中国医科大学口腔学

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1、 概 述 ： 1 概 念 牙 髓 病 ： 根 尖 周 病 ： 2 牙 髓 学 （ 根 管 治 疗 学 ） 研 究 的 内容 基 础 医 学 临 床 医 学 3 治 疗 方 法 和 原 则 1. 保 护 健 康 牙 髓 ， 防 止 机 械 和 化 学 损 2.直 接 和 间 接 盖 髓 术 3.活 髓 切 断 术 4.牙 髓 摘 除 术 和 根 管 治 疗 术 5.干 髓 术 6.根 尖 诱 导 成 形 术 7.根 尖 切 除 术 、 半 切 术 、 截 根 术 和 牙 再 植 术 8.变 色 牙 漂 白 术 三 、 化 学 性 因 素 1 材 料 2 消 毒 剂 3 干 燥 剂 4 酸 蚀 、

2、 粘 结 剂 四 、 特 发 性 因 素 1 牙 内 吸 收 2 牙 外 吸 收 3 病 毒 因 素 五 、 免 疫 性 因 素 六 、 细 菌 性 因 素 1 途 径 :牙 体 ,牙 周 ,血 源 2 致 病 机 制 2） 急 性 化 脓 性 牙 髓 炎 a: 局 部 b: 全 部 3 慢 性 牙 髓 炎 1） 慢 性 闭 锁 型 牙 髓 炎 2） 慢 性 溃 疡 型 牙 髓 炎 3） 慢 性 增 生 型 牙 髓 炎 4 牙 髓 坏 死 与 坏 疽 5 牙 髓 退 变 空 泡 性 变 纤 维 性 变 网 状 萎 缩 钙 化 6 牙 内 吸 收 二 临 床 分 类 1 可 复 性 牙 髓 炎

3、2 不 可 复 性 牙 髓 炎 1） 急 性 牙 髓 炎 2） 慢 性 牙 髓 炎 3） 逆 行 性 牙 髓 炎 3 牙 髓 坏 死 4 牙 髓 钙 化 1） 髓 石 2） 弥 漫 性 钙 化 5 牙 内 吸 收 三 G rossman分 类 1 牙 髓 炎 1） 可 复 性 牙 髓 炎 a: 有 症 状 b: 无 症 状 2） 不 可 复 性 牙 髓 炎 急 性 a: 对 冷 异 常 反 应 b: 对 热 异 常 反 应 慢 性 ： 无 症 状 伴 牙 髓 暴 露 ： 增 生 性 牙 髓 炎 ： 内 吸 收 2 牙 髓 变 性 a:钙 化 变 性 （ X-Ray) b:其 他 （ 病 理 ）

4、 3 牙 髓 坏 死 临 床 表 现 及 诊 断 一 可 复 性 牙 髓 炎 定 义 ： 有 害 刺 激 引 起 的 牙 髓 轻 -中 度 的 炎 症 状 态 ， 当 刺 激 去 除 后 牙 髓 可 恢 复 为 无 炎 症 状 态 。 温 度 刺 激 可 引 起 短 暂 疼 痛 ， 刺 激 去 除 疼 痛即 即 消 失 。 原 因 ： 创 伤 温 度 干 燥 牙 颈 暴 露 微 电 流 化 学 刺 激 月 经 、 妊 娠 细 菌 、 感 冒 、 上 颌 窦 炎 、 洁 刮 治 症 状 ： 1 温 度 （ 冷 ） 刺 激 引 起 短 暂 尖 锐 性 疼 痛 2 刺 激 去 除 疼 痛 即 消 失

5、 3 无 自 发 性 疼 痛 检 查 诊 断 1.无 自 发 性 痛 史 ， 有 温 度 刺 激 痛 。2 2.检 查 可 见 牙 体 病 损 或 牙 周 病 损 等 存在 。3 3.探 诊 敏 感 ， 但 无 穿 髓 点 。4 4.温 度 刺 激 （ 尤 其 冷 刺 痛 ） 产 生 一 过 性疼 痛 ,刺 激 去 除 后 疼 痛 消 失 。 鉴 诊 ： 1 深 龋 2 不 可 复 性 牙 髓 炎 预 后 ： 1 早 期 去 除 刺 激 恢 复 2 不 可 复 性 牙 髓 炎 坏 死 二 不 可 复 性 牙 髓 炎 定 义 ： 由 有 害 刺 激 引 起 的 牙 髓 持 续 性 炎 症 状 态

6、 ， 可 以 有 症 状 、 也 可 以 无 症 状 ， 急 性 炎 症 的 疼 痛 可 由 冷 热 刺 激 引 起 ， 也 可 自 发 产 生 。 温 度 刺 激 去 除 后 疼 痛 可 持 续 几 分 钟 甚 至 几 小 时 。 1 急 性 牙 髓 炎 原 因 ： 1 细 菌 深 龋 2 化 学 、 温 度 、 机 械 3 可 复 性 牙 髓 炎 恶 化 症 状 ：早 期 ： 温 度 （ 冷 ） 突 然 变 化 酸 甜 疼 痛 食 物 嵌 入 龋 洞 躺 、 卧 特 点 ： a 自 发 性 、 阵 发 性 痛 b 夜 间 痛 不 能 入 睡 c 冷 热 刺 激 诱 发 或 加 重 疼 痛

7、去 除 后 持 续 疼 痛 d 牵 涉 痛 、 放 散 痛 ,不 定 位晚 期 ： a 疼 痛 加 重 烧 灼 、 跳 痛 b 热 刺 激 加 重 疼 痛 ， 冷 刺 激 缓 解 检 查 病 灶 牙 诊 断 ： a 典 型 疼 痛 症 状 b 检 查 ： 病 灶 c X-Ray d 温 度 试 验 e 电 活 力 试 验 f 叩 、 触 、 运 动 检 查 g 不 能 准 确 定 位 鉴 别 诊 断 ： a 三 叉 神 经 痛 b 急 性 牙 间 乳 头 炎 c 急 性 上 颌 窦 炎 d 中 耳 炎 、 颌 骨 肿 瘤 引 起 的 剧 痛 e心 2 慢 性 牙 髓 炎 定 义 ： 牙 髓 病

8、 中 最 常 见 的 一 型 ， 绝 大 多 数 由 龋 病 发 展 而 来 ， 也 可 由 急 性 牙 髓 炎 转 化 而 来 。 其 他 牙 体 慢 性 损 伤 和 牙 周 病 等 ， 使 牙 髓 长 期 易 受 外 界 的 刺 激 或 感 染 皆 可 导 致 慢 性 牙 髓 炎 。 分 类 ： 慢 性 闭 锁 性 牙 髓 炎 慢 性 开 放 性 牙 髓 炎 a： 溃 疡 型 b： 增 生 型 原 因 ： 龋 病 有 症 状 不 可 复 性 牙 髓 炎 引 流 可 复 性 牙 髓 炎 长 期 刺 激症 状 ： a 无 明 显 的 自 发 痛 b 轻 微 的 自 发 痛 、 自 发 痛 史

9、c 冷 热 刺 激 痛 持 续 d 可 定 位 e 食 物 嵌 入 痛 或 轻 微 咬 合 痛 慢 性 闭 锁 性 牙 髓 炎 症 状 ： a 可 以 有 自 发 痛 史 b 无 明 显 自 发 痛 c 有 冷 热 痛 史 检 查 ： a 有 病 灶 牙 b 探 诊 迟 钝 ， 无 穿 髓 孔 c 冷 热 刺 激 反 应 迟 缓 ， 电 活 力 测 试 迟 钝 d 叩 诊 （ +） 或 不 适 慢 性 溃 疡 性 牙 髓 炎症 状 : a 无 明 显 自 发 痛 b 食 物 嵌 入 洞 内 剧 痛 c 冷 热 刺 激 剧 痛检 查 : a 有 病 灶 牙 并 且 有 大 量 软 垢 牙 石 ,

10、食 物 嵌 入 b 可 探 及 穿 髓 孔 ,深 探 剧 痛 c 温 度 测 试 敏 感 d 叩 诊 不 适 或 阴 性 慢 性 增 生 性 牙 髓 炎 多 发 于 青 少 年 的 乳 、 恒 磨 牙 龋 洞 穿 髓 孔 较 大者 。 由 于 牙 髓 的 血 循 环 较 丰 富 ， 机 体 修 复 能 力 较强 在 缓 慢 而 持 久 的 弱 刺 激 下 发 生 增 生 性 反 应 ， 向髓 腔 外 生 长 成 牙 髓 息 肉 。 表 现 ： a 无 自 发 痛 b 视 诊 息 肉 c 探 诊 出 血 d 轻 微 咀 嚼 痛 诊 断 ： a 病 史 b 检 查 ： 病 灶 探 诊 叩 诊 冷

11、热 诊 3 残 髓 炎 原 因 ： 根 管 治 疗 遗 漏 根 管 、 失 活 不 全 患 牙 。 症 状 ： 自 发 性 钝 痛 、 放 散 性 痛 、 温 度 刺 激 痛 、 轻 微 咬 合 痛 。 d 叩 诊 疼 痛 （ +、 +）e 根 管 探 痛 （ +） 4 逆 行 性 牙 髓 炎 原 因 ： 牙 周 炎 症 状 ： a 同 急 性 牙 髓 炎 或 慢 性 牙 髓 炎 b 牙 齿 松 动 c 咀 嚼 无 力 、 咬 合 痛 检 查 诊 断 ： 牙 周 炎 病 史 牙 髓 炎 症 状 无 引 发 牙 髓 病 的 牙 体 硬 组 织 疾 病 严 重 的 牙 周 炎 表 现 温 度 试

12、验 叩 诊 （ + - +） X-Ray 三 牙 髓 坏 死 、 坏 疽 1 牙 髓 坏 死 定 义 ： 牙 髓 组 织 因 任 何 非 感 染 性 的 原 因 而 死 亡 -牙 髓 坏 死 。 原 因 ： 外 伤 化 学 刺 激 物 理 刺 激 牙 髓 严 重 的 营 养 不 良 及 退 行 性 变 表 现 ： 无 症 状 合 并 根 尖 周 炎 检 查 诊 断 ： 问 诊 望 诊 ： 牙 变 色 冷 热 、 电 诊 ： （ -） 探 诊 ： （ -） 叩 诊 ； （ -、 +） X-Ray： (-) 2 牙 髓 坏 疽 ： 牙 髓 组 织 因 感 染 而 死 亡 或 牙 髓 坏死 后 继

13、发 感 染 使 牙 髓 组 织 腐 败 分 解 牙 髓坏 疽 牙 髓 炎 。 鉴 诊 ： 慢 性 根 尖 周 炎 窦 道 、 X-Ray 四 牙 髓 退 变 可 由 增 龄 、 磨 损 、 龋 病 、 牙 周 病 、 创 伤 、 牙体 手 术 和 全 身 因 素 等 所 致 。 其 病 理 学 特 征 是 牙 髓细 胞 数 目 减 少 ， 胶 原 纤 维 增 加 和 变 粗 ， 血 管 、 神经 数 目 减 少 和 性 能 降 低 ， 髓 石 和 营 养 不 良 性 矿 化增 加 。 1 牙 髓 钙 变 分 类 ： 髓 石 弥 漫 性 钙 化 症 状 ： 无 自 发 痛 诊 断 ： X-Ray

14、 治 疗 性 诊 断 病 史 2 特 发 性 吸 收 （ 1） 牙 内 吸 收 ： 发 生 在 牙 髓 腔 或 根 管 内 牙 本 质 的 特 发 性 快 速 或 慢 速 吸 收 过 程 。 原 因 ： 不 清 （ 外 伤 、 再 植 牙 、 活 髓 切 断 、 盖 髓 ） 特 点 ： 上 前 牙 多 见 “ 粉 斑 ” X-Ray： 髓 腔 内 不 规 则 膨 大 透 光 区 无 症 状 或 牙 髓 炎 性 痛 牙 髓 活 力 ： 正 常 或 迟 钝 叩 诊 （ -、 +） 预 后 ： 早 期 去 髓 吸 收 停 止 （ 2） 外 吸 收 ： 发 生 在 牙 根 的 牙 骨 质 或 牙 骨

15、质 和 牙 本 质 的 吸 收 过 程 。 原 因 ： 损 伤 、 正 畸 、 牙 髓 治 疗 、 牙 移 植 、 再 植 、 埋 伏 牙 压 迫 等 症 状 ： 无 牙 根 变 短 合 并 感 染 预 后 ： 差 第 三 章 根 尖 周 病 的 分 类 、 临 床 表 现 及 诊 断 分 类 ： 一 组 织 病 理 学 分 类 1 急 性 根 尖 周 炎 （ 1） 浆 液 性 （ 2） 化 脓 性 ： 根 尖 脓 肿 骨 膜 下 脓 肿 黏 膜 下 脓 肿 或 皮 下 脓 肿 2 慢 性 根 尖 周 炎 （ 1） 根 尖 周 肉 芽 肿 （ 2） 慢 性 根 尖 周 脓 肿 （ 3） 根 尖

16、 周 囊 肿 （ 4） 根 尖 周 致 密 性 骨 炎 二 、 G rossman分 类 1 急 性 根 尖 周 病 （ 1） 急 性 牙 槽 脓 肿 （ 2） 急 性 根 尖 周 炎 有 活 力 无 活 力 2 慢 性 根 尖 周 病 伴 稀 疏 区 （ 1） 慢 性 牙 槽 脓 肿 （ 2） 肉 芽 肿 （ 3） 囊 肿 3 致 密 性 骨 炎 4 根 外 吸 收 5 非 根 管 源 性 根 尖 周 病 临 床 表 现 及 诊 断 一 急 性 根 尖 周 炎 * 急 性 浆 液 性 根 尖 周 炎定 义 ： 由 创 伤 、 各 种 刺 激 、 根 管 感 染 引 起 的 无 论 牙髓 有

17、无 活 力 的 根 尖 周 组 织 疼 痛 性 炎 症 。原 因 ： a 创 伤 牙 合 、 充 填 高 点 活 髓 b 牙 髓 病 后 遗 症 死 髓 c 过 度 根 管 预 备 d 根 管 内 容 物 出 根 管 e 根 管 内 封 药 量 过 大 、 时 间 过 长 症 状 ：早 期 ： 木 痛 、 不 适 咬 合 不 适 、 牙 伸 长 感晚 期 ： 持 续 性 自 发 痛 、 可 定 位 咬 合 痛 、 牙 松 动检 查诊 断 ： a 创 伤 、 治 疗 史 、 牙 髓 、 牙 周 病 史 b 病 灶 牙 c 叩 诊 （ + - +） d 黏 膜 触 诊 （ +、 -） e X-Ra

18、y:正 常 活 髓 f 牙 周 膜 增 宽 或 小 透 光 区 死 髓 * 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 （ 急 性 牙 槽 脓 肿 ）定 义 ： 牙 髓 坏 死 后 ， 随 着 感 染 通 过 根 尖 孔 达 到 根 尖组 织 ， 产 生 脓 液 积 聚 在 根 尖 处 的 牙 槽 骨 内 。 是 疾病 开 始 于 牙 髓 ， 发 展 致 尖 周 组 织 的 过 程 ， 是 对 感染 产 生 的 严 重 反 应 。原 因 ： 急 、 慢 性 根 尖 周 炎 转 化 而 来 * Phoenix脓 肿 是 在 原 已 存 在 的 慢 性 尖 周 病 变 的 牙 齿 经 初 次根 管 预 备

19、 后 发 生 的 脓 肿 。原 因 ： 根 管 预 备 改 变 了 根 管 内 环 境 细 菌 活 跃 排 脓 方 式 ：1 经 牙 槽 骨 骨 膜 黏 膜 或 皮 肤 三 个 阶 段 ： 根 尖 脓 肿 阶 段 骨 膜 下 脓 肿 阶 段 黏 膜 下 脓 肿 阶 段 四 种 途 径 ： 龈 窦 颏 窦 、 面 窦 、 颊 窦 上 颌 窦 鼻 腔 2 通 过 根 尖 孔 根 管 冠 部 缺 损 处 三 个 条 件 ： 根 尖 孔 粗 大 根 管 通 畅 冠 部 缺 损 开 放 3 经 牙 周 膜 龈 沟 或 牙 周 袋 a 有 牙 周 病 预 后 差 b 牙 周 膜 疏 松 预 后 较 好 症

20、 状 ： 1 自 发 性 持 续 性 跳 痛 2 触 痛 ： 早 期 -轻 晚 期 -重 ， 剧 烈 跳 痛 -软 组 织 肿 胀 3 肿 胀 牙 伸 长 、 松 动 -疼 轻 或 消 失 -面 型 改 变 无 肿 胀 -骨 炎 、 骨 膜 炎 、 骨 髓 炎 肿 胀 扩 展 -上 尖 牙 -上 唇 或 眼 睑 上 后 牙 -面 颊 下 前 牙 -下 唇 、 颏 、 颈 下 后 牙 -面 颊 、 下 颌 及 颌 下 -开 口 受 限 4 全 身 ： 面 色 苍 白 、 烦 躁 、 失 眠 、 发 烧 、 头 痛 、 不 适 根 尖 脓 肿 阶 段 ： 症 状 、 检 查骨 膜 下 脓 肿 阶

21、段 ： 症 状 、 检 查黏 膜 下 脓 肿 阶 段 ： 检 查诊 断 ： 病 因 明 确 ， 龋 穿 髓 、 牙 髓 坏 疽 、 非 龋 性 牙 体病 、 咬 合 创 伤 或 牙 髓 牙 周 联 合 病 变 。 疼 痛 、 肿 胀史 。检 查 ： 叩 诊 （ +） 触 诊 （ +） 松 动 （ +） X-Ray:早 ： 牙 周 膜 增 宽 、 骨 硬 板 破 坏 晚 ： 根 尖 稀 疏 区 牙 髓 活 力 （ -） 急 性 根 尖 周 炎 急 性 牙 髓 炎自 发 痛疼 痛 部 位叩 痛触 痛咬 合牙 松 动牙 髓 活 力根 尖 牙 龈X线 照 片应 急 处 理 持 续 性 痛明 确 指 出

22、 患 牙明 确（ +）不 敢 咬 、 牙 伸 长 感逐 渐 明 显（ -）水 肿 、 按 痛多 数 根 尖 有 稀 疏 区根 管 开 放 ， 脓 肿 切 开消 炎 止 痛 阵 发 性 放 散 痛不 能 定 位 ， 反 射 致 同 侧晚 期 可 有（ -）可 咬 合无（ +）一 般 正 常根 尖 膜 腔 增 宽 、 硬 板 破 损安 抚 止 痛 、 牙 髓 失 活牙 髓 摘 除 急 性 尖 周 脓 肿 急 性 牙 周 脓 肿牙 冠肿 胀 部 位牙 周 袋牙 齿 松 动牙 髓 活 力X-Ray应 急 处 理 龋 坏 或 其 他 牙 体 病根 尖 部无可 有无尖 周 稀 疏 区 ，牙 槽 骨 无 明

23、 显 变 化根 管 开 放 、脓 肿 切 开 消 炎 正 常牙 周 袋 区有明 显有尖 周 正 常 ，牙 槽 骨 吸 收 脓 肿 切 开 、牙 周 袋 冲 洗 上 药 二 慢 性 根 尖 周 炎慢 性 尖 周 炎 指 由 于 根 管 内 长 期 感 染 及 病 原 微 生物 存 在 ， 使 尖 周 组 织 呈 慢 性 炎 症 反 应 ， 一 般 病 程较 长 ， 症 状 较 轻 或 无 明 显 的 疼 痛 症 状 。 病 变 类 型包 括 ：慢性尖周肉芽肿，慢性尖周脓肿，根尖囊肿及尖周致密性骨炎。 临 床 表 现 1.一 般 无 明 显 自 觉 症 状 ， 有 的 患 牙 可 有 咀 嚼 不

24、适， 有 时 因 牙 龈 起 脓 疱 就 诊 2.患 牙 多 有 牙 髓 病 史 ， 反 复 肿 痛 史 ， 或 牙 髓 治 疗史 。 检 查 1.深 龋 或 充 填 体 及 其 它 牙 体 病 损 。 2.牙 冠 变 色 3.深 洞 内 探 诊 无 反 应 4.牙 髓 活 力 测 试 （ ） 5.叩 诊 （ -） （ ） 6。 有 时 出 现 牙 龈 瘘 道 甚 至 出 现 皮 瘘 7 X ray： 示 患 牙 根 尖 区 呈 骨 质 变 化 影 象 诊 断1.患 牙 可 有 疼 痛 和 肿 胀 史2.无 明 显 自 觉 症 状 ， 可 有 咀 嚼 不 适3.叩 诊 不 适 或 轻 叩 痛4.牙 龈 或 皮 肤 可 有 瘘 道5.牙 髓 活 力 （ ）6.Xray：是确诊的关键依据肉 芽 肿 ： 边 界 清 晰 ， 呈 圆 形 或 椭 圆 形 透 光 区脓 肿 型 ： 边 界 不 清 ， 呈 不 规 则 的 骨 质 破 坏 区囊 肿 型 ： 边 界 清 晰 ， 圆 形 透 光 区 ， 周 围 有 一 条 阻 射 白线 围 绕 。致 密 性 骨 炎 ： 呈 局 限 的 致 密 阻 射 影 像 ， 无 透 光 区 。