临床医学概要19脑血管疾病

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1、脑血管疾病脑血管疾病1u脑血管病脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病 变引起的脑功能障碍。u脑卒中脑卒中（stroke），又称为中风，是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。概 述概念 2 脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了 三大致死疾病 患病率：719 745.6/10万人 发病率：约109.7 217/10万人 死亡率：约116 141.8/10万人 幸存者：50%70%遗留严重残疾概 述流行病学3概 述病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他：活动少、饮食不当、肥胖等。4高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨

2、酸血症其它 概 述危险因素 5 短暂性脑缺血发作 67 TIA 概念概念 TIA 是突然发作的一过性或短暂性脑血液循环障碍。发病持续数分钟，通常在30分钟内分钟内完全恢复。发病不超过不超过2424小时，小时，不遗留神经功能缺损体征不遗留神经功能缺损体征8TIA 病因及发病机制 微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变 9TIA 发病机制 附壁血栓及附壁血栓及粥样硬化斑块粥样硬化斑块微栓子微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血管狭窄血液成分改变血流动力学改变10TIA 临床表现临床表现颈动脉系统 常见症状特征性症状特征性症状：单眼视力障碍偏盲、昏厥单瘫、偏瘫、

3、偏身感觉瘫痪失语(主侧半球)可能出现的症状11TIA 椎-基底动脉系统 常见症状：眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状特征性症状：站立或行走不稳 视物模糊或变形瘫痪可能出现的症状意识障碍、猝倒12头颅头颅CT或或MRI（核磁共振）（核磁共振）颈动脉超声检查颈动脉超声检查颅彩色多普勒超声颅彩色多普勒超声动脉导管造影动脉导管造影血常规和生化检查血常规和生化检查TIA 辅助检查 13TIA 治疗 消除病因、减少和预防复发、保护脑功能阿司匹林、低分子右阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素、双香旋糖酐、肝素、双香豆素、培他啶。豆素、培他啶。14致病因素的治疗纠正不良生活习惯预防性药物预防性药物：阿司匹林阿司匹林

4、 噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷TIA 预防 15常见类型：常见类型：脑血栓 脑栓塞 腔隙性梗塞 概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死(cerebral infarction)16病因及发病机制临床表现诊断要点治疗原则与用药 脑血栓形成17动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成病因、发病机制18o此病中老年多见，休息、安静状态下发病、此病中老年多见，休息、安静状态下发病、1/41/4病前有病前有TIATIA发作史、症状多于发作史、症状多于1313天内天内达高峰、大多无意识障碍。达高峰、大多无意识

5、障碍。o偏瘫、偏瘫感觉障碍、偏盲、眼球活动障偏瘫、偏瘫感觉障碍、偏盲、眼球活动障碍、吞咽困难、失语、意识障碍等。碍、吞咽困难、失语、意识障碍等。脑血栓临床表现19CT：2448h，梗塞区出现低密度灶MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成辅助检查202122发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成诊断23脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 发病年龄发病年龄 多多60岁以上岁以上 多多60岁以下岁以下 起病状态起病状态 安静或

6、睡眠安静或睡眠 活动中活动中 起病速度起病速度 10余小时或余小时或1-2天天 数分钟或数小时数分钟或数小时高血压病史高血压病史 多无多无 多有多有全脑症状全脑症状 轻或无轻或无 颅压增高症状颅压增高症状意识障碍意识障碍 较轻或无较轻或无 较重较重神经体征神经体征 非均等性瘫非均等性瘫 均等性瘫均等性瘫CT检查检查 低密度灶低密度灶 高密度灶高密度灶脑脊液脑脊液 无色透明无色透明 洗肉水样洗肉水样 24急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症脑血栓形成治疗25脑血栓形成治疗一、一、超早期溶栓治疗：超早期溶栓治疗：6 6小时内进行小时内进行适应症：适应症：1.1.年龄年龄7575岁岁2

7、.2.无意识障碍无意识障碍3.3.收缩压收缩压200mmHg200mmHg，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg4.CT4.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期检查尚未出现梗死灶，证明为超早期5.5.排除排除TIATIA6.6.无出血性疾病或出血素质无出血性疾病或出血素质7.7.患者及家属同意患者及家属同意26 u目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带u方法：静脉溶栓、动脉溶栓u常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物 脑血栓形成治疗27二、脑保护治疗二、脑保护治疗针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞

8、酸中毒作用、代谢性细胞酸中毒1.钙拮抗剂：西比灵钙拮抗剂：西比灵2.自由基清除剂：维生素自由基清除剂：维生素E、甘露醇、甘露醇3.亚低温亚低温三、降纤治疗三、降纤治疗降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治疗：四、抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林100300mg/day五、抗凝治疗五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞脑血栓形成治疗28n概念n病因及发病机制v临床表现n诊断及治疗腔隙性梗死（Lacunar infarction）29 长期高血压高血压引起脑深部白质

9、及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、基底节、脑桥基底部腔隙性梗死概念30高血压高血压透明变性透明变性管腔狭窄管腔狭窄粥样硬化粥样硬化血流异常血流异常血流减少斑块阻塞小动脉阻塞小动脉小栓子血压降低血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及发病机制31临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛、颅压高和意识障碍腔隙性梗死临床表现32v 临床常见的腔隙综合征n纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 n纯感觉性卒中 n共济失调性轻偏瘫 n构音障碍-手笨拙综合征n其他：感觉运动性卒中 腔隙状态腔隙性梗死临床表现33诊断高血压病史高血压病史；

10、临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死诊断及鉴别诊断控制血压和脑动脉硬化抗凝 扩血管药物 活血化瘀治疗34概念：概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：病因：w 心源性：最常见w 非心源性w 来源不明脑栓塞概念及病因35病病理理：多多见见于于左左侧侧大大脑中动脉。脑中动脉。病病理理生生理理：急急性性缺缺血血，伴伴血血管管痉痉挛挛，缺缺血血范范围围广广，症症状状严严重重，易易合并出血合并出血。脑栓塞病理和病理生理361.1.多在活动中突然发病多在活动中突然发病2.2.数秒钟至数分钟内达高峰，是数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒脑卒中发病

11、最快的中发病最快的3.3.可有短暂意识障碍可有短暂意识障碍4.4.可有痫性发作可有痫性发作5.5.主要症状与体征同脑血栓主要症状与体征同脑血栓脑栓塞临床表现37vCTCTvMRIMRIv腰穿腰穿v心电图心电图v超声心动超声心动脑栓塞辅助检查38诊断：诊断：症状及体征症状及体征心电心电CTCTMRIMRI脑栓塞诊断39脑栓塞治疗及预后治疗同脑血栓形成，慎用抗凝剂同脑血栓形成，慎用抗凝剂40脑出血(Cerebral hemorrhage)概念病因 临床表现 辅助检查治疗原则与用药41o脑出血（脑出血（ICHICH）是指原发性非外伤性脑实）是指原发性非外伤性脑实质内出血，质内出血，占全部脑卒中的占全

12、部脑卒中的2030%2030%；o患病率为患病率为112/10112/10万；万；o发病率为发病率为81/1081/10万，（沈阳万，（沈阳5600/7005600/700万人）。万人）。脑出血概念42o病因 高血压-最常见 先天畸形 血液病o发病机制 持续的 高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血脑出血-病因及发病机制43o有高血压病史o多在活动状态下急性发病,迅速进展o有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍o血压明显增高o有神经系统的定位体征o可有脑膜刺激征脑出血-临床表现44o常规检查：血尿常规、血糖、肾功等o头部 CT：发病后立即出现高

13、密度影，并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位 及是否破入脑室o腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多 呈血性o血管造影：寻找出血原因脑出血-辅助检查45o诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征可做出诊断o鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏 迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体 征脑出血-诊断及鉴别诊断46o急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗。发症，适合

14、手术的手术治疗。o恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血-治疗治疗471.就地治疗就地治疗,安静卧床。安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药，如卡巴克洛、氨甲环酸、氨甲苯酸等。给止血药，如卡巴克洛、氨甲环酸、氨甲苯酸等。2.2.根根据出血量及症状不同给脱水治疗据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱，常用的脱 水剂有水剂有20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘油盐水等3.3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、

15、注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症尿路感染等并发症4.4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小小脑出血血肿超过脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或向发展有脑，或向发展有脑疝迹象的；疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑出血-治疗48o预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天

16、内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症o预防：防治高血压脑出血-预后及预防49o概念病因o发病机制及病理临床表现o辅助检查诊断及鉴别诊断治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)50o概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血腔称蛛网膜下腔出血o病因：最常见的病因是先天性动脉瘤病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形其次是血管畸形 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉炎动脉炎 血液病血液病蛛网膜下腔出血-概念及病因51o青壮年多发o活动或情绪激动时急性发病o突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识

17、障碍，少数可有精神症状o脑膜刺激征阳性o少数可见玻璃体膜下片块状出血o老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍蛛网膜下腔出血-临床表现521.再出血：紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期。2.化学性脑膜炎：23天后发生3.迟发性血管痉挛：发生于病程两周左右，症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血。4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.脑梗塞蛛网膜下腔出血-并发症53o腰穿：腰穿：最可靠的诊断依据，最可靠的诊断依据，脑脊液压力脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性，增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周

18、后脑脊液可见邹缩红细胞，一周后脑脊液 黄变黄变oCTCT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血无脑室积血 o血管造影：血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术蛛网膜下腔出血-辅助检查54o诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液o鉴别诊断：脑出血有无定位体征。无 肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别蛛网膜下腔出血-诊断及鉴别诊断55o治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成，如氨甲环酸、氨甲苯酸等。3.钙拮抗剂：防止血管痉挛，如尼莫地平等4.脱水：减轻脑水肿5.对症治疗 6.手术蛛网膜下腔出血-治疗56o预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30%两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少蛛网膜下腔出血-预后及预防575859