乳腺癌的预防与治疗

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1、乳腺癌的防治内江市第一人民医院肿瘤科 唐树彬主治医师一、 世界乳腺癌的发病率和死亡率乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。发病率占全年各种恶性肿瘤的7-10。在世界各地由于地理环境、生活习惯、食物构成和工业污染等许多因素的不同，乳腺癌的发病率有明显差异。西方一些发达国家是女性乳腺癌的高发区，其发生率为亚、非、拉美地区的5-6倍，其中美国、英国、加拿大等国的乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的首位。东欧、南欧地区是中等发病地区，而亚洲、非洲和拉丁美洲的大部分地区属低发区。但从发展趋势来看，20世纪以来，乳腺癌的发病率在全世界各国均呈上升趋势。据统计

2、，全球乳腺癌发病率几乎每年以2的速度递增，以乳腺癌高发的美国为例，发病率约以年均3%的速度上升。70年代中期，乳腺癌每年的新患者为8万人左右， 1992年乳腺癌每年的新患者上升为18万人。1980年乳腺癌的发病率为84.8/（10万），1987年上升到111.9/（10万）。近年的资料表明，乳腺癌占女性恶性肿瘤构成比的32%，每年约有4.3万人死于乳腺癌，占女性恶性肿瘤死亡率的18%，居死亡原因的第二位。在美国，乳腺癌是女性中最常见的癌症，也是第二大造成癌症死亡的病因。在1998年，有178，700人患上乳腺癌，有43，500位女性死于该病症。二、我国乳腺癌的发病率和死亡率我国在世界上属乳腺癌

3、低发病国家，但存在地区差异，总的特点是：沿海城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。近年来，我国乳腺癌的发病率明显上升，在女性恶性肿瘤中，乳腺癌的发病已跃居首位或第二位。据中国抗癌协会统计，每年我国有四万人死于乳腺癌，现在年发病率已经达到4010万，接近欧美发达国家水平。我国乳腺癌特点，除发病率逐年增长外，在发病年龄上，与西方国家有明显差别。从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40-49岁，比西方妇女早10-15年。以中年人居多，这个时期妇女处于最佳工作年龄状态，因此乳腺癌发病率的增加无疑会对社会及家庭产生巨大影响。三、乳腺癌的临床表现乳腺癌早期多无明显症

4、状，随着病情的进展，可出现多种形式的局部及全身症状。（一）乳腺肿块乳腺肿（包）块是乳腺癌最常见的首发症状。多数患者最早的表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块。因无自觉症状，肿块常系患者无意中（如洗澡、更衣）或健康检查时被发现。因此40岁以上妇女，在乳房内如发现无痛的肿块，应引起高度警惕，首先应想到乳腺癌的可能性。（二） 乳房疼痛多数早期乳腺癌患者缺乏包括疼痛在内的任何症状。中晚期乳腺癌可有乳房的疼痛，表现为乳房刺痛、钝痛、胀痛、隐痛或胀感不适（但与月经周期无关）。对于绝经后的妇女，如出现明显的乳房疼痛，应警惕乳腺癌的可能。（三） 乳房皮肤改变乳腺癌肿表面的皮肤改变与肿瘤部位的深浅及侵犯程度有关

5、。一般早期或位置较深的癌肿表面皮肤多无异常改变，而位置较浅表或较晚期癌瘤，可引起各种相应的皮肤改变。1皮肤粘连 常为鉴别肿瘤良、恶性的重要体征之一。2皮肤浅表静脉曲张 在急性炎症期、妊娠期或哺乳期的肿瘤亦可见乳腺皮肤浅表静脉曲张。3皮肤水肿 如形成“桔皮样”改变。它提示癌细胞已进入淋巴循环，通过血行发生远处转移的可能性大大增加，已属晚期表现。4皮肤红肿 多见于炎性乳腺癌，其转移早，对侧乳房常被侵及，预后极差。5皮肤溃疡 肿瘤发展到晚期，肿块增大，可发生溃疡，并常伴有渗血不止甚至坏死感染。溃疡较大时可呈“火山口”样。6卫星结节 为癌瘤晚期表现。（四）乳头、乳晕改变1.乳头内陷及朝向改变均系乳腺癌

6、的重要体征。乳头内陷也可以是发育不良的表现，故只有近期内陷才有意义，而且乳腺癌所致的乳头内陷与先天性乳头内陷不同，后者经常可用手牵拉提出。2.乳头湿疹样改变多为乳腺湿疹样癌（eczematoid cancer），或称乳腺派杰病（paget病）的临床表现。最初为乳头刺痒、灼痛，接着出现乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿。乳头湿疹样癌临床较少见，恶性程度低，发展慢，淋巴结转移出现也较晚。(五) 乳头溢液乳头溢液有血性、脓性、浆液性、水样或乳汁样，常显示乳房内有病变，一般多为良性病变。但50岁以上妇女，有单侧乳房单导管溢液者，乳腺癌的可能性很大。(六)、区域淋巴结肿大一般病期越晚、肿瘤越大、经淋巴结转

7、移的机会越多。少数乳腺癌以淋巴结转移为首发症状，即临床尚未发现乳房内肿块，腋窝却有肿大的转移淋巴结，被称为隐性乳腺癌。四 乳腺癌危险因素乳腺癌病因不明，流行病学发现乳腺癌危险因子有: 居住在城市；所在地区的纬度偏高或长期在北方偏冷地区；年龄在35岁以上（尤其是老年妇女）；无婚姻史；未生育或初次生产的年龄在30岁以上；肥胖；月经初潮年龄小于12岁或绝经年龄晚；有乳腺增生病史；有乳腺癌家族史；长期多次或一次大剂量X射线照射史；长期精神压抑或严重精神刺激等，现分别论述如下。（一）年龄 年龄是乳腺癌的重要危险因素之一，我国乳腺癌发病年龄高峰在45-50岁，20岁以下发病很少，月经初潮前罕有。50岁以后

8、随着年龄的增加逐渐下降。西欧乳腺癌发病年龄高峰比我国约晚5-10岁。美国乳腺癌患者中一半以上在65岁以后。（二）月经状况 女性月经初潮早（12岁前来月经），绝经较晚（50岁以后绝经），经期长（大于35年），都是公认的发病危险因素。（三） 婚育状况1.婚育及哺乳晚孕或未孕：调查发现第一胎足月产在35岁以上，或者40岁以上未孕女性，其乳腺癌的发病率明显高于正常婚育的妇女。25岁以前第一胎足月生产者，乳腺癌的发病率仅为30岁后第一胎足月生产者的1/3左右。虽生育但不哺乳，或哺乳时间短，或只用一侧乳房哺乳的妇女，也可能对乳腺癌的发生产生影响。未哺乳的女性比用母乳喂养婴儿的女性乳腺癌的发病率高5倍左右，

9、哺乳次数越多，时间越长，患乳腺癌的危险性越小。2.人工流产反复人工流产会使女性患乳腺癌的可能性增加，自然流产不增加患乳腺癌的危险性。因此，女性要提高自我保健意识，提倡晚婚晚育，但也不宜太迟，女性结婚最好在28岁以前。要提倡母乳喂养、合理膳食和加强体育锻炼等科学生活方式，注意保持心胸开阔，避免抑郁、发怒，维护好身心健康。这些都有利于预防乳腺癌的发生。（四）激素水平1.内源性激素 乳腺癌的发生与雌激素水平有非常密切的关系。现认为雌二醇，雌酮有致癌作用，雌三醇有保护作用。身材高大的女性易患乳腺癌，因为此类妇女体内生长激素较多，而生长激素已被公认是乳腺癌的促发因素。2.外源性激素 在激素替代治疗和口服

10、避孕药时，这些外源性激素是否致癌，一直受到人们的关注。一部分更年期服用雌激素的妇女乳腺癌发病率升高。如果增服孕酮这种危险性更高。更年期妇女，在身体发生变化，自身雌激素减少的情况下，必须在好处与风险之间权衡利弊，决定是否补充雌激素。补充雌激素的好处是能够使更年期症状有所缓解。还能减少由于骨质疏松而出现的骨折。但这种激素替代疗法增加了得子宫癌和乳腺癌的风险。不过短期使用外源性激素，癌症发病率并无明显增加。只有长期使用这种疗法，才会真正使患癌症的风险有所增加。（五） 乳腺疾病史1.乳腺良性病变 部分乳腺良性病变有致癌可能。但不要担心，恶变率非常低。如乳腺纤维瘤的恶变率仅0.2%2.乳腺癌史 一侧患过

11、乳腺癌，对侧患乳腺癌的可能性比常人要高2至5倍。双侧患乳腺癌的妇女相对年轻，多有家族史。（六） 遗传和家族史乳腺癌的遗传性和家族聚集发病现象受到广泛关注，已被普遍认为是乳腺癌的危险因素之一。存在以下情况应高度怀疑妇女可能患乳腺癌并密切随访：父系或母系中有多个亲属患乳腺癌；同时有乳腺癌和卵巢癌家族史；有双侧，特别是绝经前双侧乳腺癌和(或)早期乳腺癌的家族史。（七） 饮食与乳腺癌中外的营养学家通过长期的临床研究发现，妇女乳腺癌的发生除受到自身诸多因素的影响外，与饮食也有着很大的关系。随着我国城市生活水平的提高，饮食中高脂肪，高蛋白，高热量摄入的增加，导致饮食营养的不平衡，加强或延长雌激素对乳腺上皮

12、细胞的刺激会增加乳腺癌的危险性。可能降低发病率的食物豆类食品：亚洲人喜爱豆类食品，乳腺癌发病率的潜在危险性下降17%-73%，仅为欧洲人的1/3-1/2。大枣：大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成。因其含大量的环式一磷酸腺苷和能增强机体免疫功能的丰富的维生素。大蒜：大蒜不仅可以预防乳腺癌，甚至还可以治疗乳腺癌。大蒜对乳腺癌细胞的形成具有明显的抑制和杀灭作用，还能激活和增强人体的免疫系统。小麦麸：小麦麸对预防乳腺癌大有益处。专家们发现，每天吃点用小麦麸做的食物，可在半年内使癌前息肉明显缩小。蔬菜：菜花、茴香、菠菜、冬瓜、小白菜、胡萝卜和西红柿等蔬菜可以明显地降低绝经前妇女乳腺癌的发病率，因其含有的大量胡

13、萝卜素具有抑制和杀灭癌细胞的作用。植物油：花生油、玉米油、菜籽油和豆油中含有大量的不饱和脂肪酸，具有保护绝经前妇女免受乳腺癌侵袭的作用绿茶: 据报道常饮绿茶能防乳腺癌,因为绿茶中含有羟基类化合物对肿瘤有药物预防作用可能增加乳腺癌发病率的食物吸烟 人类30%的癌症是由于吸烟引起的，也包括乳腺癌肉类 喜欢吃肉的女性易患乳腺癌，尤其是烧烤肉饮酒：女性应提倡少饮酒，因为饮酒可使接近排卵期妇女体内的雌激素含量增加32%，从而增加患乳腺癌的危险性 （八） 环境因素 暴露于电离辐射与乳腺癌有明显的相关性。40岁以后接触射线仅使危险略微增加，而年轻时接触射线则将产生极大的危险，这种放射诱发的乳腺癌潜伏期很长。

14、其他因素，如接触有机氯农药，电磁场，有报道增加乳腺癌的危险性。（九）其他因素生活精神刺激， 病毒感染 ，药物（多种治疗高血压药物如利血平），维生素A，E，硒，铁等缺乏易患乳腺癌。五 乳腺癌的预防策略（一）一级预防 一级预防即病因预防，主要是针对病因和增强机体免疫能力。乳腺癌的病因复杂，发病机制尚未阐明，危险因素中有些是不可避免的，如遗传、月经史，环境等，但也有一些因素是可以调整的，如饮食习惯、生育史，生活方式等，一级预防的主要措施为：改变不良生活方式，宣传健康保健知识，对高危人群的预防等。1改变不良生活方式 合理的饮食习惯 不吸烟，不喝酒，不吃烟熏食品，保持良好的生活方式。不要过量地摄入动物脂

15、肪、煎蛋、黄油、甜食等，避免肥胖。增加绿色蔬菜、水果、胡萝卜素，维生素C, 奶制品，微量元素的摄入，避免暴饮暴食。 制定长期的健身、体育锻炼计划，保持心情舒畅。这些对乳腺癌减少发病率有一定的影响。生活方式对乳腺癌的影响很大， 值得注意。2.健康保健的宣传必须在广大群众中普及肿瘤的防治知识，促使人们自觉采取预防行动。 避免不必要的胸部x线照射。掌握合理的生育年龄，避免高龄生育，提倡母乳喂养。更年期的妇女避免或者少用雌激素，绝经后注意合理饮食，控制体重。 多食水果、蔬菜、豆类食品等，减少动物蛋白的摄入。少饮酒。 多参加体育锻炼、社会活动，避免或减少精神及心理紧张因素。（二） 二级预防（乳腺癌的早期

16、诊断）主要指临床的早发现，早诊断，早治疗。加大普查力度，降低其死亡率。 1.乳腺癌的普查原则 1980年美国抗癌协会提出乳腺癌的普查原则：（1）大于20岁的妇女，每月自我检查乳房一次；（2）20-40岁的妇女，每3年医生检查一次；（3）大于40岁的妇女，每年医生检查一次；（4）30-35岁的妇女，要有一次乳房X片作为日后检查对照的依据；（5）小于50岁的妇女，根椐个体情况，咨询医生是否需要行乳房钼靶X线摄片，有乳腺癌家族史和个人史的，应询问医生摄片的频度。大于60岁的妇女，每年乳房钼靶X线摄片一次。2.普查方法乳腺自我检查：乳房自查是妇女自我健康保健的内容之一，能早期发现乳腺癌。 自我检查时间

17、：检查乳房宜在月经刚结束时进行，如果乳房肿块与月经周期无关，应到医院检查。绝经期妇女，每月可选定一个固定的日期自检。 自我检查方法：分望诊和触诊。望诊：取坐位或立位，在光线良好的镜前观看双乳及乳头是否对称，皮肤有无异常，然后举起双手，再双手插腰，仔细观察乳房有无酒窝样凹陷。触诊：仰卧床上，手指并拢伸开，手指手掌呈一平面，用手指轻触摸乳房的各部位，使乳腺在手指与胸壁间滑动，按顺时针方向顺序进行，仔细辨认乳房和腋窝内有无肿块，若发现乳房不对称，乳房内肿块、增厚，皮肤陷窝，乳头溢液或溢血，腋窝或锁骨上、下淋巴结肿大等症状，应立即到医院检查，以便确诊和治疗。 检查间隔期：一般间隔一年，但最长也末超过3

18、年。目前两次检查的间隔期可暂定为2年，对其中某些高危个体每年做一次检查也是适宜的 临床乳房检查 在一般的人群中，进行健康临床乳房检查是乳腺癌普查方法的补充。大约10%的无症状乳腺癌可以单纯通过CBE发现乳房X摄片：是诊断乳腺肿瘤最重要、最有效的方法。目前认为，50-70岁妇女中，乳腺摄片作为早期发现乳腺癌的一种方法是有意义的，经过长期随访的研究表明，经过乳腺摄片发现的乳腺癌其最终的死亡率较对照组低30%，具有非常显著的意义.乳腺彩超检查：无创伤，可以自由扫查乳腺任何部位，同时可以显示腋窝淋巴结，乳腺X摄片加彩超是目前公认的最佳组合。. 近红外线检测，此法对乳腺癌的确诊率不如乳腺x线摄片，因其灵

19、敏度较高，能筛选出可疑病例或易感个体；进一步做乳腺x线摄片或活检以明确诊断，因此是一比较理想的乳腺普查初筛的方法。3.化学预防制剂的应用 三苯氧胺能降低高危人群乳腺癌的发病率，但对正常妇女的预防作用尚待确定。三苯氧胺副作用大，不常规使用。4.预防性乳房切除 目前认为这种手术不能完全预防乳腺癌的发生。并且给妇女带来精神负担。（三）三级预防对乳腺癌患者，尤其是中晚期患者的积极治疗，以延长其寿命和提高其生活质量。目前认为乳腺癌为全身性疾病,应采用综合性治疗,包括手术,化疗,放疗,内分泌治疗,基因治疗等。六 高危人群的管理（一）、高危人群的确定高危人群是指易患乳腺癌的人群,但并非都一定患乳腺癌。对高危

20、人群的确定尚无统一的标准。目前多认为以下人群可能属高危人群：1.既往有乳腺增生症，乳头溢液溢血，乳房纤维腺瘤病史；2.有乳腺癌家族史，尤其是绝经前的双侧乳腺癌家族史,月经初潮小于12 岁，停经年龄大于55岁或行经期超过40年者；3. 30岁以上未婚或晚婚妇女，或婚后未生育，未哺乳的高龄妇女；4.青春发育期胸部多次接受x线检查者；5.青春期或绝经期后的肥胖者；6.性格内向，忧郁寡欢或经历过严重精神刺激的妇女；7.月经功能不正常，尤其是患过功能性子宫出血者；8.曾患宫体癌的妇女；9.甲状腺功能低下而肥胖的妇女。10.已发现p53或BRCA1突变的妇女（二）、高危人群的管理 对高危人群目前提倡建立个人健康档案1.严密观察2.每月的乳腺自我检查3.每年1次乳腺X线摄片4.4-6个月1次的临床乳房检查9