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1、护 理 病 历 汇 报 骨 四 科 孙 爱 霞 u 38床 ， 孔 荣 的 ， 女 ， 63岁 ， 218165入 院 诊 断 ：u 1.失 血 性 休 克u 2.骨 盆 骨 折 伴 骶 前 神 经 损 伤u 3.双 侧 耻 骨 上 下 肢 骨 折 ， 右 侧 髂 骨翼 骨 折u 4.血 胸u2013年 10月 3日 17： 12收 入 院 。u主 管 医 生 ： 游 医 生 。 患 者 主 因患 者 于 2013年 10月 2号 13:00被 汽 车 撞 伤 ， 当时 即 昏 迷 ， 被 人 救 起 后 直 接 送 入 沙 河 市 人 民医 院 急 救 处 理 ， 入 沙 河 市 人 民 医
2、 院 后 ， 患 者清 醒 ， 血 压 降 低 ， 给 予 扩 容 、 输 血 后 ， 血 压回 升 ， 由 我 院 救 护 车 接 入 我 院 ， 转 院 途 中 ，患 者 感 右 下 肢 剧 烈 疼 痛 ， 无 力 ， 入 院 后 直 接入 ICU治 疗 。 u既 往 体 健 。 否 认 “ 肝 炎 ， 伤 寒 ， 结 核 ”等 传 染 病 病 史 ， 预 防 接 种 史 随 社 会 进行 ， 否 认 药 物 过 敏 史 ， 否 认 手 术 及 输血 史 。 否 认 食 物 过 敏 史 ， 其 他 系 统 回顾 无 特 殊 。u患 者 家 族 史 ： 否 认 家 族 中 遗 传 病 及 类
3、似 病 史 ； 吸 烟 饮 酒 史 。u主 要 检 查 ： 心 电 图 ， X光 片 ， CT等 。u血 型 ： B型 RH阳 性 u异 常 化 验 血 红 蛋 白 低 ， 白 蛋 白 低 ， 低钾 ， 低 钠 。 u目 前 主 要 用 药 作 用 及 副 作 用 ： 骨 肽 ： 促 进 骨折 愈 合 ， 不 良 反 应 是 寒 战 高 热 。 泮 托 拉 唑 ：保 护 胃 黏 膜 ， 预 防 应 激 性 溃 疡 。 氨 基 酸 ， 果糖 ， 脂 肪 乳 （ 白 蛋 白 ） 谷 胺 酰 丙 氨 酰 胺 。u附 加 ： 10月 5日 9时 17分 由 ICU转 入 我 科 时 ，失 血 性 休
4、克 已 纠 正 ， 患 者 神 志 清 ， 精 神 差 ，二 级 护 理 ， 吸 氧 ， 心 电 监 测 ， 留 置 尿 管 ， 持续 胃 肠 减 压 ， 右 下 肢 骨 牵 引 护 理 等 。u10月 10号 经 胸 外 会 诊 给 予 两 侧 胸 腔 闭 式 引 流 ，10月 14号 停 胸 腔 闭 式 引 流 （ 四 天 引 流 液 依 次是 720， 200， 175， 75） u 手 术 ： 患 者 于 2013年 10月 16日 8:30在 全 麻 下 行骨 盆 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 于 12:20术 毕 回 病房 ， 医 嘱 二 级 护 理 ， 吸 氧 ，
5、心 电 监 测 ， 继 续 补 血 ，补 液 ， 营 养 支 持 ， 并 给 予 促 进 骨 折 愈 合 ， 预 防 下肢 深 静 脉 血 栓 等 药 物 治 疗 。u 睡 眠 ： 患 者 伤 后 和 术 后 几 天 可 间 断 入 睡 。u小 便 不 能 自 解 ， 给 予 留 置 导 尿 ， 19号 拔 出 自 行 小便 。 大 便 ： 术 后 5天 无 大 便 ， 期 间 指 导 多 吃 蔬 菜水 果 及 粗 纤 维 食 物 ， 通 知 大 夫 给 予 药 物 治 疗 。（ 开 塞 露 ， 通 便 灵 ） 护 理 问 题u血 容 量 不 足 观 察 和 护 理u骨 牵 引 护 理u胸 腔
6、 闭 式 引 流 护 理u卧 床 并 发 症 的 预 防 （ 压 疮 ， 下 肢 深 静 脉 血栓 ， 肺 部 感 染 ， 泌 尿 系 感 染 ， 便 秘 ， ）u低 钠 护 理 （ 表 现 ， 补 钠 注 意 事 项 ， ）u心 理 护 理u饮 食 指 导u功 能 训 练 血 容 量 不 足 观 察 和 护 理u加 强 患 者 精 神 状 态 ， 生 命 体 征 、 伤 口 引 流及 尿 量 的 监 测 ， 迅 速 给 予 高 流 量 吸 氧 ， 心电 监 测 ， 记 录 出 入 量 ， 快 速 补 液 、 输 血 、保 暖 （ 用 棉 被 和 毛 毯 保 暖 。 忌 用 热 水 袋 ，以
7、免 增 加 微 循 环 耗 氧 ） 骨 牵 引 护 理 保 持 牵 引 针 眼 清 洁 干 燥 ， 每 日 给 予 75%酒 精消 毒 。 牵 引 时 患 肢 保 持 外 展 中 立 位 ， 患 肢 力 线 与牵 引 绳 力 线 一 致 。 注 意 被 牵 引 肢 体 远 端 的 血 液 循 环 ， 皮 肤 感觉 及 活 动 情 况 。 功 能 锻 炼 ： 牵 引 期 间 应 鼓 励 病 人 做 力 所 能及 的 活 动 ， 如 肌 肉 的 等 长 收 缩 、 关 节 活 动等 ， 辅 以 肌 肉 按 摩 及 关 节 的 被 动 活 动 ， 以促 进 血 液 循 环 。 ； 胸 腔 闭 式 引
8、 流 护 理u保 证 密 闭 性u严 格 无 菌u妥 善 固 定u保 持 引 流 通 畅u注 意 观 察 并 记 录u拔 管u发 生 意 外 ， 及 时 处理 卧 床 并 发 症 的 预 防1.压 疮2.肺 部 感 染（ 10月 1610 月 19给 予 雾 化 吸 入 ）3.泌 尿 系 感 染4.便 秘 卧 床 并 发 症 的 预 防5.预 防 下 肢 深 静 脉血 栓 药 物 预 防 如 低 分子 肝 素 机 械 性 预 防 踝 泵运 动 、 间 歇 性 充气 加 压 器 。 5.预 防 下 肢 深 静 脉 血 栓 一 般 性 预 防 低 胆 固 醇 饮 食 饮 入 足 量 水 有 效 咳
9、 嗽 早 期 功 能 训 练 卧 床 并 发 症 的 预 防 低 钠 血 症 护 理 掌 握 低 钠 血 症 的 临 床 表 现 定 期 监 测 血 电 解 质 早 期 干 预 饮 食 饮 水 ， 预 防 低 钠 血 症 的 发 生 静 脉 补 钠 护 理 补 钠 的 剂 量 和 速 度 切 记 过 大 过 快 ， 否 则 就有 发 生 桥 脑 脱 髓 鞘 改 变 。 静 滴 以 3%高 渗 盐浓 度 输 入 ， 选 择 比 较 粗 直 的 血 管 ， 输 液 过程 中 加 强 巡 视 ， 严 防 液 体 外 渗 。 心 理 护 理 患 者 遭 受 严 重 创 伤 ， 我 们 应 多 给 与
10、安 抚 与关 爱 。 术 后 卧 床 时 间 长 ， 易 产 生 厌 烦 情 绪， 应 多 开 导 ， 并 取 得 家 属 的 支 持 ， 共 同 为病 人 制 定 比 较 周 密 的 康 复 计 划 并 督 促 实 施， 适 时 鼓 励 ， 提 高 病 人 治 疗 的 积 极 性 。 饮 食 指 导 给 予 营 养 易 消 化 饮 食 ， 少 量 多 餐 。 伤 后 和术 后 根 据 患 者 胃 肠 功 能 给 与 具 体 指 导 。 腹胀 不 能 进 食 给 予 静 脉 高 营 养 治 疗 ， 视 胃 肠 功 能 恢 复 情 况 逐 渐 过 渡 到 流 食 半 流 食 以 及 普 食 。 功 能 锻 炼早 期 可 在 床 上 做 上 肢 伸 展 运 动 功 能 锻 炼早 期 进 行 下肢 肌 肉 收 缩活 动 功 能 锻 炼膝 关 节 屈 伸 练 习 祝 护 士 姐 妹 们 开 心 快 乐 美 丽 漂 亮 谢 谢 ！
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