慢病管理工作计划范文（三篇）.doc

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1、慢病管理工作计划范文创建慢性病综合防控工作计划_年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在_年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：一、年度目标：1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率_%，管理率_%。_岁以上人群首诊血压检测率_%。高血压、糖尿病病人规范管理率达_%。2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健_活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，增强群

2、众慢性病防控知识，提高群众自我防范意识。今年在_%的村开展开展民慢性病防治知识和健_活方式宣传不少于_次。3、_%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：（1）机会性筛查就医。在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点。如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设臵血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查开展_岁及以上居民首诊测血压；高危

3、人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位_的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南（_年基层版）和高血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压

4、患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的_；（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健_活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素。精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。（二）型糖尿病患者管理早发现、早诊断各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低型糖尿病并发

5、症的发生。1、型糖尿病患者发现发现途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位_的健康体检，检查出糖尿病患者；（5）主动检测。通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。2、型糖尿病患者的管理对确诊的型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服务指南进行管理。卫生院或者村卫生所应依据病情对糖尿病患者采取

6、有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、型糖尿病患者干预措施（1）宣传教育。通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。（2）饮食干预。饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健_活小工具。（3）运动干预。兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，

7、控制体重。（4）精神因素。平衡心理，缓解紧_压力。在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。（三）其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健_活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。（四）时间安排1、_月份完成全镇老年人、高血压、糖尿病、重性精神病的健康体检工作。2、按季度做好各类慢病病人的随访工作。陵阳镇人民政府二_年_月_日慢病管理工作计划范文（二）一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对_岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对

8、辖区内患者进行登记管理。高血压患者每_月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达_%以上，控制率达_%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和_居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少

9、或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到_%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院免费测血压、血糖

10、、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据_年版基本公共卫生规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写我镇高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现_年版基本公共卫生规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临

11、床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、一般人群的健康促进根据我镇人群的健康需求，在我镇广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励我镇人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我我镇建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，

12、通过卫生室、医疗点等发放给我镇人群。、在辖区举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健_活方式讲座、义诊等活动。、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，_岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我镇卫生院负责对卫生室的督导和考核，考核意见及时反馈到被检卫生室，以便及时改进工作。壶天镇中心卫生院_年_月_日慢病管理工作计划范文（三）_年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式

13、的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院今年特制定慢病管理工作计划：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度

14、，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、_居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建

15、立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出。利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊_岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记。将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者

16、进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进。根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。（2）在我乡辖区内每季度举办一次慢病知识讲座，健_活方式讲座及义诊等活动。（3）院内开展免费测量血压。四、培训及评估按照高血压防治基层实用规范、中国高血压、糖尿病防治指南及_年版白皮书对全院职工及村卫生员进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、_岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况。长流乡卫生院二_年_月_日第12页共12页