆滤过透析、分子吸附再循 环系统 MARS、双重血浆分子吸附系统 DPMAS 或血浆置换联合血液灌流等。5.5 肝移植对内科治疗效果不抱

17、负，反复发作的难治性 HE 伴有肝衰竭， 是肝移植的指征。5.6 护理三防三护，“三防”指防丧失、防伤人、防自残。“三 护” 指床档、约束带家属签知情同意后、乒乓球手套。推举意见 8：乐观查找及去除 HE 诱因如感染、消化道出血及电解质紊乱等 A。推举意见 9：乳果糖可有效改善 HE/MHE 肝硬化患者的生活质量及生存率。推举剂量为30ml ，次/d，以每天次软便为宜 A。推举意见 10：拉克替醇能酸化肠道，调整肠道微生态，削减氨的吸取，有效降低内毒素，改善 HE/MHE 临床病症/指标。推举初始剂量为0.6g/kg ，分次于餐时服用 B 。推举意见 11：门冬氨酸鸟氨酸可降低 HE 患者的血

18、氨水平、缩短住院时间，对 HE 具有治 疗作用 B。推举意见 12：BCAA 可作为替代治疗或长期养分干预治疗 B 。 利福昔明对 C 型 HE 有 确定治疗作用， 800 1200mg/d ，口服，每日次 B。不推举利福昔明用于 B 型 HEA。推举意见 13：对于严峻精神特别，如躁狂、危及他人安全及不能协作医生诊疗者，向患 者家属告知风险后，可使用苯二氮类冷静药或丙泊酚把握病症，药物应减 量静脉缓慢注射 B。推举意见 14：合并代谢性碱中毒的肝硬化 HE 患者可使用盐精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗C。推举意见 15：合理饮食及养分补充每日进食早餐，赐予适量蛋白，有助于提高患者生活质量，避开 M

19、HE/HE 复发 B。推举意见 16： 血液灌流、血液滤过及 MARS 等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善 肝衰竭患者 HE 临床病症 B。推举意见 17： 难把握的反复发作 HE，伴肝衰竭者， 应优先考虑肝移植 B。推举意见 18： 中药对 HE/MHE 有确定的防治作用B 。6 预防6.1 一级预防HE 一级预防 是指患者有发生 HE 的风险，但尚未发生HE。 一级预防的重点是治疗肝脏原发疾病及养分干预。6.2 二级预防在第一次 OHE 发作后，患者反复发生 HE 的风险高，为了改善患者生活质量、提高生存率，推举二级预防。 二级预防的重点是患者及其家属安康教育、把握血氨上升及调整肠道

20、微生态。加强 对患者及家属安康教育，告知其 HE 特别是MHE 的潜在危害， 并使其了解 HE 的诱因。患者应在医生指导下依据肝功能损伤的状况，合理调整饮食构造，HE 发作期间避开一次性摄入大量高蛋白质饮食。乳果糖、拉克替醇等可作为预防用药。逐步引导患者自我安康治理，并指导家属留意观看患者的行为、性格变化，考察患者有无留意力、记忆力、定向力的减退，尽可能做到 HE 的早发 现、早诊断、早治疗。推举意见 19：如MHE 或OHE 发生风险高，需进展一级预防B。针对病因及养分干预 是MHE/OHE 一级预防的重点C。推举意见 20：OHE 把握后，需进展二级预防A，乳果糖、拉克替醇等可作为一线药物 A。推举意见 21：二级预防重点是对患者及家属进展相关安康教育， 加强适当养分支持，可明显削减OHE 反复发作B。睡眠障碍及留意力下降是 OHE 最早表现，指导家属亲热观看C 。