委托协议书样本(非常规)

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1、委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）样品数量：1.5 m2规格型号：SBS I PY S3 GB18242生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000 m?（最大批量10000 m）检测项目：拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水 性检测依据：GB 18242-2008委托方提供 资料质监号

2、：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名

3、称：聚乙烯丙纶防水卷材样品数量：1.5 m2规格型号：FS2、0.7mm生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000 m?（最大批量10000 m）检测项目：拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度检测依据：GB 18173.1-2000委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：

4、委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：聚氨酯防水涂料样品数量：2kg规格型号：I型、双组份、甲：乙=1： 2生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋面代表数量：10t （批量10t）检测项目：拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体 含量检测依据：GB/T 19250-2003委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXX

5、XX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：PVC绝缘电线样品数量：2盘规格型号：227 IE

6、C01 （BV）、2.5mm 红色生产厂家：XXXXX电线电缆厂检测项目：绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20C时 导体电阻、70C时绝缘电阻、电压试验（浸水）、绝缘老化前抗张强 度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断 裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂伸长 率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老化试验检测依据：GB5023-2008委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴

7、送 口;其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共1页第2页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：螺栓扭矩系数样品数量：8套规格型号：M20X90 10.9S生产厂家：XXXXX检测项目：扭矩系数检测依据：GB50205-2001委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX

8、施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用800样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共2页第2页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：高强螺栓连接件（抗滑移）样品数量：12套

9、螺栓12块钢板（T1六块，T2六块）规格型号：螺栓等级M20x90 10.9S钢板材质：Q345B钢板厚度：T1 （内）=20mm T2 （外）=20mm处理工艺：喷砂（抛丸）除锈抗滑移设计值：XXX 扭矩系数：XXX扭矩系数：XXXXX 生产厂家：XXXXX 检测项目：高强螺栓连接件（抗滑移）检测依据：GB50205-2001委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用1000样品状态符合检测要

10、求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：螺栓拉力样品数量：3套规格型号：M20X90 10.9S生产厂家：XXXXX检测项目：螺栓拉力检测依据：GB50205-2001委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话

11、XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用150样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：检测委托协议书编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日 共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：插座类型额定电压/V额定电流/A2P （仅用于不可拆线插头

12、）130 或 2502.52P （仅用于不可拆线插头）130 或 25062P、2P+130 或 25010、 16、 322P+、3卩+国、3P+N+44016、 25、 32IP 防护等级：IP20 ( )、IP40 ( )、IP44 ( )、IP54 ( )、IP55 ()等）检测项目：分断容量，正常操作，拔出力，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度样品数量：每项需插座3个，分断容量和正常操作各需配套插头3个检测依据：GB 2099.1-2008委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检

13、测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注:徐州市建设工程检测中心检测委托协议书委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日 共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX(样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等)样品名称：开关额定电压/V额定电流/A委托检测项目、要求和检测依据1302302502773804004154406101620253

14、24063连接方式单极开关双极幵关三极开关三极加分合中线的开关 双控开关带公共进线的双路开关 有一个断开位置的双路开关 双控双极开关 双控双极开关(或中间开关)TP 防护等级，TP20 ( )、TP40 ( )、TP44 ( ) TP54 ( )、TP55 ( )检测项目：通断能力，正常操作，防潮，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气 强度(每项需开关3个)委托方提供资料质监号:检测依据：GB 16915.1-2003保密要求： _有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送

15、帀其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位受理人检测单位填写备注:委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：阀门样品数量：3个生产厂家：胜利阀门有限公司公称尺寸：DN100公称压力：PN 1.6Mpa 允许最大工作压力：lOOMpa 检测项目：壳体试验、密圭寸试验、上密圭寸试验检测依据：GB/T3O91-2OO8委托

16、方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌

17、样品名称：陶瓷砖生产厂家：佛山市祥城区卓马陶瓷有限公司样品数量：60块工作尺寸：长X宽名义尺寸：长X宽 吸水率设计值：附录H 检测项目：外观质量、规格尺寸、变形、破坏强度、断裂模数、吸水率、抗冻性、抗热 震性、耐化学腐蚀性检测依据：GB/T4100-2006（注明砖面有釉/无釉）委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日

18、期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、 样品名称 生产厂家 样品数量 直径：20 特性：3 材质：GY 温度：15 规格型号 检测项目：检测依据：规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 电工套管江苏新沂洪达塑钢公司16根1米7:GY.315-20外观、尺寸、抗压性能、弯曲性能、跌落性能、耐热性能、阻燃性能、电气 性能JG3050-1998委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXX

19、XXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否是口样品处置收回口 报废21送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：PVC-U排水管材生产厂家：徐州鸿发塑胶有限

20、公司样品数量：4根1米公称外径：110公称壁厚：3.2产品分类：胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型检测项目：颜色、外观、壁厚、尺寸偏差、拉伸屈服强度、维卡软化温度、落锤冲击试 验、纵向回缩率、状态调节检测依据：GB/T5836.1-2006样品名称：PVC-U排水管件生产厂家：徐州鸿发塑胶有限公司样品数量：10只 公称外径：50类型：弯头/直通/三通产品分类：胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型检测项目：颜色、外观、平均内径、承口深度、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落 试验检测依据：GB/T5836.2-2006委托方提供 资料质监号：保密要求：有匚无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位X

21、XXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 匚1是口样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 E其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：检测委托协议书 NO编号： XJC-JL-016委托单位X X X X X X委托日期年 月曰共页第页通讯地址X X X X X X电话X X X联系人 X X X X X X工程名称X X X X X X工程地点X X X X X X委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检

22、测依扌 样品名称：密目式安全网规格型号：ML-1.8X6 A级B级生产厂家：X X X X X X样品数量：X X X X X X代表数量：X X X X X X检测项目：耐冲击性能、耐贯穿性能、阻燃性能检测依据：GB5725-2009安全网委托方提供 资料特种劳动防护用品安全标志（绿色盾牌LA标志）、产品合格证保密要求：有无建设单位X X X X X X施工单位X X X X X X监理单位X X X X X X送检见证人X X X电话X X X X X X委托项目是否检测过否口是口样品处置收回口报废口送样方式有见证人封样口；有见证人伴送口 ；其它委托口检测费用样品状态符合检测要求检测单位受

23、理人委托人报告发放日期备注：编号： XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：PP-R给水管材生产厂家：徐州鸿发塑胶有限公司样品数量：12根1米外径：20壁厚：2.8规格型号：S3.2 dn20Xen2.8 （mm）管系列：S5检测项目：颜色、外观、尺寸偏差、液压试验（1h、22h、168h）、纵向回缩率、状态调 节检测依据：GB/T18742.

24、2-2002样品名称：PP-R给水管件生产厂家：徐州鸿发塑胶有限公司样品数量：12只规格型号：50类型：弯头/直通/三通检测项目：颜色、外观、尺寸偏差、液压试验（1h）、状态调节检测依据：GB/T18743.2-2002委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否 是口样品处置收回口报废V送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 口;其它委托口检测费用样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X

25、页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称 样品名称 生产厂家 样品数量 规格型号 执行标准 检测项目 3、外观、4、箅子丫 规格:无水、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 地漏XXXXXX10个50DWZ-1CJ/T186-20031、维卡软化温度2、低温坠落试验连接口尺寸（平均内径、承口深度、壁厚）的承载能力5水封深度封DW有水封DY委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话X

26、XXXXX委托项目是否检测过否是口样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 帀其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：岩棉生产厂家：XXXXXX样品数量：1块，尺寸：长X宽X厚（mm）检测项目：1、导热系数（平均温度25C）2

27、、燃烧性能3、短期吸水量4、尺寸稳定性检测依据：GB/T25975-2010委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 帀其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称

28、、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：玻璃棉板生产厂家：XXXXXX密度：样品数量：4块检测项目1、导热系数2、燃烧性能3、密度（注明密度范围）检测依据：GB/T 13350-2008委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 帀其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：委托单位XXXX

29、XX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测 项目、要求 和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依扌 样品名称：接线盒生产厂家：XXXXXX规格型号：86HS60样品数量：15个检测项目：绝缘电阻和电气强度、机械强度、耐热、耐非正常热、耐燃检测依据：GB17466.1-2008委托方提供 资料质监号：保密要求：_有无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过 否 切是样品处置收回口报废送样方式有见证人封样口；有见证人伴送 帀其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放日期检测单位填写备注：