侵袭性肺真菌病

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1、侵 袭 性 肺 真 菌 病 晕 征 （ 图 ） 、 磨 玻 璃 征 （ 图 ） 、 新 月 征 或 气环 征 （ 图 ） 、 楔 形 征 、 指 套 征 （ 图 ） 、 树 芽征 （ 图 ） 、 反 晕 征 （ 图 ）CT表 现 CT表 现 (1 )弥 漫 型 ： 表 现 为 双肺 或 单 肺 散 在 斑 片 或片 絮 影 ， 边 缘 模 糊 ，密 度 浅 淡 。 病 灶 亦 可呈 条 索 状 ， 边 缘 较 清 。病 灶 常 同 时 累 及 问 质 ，可 见 肺 间 质 增 厚 ， 呈网 状 或 蜂 窝 状 ， 可 伴局 限 性 肺 气 肿 。 CT表 现 (2 )实 变 型 ： 表 现 为

2、 肺内 大 片 状 或 斑 片 状 致密 阴 影 ， 境 界 不 清 ，可 累 及 多 个 肺 段 或 肺叶 ， 其 内 见 支 气 管 充气 征 。 且 实 变 多 呈 楔形 改 变 见 图 2 (a)， 图2 (b)。 CT表 现 (3 )结 节 或 团 块 型 ： 表 现 为 结节 大 小 不 等 ， 大 的 结 节 酷 似肿 瘤 。 单 个 或 多 个 ， 以 中 下肺 野 分 布 为 主 ， 轮 廓 多 光 滑 ，可 有 分 叶 和 毛 刺 样 的 征 象 ，部 分 结 节 周 围 绕 以 磨 玻 璃 样阴 影 呈 “ 晕 轮 ” 征 (见 图 3 )。 (4 )曲 菌 球 型 ：

3、表 现 为 球 形 或类 I员 形 致 密 影 ， 同 时 可 见 大小 不 等 空 洞 ， 空 洞 上 缘 有 新月 形 空 隙 ， 此 征 象 随 检 查 体位 改 变 而 变 动 。 (5 )复 合 型 ： 同 时 有 上 述 两 种或 两 种 以 上 征 象 。 (见 图 4 )。 G试 验 G试 验 检 测 的 是 真 菌 的 细 胞 壁 成 分 -(1 ,3 )-D-葡 聚糖 ， 人 体 的 吞 噬 细 胞 吞 噬 真 菌 后 ， 能 持 续 释 放 该 物质 ， 使 血 液 及 体 液 中 含 量 增 高 （ 浅 部 真 菌 感 染 无 类似 现 象 ） 。 适 用 于 除 隐

4、球 菌 和 接 合 菌 （ 毛 霉 菌 ） 外的 所 有 深 部 真 菌 感 染 的 早 期 诊 断 ， 尤 其 是 念 珠 菌 和曲 霉 菌 ， 但 不 能 确 定 菌 种 。 以 下 情 况 可 出 现 假 阳 性 ： （ 1 ） 使 用 纤 维 素 膜 进 行血 透 ， 标 本 或 患 者 暴 露 于 纱 布 或 其 他 含 有 葡 聚 糖 的材 料 ； （ 2 ） 静 脉 输 注 免 疫 球 蛋 白 、 白 蛋 白 、 凝 血因 子 或 血 液 制 品 ； （ 3 ） 链 球 菌 血 症 ； （ 4 ） 操 作 者处 理 标 本 时 存 在 污 染 。 另 外 ， 使 用 多 糖 类

5、抗 癌 药 物 、放 化 疗 造 成 的 粘 膜 损 伤 导 致 食 物 中 的 葡 聚 糖 或 定 植的 念 珠 菌 经 胃 肠 道 进 入 血 液 等 也 可 能 造 成 假 阳 性 。 GM试 验 GM试 验 检 测 的 是 半 乳 甘 露 聚 糖 ， 主 要 适 于 侵 袭 性 曲 霉菌 感 染 的 早 期 诊 断 。 曲 霉 菌 特 有 的 细 胞 壁 多 糖 成 分 是 （ 1 -5 ） 呋 喃 半 乳 糖 残 基 ， 菌 丝 生 长 时 ， 半 乳 甘 露 聚 糖从 薄 弱 的 菌 丝 顶 端 释 放 ， 是 最 早 释 放 的 抗 原 。 GM释 放量 与 菌 量 成 正 比

6、， 可 以 反 映 感 染 程 度 。 连 续 检 测 GM可作 为 治 疗 疗 效 的 监 测 。 在 造 血 干 细 胞 移 植 患 者 中 的 诊 断敏 感 性 高 。 以 下 情 况 可 出 现 假 阳 性 ： （ 1 ） 使 用 使 用 半 合 成 青 霉 素尤 其 是 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ； （ 2 ） 新 生 儿 和 儿 童 ； （ 3 ）血 液 透 析 ； （ 4 ） 自 身 免 疫 性 肝 炎 等 ； （ 5 ） 食 用 可 能 含有 GM的 牛 奶 等 高 蛋 白 食 物 和 污 染 的 大 米 等 。 以 下 情 况可 出 现 假 阴 性 ： （ 1 ） 释

7、 放 入 血 循 环 中 的 曲 霉 GM（ 包 括甘 露 聚 糖 ） 并 不 持 续 存 在 而 是 会 很 快 清 除 ； （ 2 ） 以 前使 用 了 抗 真 菌 药 物 ； （ 3 ） 病 情 不 严 重 ； （ 4 ） 非 粒 细 胞缺 乏 的 患 者 。 诊 断 依 据 宿 主 因 素 ： 外 周 血 中 性 粒 细 胞 减 少 (1 0 d)， 或 体 温 3 8 ， 或 3 6 ， 伴 有 近 期 内 中性 粒 细 胞 减 少 、 曾 接 受 或 正 在 接 受 免 疫 抑 制 药 治 疗 、 有免 疫 缺 陷 病 或 应 用 免 疫 抑 制 药 病 史 。 临 床 特 征 ：

8、 主 要 为 侵 袭 性 肺 曲 霉 感 染 的 特 征 性 胸 部 影像 学 改 变 ， 肺 孢 子 菌 肺 炎 两 肺 出 现 毛 玻 璃 样 肺 问 质 病 变征 象 ， 伴 有 低 氧 血 症 ； 次 要 特 征 为 肺 部 感 染 的 症 状 和 体征 、 新 出 现 肺 部 浸 润 影 、 积 极 抗 菌 治 疗 无 效 的 发 热 等 。 微 生 物 学 检 查 ： 如 合 格 痰 液 、 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 直 接镜 检 发 现 菌 丝 ， 真 菌 培 养 2 次 阳 性 ， 发 现 肺 孢 子 菌 包 囊 、滋 养 体 或 囊 内 小 体 ； 血 液 标 本 GM

9、和 G试 验 检 测 连 续 2 次阳 性 ； 血 液 、 胸 腔 积 液 标 本 隐 球 菌 抗 原 阳 性 等 。 诊 断 标 准 确 诊 ： 至 少 符 合 1 项 宿 主 因 素 ， 肺 部 感 染的 1 项 主 要 或 2 项 次 要 临 床 特 征 ， 血 培 养 或无 菌 腔 液 真 菌 培 养 阳 性 ， 或 组 织 病 理 学 改变 。 临 床 诊 断 ： 至 少 符 合 1 项 宿 主 因 素 ， 肺 部感 染 的 1 项 主 要 或 2 项 次 要 临 床 特 征 ， 1 项 微生 物 学 检 查 改 变 。 拟 诊 ： 至 少 符 合 1 项 宿 主 因 素 ， 肺 部

10、 感 染的 1 项 主 要 或 2 项 次 要 临 床 特 征 。 抗 真 菌 药 1 抗 生 素 类 抗 真 菌 药Amphotericin B（ 两 性 霉 素 B） , Nystatin（ 制 霉 素 ）2 唑 类 抗 真 菌 药Imidazole(咪 唑 类 ) Triazole(三 唑 类 )3 嘧 啶 类 抗 真 菌 药flucytosine(氟 胞 嘧 啶 )4 丙 烯 胺 类 抗 真 菌 药terbinafine(特 比 萘 芬 )分 类 两 性 霉 素 B【 药 动 学 】 吸 收 ： ivd.slowly 分 布 ： PPBR 90% 清 除 ： urine ， 2%/da

11、y【 药 理 作 用 及 机 制 】广 谱 抗 真 菌 药 ， 选 择 性 与 真 菌 细 胞 膜 中 的 麦 角 固 醇 结 合 ，改 变 膜 通 透 性 ， 导 致 真 菌 生 长 停 滞 或 死 亡 【 临 床 应 用 】 治 疗 全 身 性 真 菌 感 染 -首 选【 不 良 反 应 】渗 出 相 关 毒 性 ： 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、 肌 肉 痉 挛肾 脏 损 害 ： 氮 质 血 症 ， 80% K+ ,Mg2+丢 失 其 他 ： 肝 毒 性 、 神 经 毒 性 、 心 律 不 齐 制 霉 菌 素 作 用 机 制 同 两 性 霉 素 B 毒 性 较 高 对 念 珠 菌 属

12、 的 抗 菌 活 性 较 高 ， 主 要 用 于 治 疗 皮 肤 、 粘 膜 和肠 道 念 珠 菌 的 感 染 唑 类 抗 真 菌 药咪 唑 类 表 浅 部 真 菌 感 染 首 选 药酮 康 唑咪 康 唑益 康 唑克 霉 唑联 苯 卡 唑三 唑 类 深 部 真 菌 感 染 首 选 药伊 曲 康 唑氟 康 唑伏 立 康 唑 卡 泊 芬 净 唑 类 抗 真 菌 药 广 谱 抗 真 菌 药【 机 制 】增 加 细 胞 膜 的 通 透 性靶 点 ： 14- -去 甲 基 酶 ， 抑 制 麦 角 固 醇 的 合 成 羟 甲 戊 二 酰 辅 酶 A（ H MG -CoA）甲 羟 戊 酸 角 鲨 烯羊 毛

13、甾 醇烯 丙 胺 类 （ 特 比 奈 芬 ） 14-去 甲 基 羊 毛 甾 醇14- -去 甲 基 酶唑 类 麦 角 二 烯 醇 麦 角 二 烷 醇麦 角 固 醇 14-还 原 酶吗 啉 类 8 7异 构 酶 多 烯 类 （ 两 性 霉 素 B） 14-甲 基 麦 角 二 烯 醇14-还 原 酶 吗 啉 类 角 鲨 烯 环 氧 酶 酮 康 唑 ： 全 身 、 皮 下 、 浅 表 的 真 菌 感 染 治疗 ， 白 色 念 珠 菌 感 染 的 预 防咪 康 唑 、 益 康 唑 ： 阴 道 、 皮 肤 或 指 甲 的 真菌 感 染 伊 曲 康 唑 ： 抗 真 菌 谱 广 ， 罕 见 真 菌 如 组

14、织 胞 浆 菌感 染 和 芽 生 菌 感 染 的 首 选 药 物氟 康 唑 ： 首 选 用 于 艾 滋 病 患 者 的 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 ，也 可 用 于 艾 滋 病 和 癌 症 患 者 的 口 咽 、 食 管 假 丝 酵母 菌 感 染 、 念 珠 菌 性 尿 路 感 染卡 泊 芬 净 ： 主 要 用 于 对 其 他 治 疗 无 效 或 不 能 耐 受的 侵 袭 性 曲 霉 菌 病 丙 烯 胺 类 抗 真 菌 药 羟 甲 戊 二 酰 辅 酶 A（ H MG -CoA）甲 羟 戊 酸 角 鲨 烯羊 毛 甾 醇烯 丙 胺 类 （ 特 比 奈 芬 ） 14-去 甲 基 羊 毛 甾 醇14- -去 甲 基 酶唑 类 麦 角 二 烯 醇 麦 角 二 烷 醇麦 角 固 醇 14-还 原 酶吗 啉 类 8 7异 构 酶 多 烯 类 （ 两 性 霉 素 B） 14-甲 基 麦 角 二 烯 醇14-还 原 酶 吗 啉 类 角 鲨 烯 环 氧 酶 特 比 萘 芬 ： 主 要 用 于 阴 道 念 珠 菌 感 染 、 皮 肤 真 菌 感 染 嘧 啶 类 抗 真 菌 药Flucytosine (氟 胞 嘧 啶 ) 对 隐 球 菌 和 念 珠 菌 有 效 抑 制 DNA合 成 （ 转 变 为 5-FU） 和 两 性 霉 素 B合 用