甲亢 课件.ppt

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1、2015 05 甲 状 腺 毒 症（ thyrotoxicosis） 指 血 循 环 中 甲状 腺 激 素 （ TH） 过 多 ， 引 起 以神 经 、 循 环 、 消 化 等 系 统 兴 奋性 增 高 和 代 谢 亢 进 为 主 要 表 现的 一 种 临 床 综 合 征 。甲 状 腺 功 能 亢 进 症（ thyperthhyoidism） 简 称 甲亢 ， 指 甲 状 腺 体 本 身 产 生 TH过多 引 起 的 甲 状 腺 毒 症 。 病 因 复 杂 ， 最 常 见 的 是 Graves病 （ 弥 漫 性 毒 性甲 状 腺 肿 ）发 病 机 制 ： 自 身 免 疫 性 疾 病 。遗 传

2、易 感 感 染 诱 发 免 疫 功 能 紊 乱 产 生 自 身 抗 体 精 神 创 伤 促 甲 状 腺 激 素 受 体 抗 体 （ TRAb） TRAb与 TSH受 体 结 合 T3、 T4合 成 、 分 泌 增 加 导 致 Graves病 （ 甲 状 腺 素 分 泌 过 多 的 高 代 谢 症 候 群 、 甲 状 腺 肿 大 ） 下 丘 脑 TRH（ 促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 ） - + 垂 体 TSH （ 促 甲 状 腺 激 素 ） - + 甲 状 腺 T4 rT3 T3 1.甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 症 候 群2.甲 状 腺 肿 大3.眼 征 突 眼月 经 周 期

3、 不 规 律 /经 期 缩 短孕 期 呕 吐 频 繁 流 产甲 状 腺 或 糖 尿 病 家 族 史紧 张易 激 动睡 眠 障 碍甲 状 腺 肿大 便 次 数 增 多皮 肤 潮 湿 多 汗 声 音 嘶 哑吞 咽 困 难心 率 快 节 律 不 规 则不 孕消 瘦怕 热多 汗 咽 痛 高 代 谢 综 合 征 ：由 于 TH分 泌 增 加 导 致 交 感 神 经 兴 奋 性 增高 和 新 陈 代 谢 加 速 ， 病 人 常 有 疲 乏 无 力 、怕 热 多 汗 、 皮 肤 潮 湿 、 多 食 善 饥 、 体 重 显著 下 降 等 。 精 神 神 经 系 统 ：神 经 过 敏 、 多 言 好 动 、 紧

4、 张 焦 虑 、 焦 躁 易怒 、 失 眠 不 安 、 注 意 力 不 集 中 、 记 忆 力减 退 ， 手 、 眼 睑 震 颤 ， 腱 反 射 亢 进 。 心 血 管 系 统 ： 甲 亢 性 心 脏 病 症 状 ： 心 慌 、 胸 闷 、 气 短 ， 活 动 后 加 重 。 体 征 ： 心 动 过 速 ： 100 120次 /分 ， 休 息 和 睡 眠 时 仍快 ； 心 律 失 常 ： 房 早 、 房 颤 常 见 ； 心 尖 区 S1亢 进 ， 闻 及 1 2级 收 缩 期 杂 音 ； 收 缩 压 升 高 、 舒 张 压 降 低 、 脉 压 差 增 大 ； 心 脏 扩 大 、 心 力 衰 竭

5、 。 消 化 系 统 ： 食 欲 亢 进 、 多 食 易 饥 、 大 便 次 数 增 多 、 消 瘦 肌 肉 骨 骼 系 统 ： 甲 亢 性 肌 病 肌 无 力 、 肌 肉 萎 缩 、 消 瘦 、 周 期 性 瘫 痪 其 他 ： 月 经 减 少 、 闭 经 ， 阳 痿 ， 粘 液 性 水 肿 ， 白 细 胞 总 数 偏低 、 紫 癜 特 点 ： 弥 漫 性 、 对 称 性肿 大 ， 质 软 、 无 压 痛 、随 吞 咽 上 下 移 动 、 可触 及 震 颤 、 闻 及 血 管杂 音 。 10 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 v 分 为 单 纯 性 （ 良 性 ） 突 眼 和 浸 润 性 （ 恶 性

6、 ） 突 眼 。单 纯 性 突 眼 ： 多 为 双 侧 对 称 性v 轻 度 突 眼 ： 突 眼 度 1920mmv 瞬 目 减 少 ， 眼 神 炯 炯 发 亮 （ Stellwag征 ）v 眼 球 内 聚 欠 佳 （ Mobius征 ）v 下 看 时 上 眼 睑 不 能 随 眼 球 下 落v （ Von Crsefe征 ）v 上 看 时 前 额 皮 不 能 皱 起 （ Joffroy征 ） v 眼 球 高 度 突 出 ， 活 动 受 限 ， 不 对 称v 眼 睑 肿 胀 不 能 闭 合 ， 严 重 者 眼 球 固 定 ，v 畏 光 流 泪 、 复 视 、 斜 视 、 眼 部 胀 痛 刺 痛v

7、 视 力 下 降 ， 视 野 缩 小v 角 膜 外 露 、 溃 疡 或 全 眼 球 炎 失 明 9 甲 亢 眼 征 v 甲 状 腺 危 象 ： 发 病 机 理 ： 甲 状 腺 激 素 合 成 及 分 泌 迅 速 增 加 诱 因 ： 感 染 、 手 术 、 精 神 创 伤 、 过 度 劳 累 等 应 激 状 态 表 现 ： 原 有 症 状 加 剧 的 基 础 上 ， 伴 高 热 、 恶 心 呕 吐 、 腹 泻 、 心 率 快 、 严 重 心 律 失 常 、 心 衰 、 烦 躁 不 安 、 大 汗 淋 漓 、 休 克 、 昏 迷 实 验 室 检 查 ： 外 周 血 白 细 胞 及 血 清 T3明

8、显 增 加 ， 或 有 肝 肾 功 能 异 常甲 状 腺 功 能 亢 进 性 心 脏 病 v 淡 漠 型 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 多 见 于 老 年 人 ，起 病 隐 袭 ， 症 状 不 典 型 ， 长 期 不 能 及 时 诊治 ， 易 发 生 甲 状 腺 危 象 。v 妊 娠 期 甲 状 腺 功 能 亢 进 妊 娠 合 并 甲 亢 HCG相 关 性 甲 亢 v 胫 前 粘 液 性 水 肿 属 自 身免 疫 性 病 变 。 多 见 于 胫 骨前 下 1/3部 位 ， 皮 损 对 称 ，皮 肤 增 厚 、 变 粗 ， 伴 突 起不 平 斑 块 ， 感 觉 过 敏 或减 退 ， 痒 感 ，

9、 后 期 呈 橘 皮样 或 树 皮 样 。 三 大 类 检 查甲 状 腺自 身 抗 体 测 定 甲 状 腺影 像 学 检 查 甲 状 腺激 素 测 定 v 血 清 甲 状 腺 激 素 测 定v 促 甲 状 腺 激 素 测 定v 甲 状 腺 自 身 抗 体v 甲 状 腺 摄 131I率v 影 像 学 检 查 血 清 TSH和 甲 状 腺 激 素 测 定 （ 首 选 检 查 项 目 ） sTSH或 uTSH测 定 可 作 为 单 一 指 标 进 行 甲 亢筛 查 。 甲 亢 ： TSH降 低 （ 0.1mU/L) 但 垂 体 性 甲 亢 不 降 低 或 升 高 血 清 TSH和 甲 状 腺 激 素

10、 测 定 T3、 T4是 反 映 功 能 的 良 好 指 标 ， 测 定 方 法 稳 定 。 在 甲 状 腺 激 素 结 合 蛋 白 （ TBG） 稳 定 的 情 况 下 可 良 好 反 映 甲 状 腺 功 能 状 态 影 响 TBG的 因 素 妊 娠 雄 激 素 服 用 雌 激 素 糖 皮 质 激 素 低 蛋 白 血 症 血 清 TSH和 甲 状 腺 激 素 测 定FT3、 FT4： 测 定 方 法 相 对 不 太 稳 定 有 影 响 TBG的 因 素 时 选 用 妊 娠 肝 病 服 用 雌 激 素 肾 病 糖 皮 质 激 素 症 状 TSH (mIU/L) FT4显 性 甲 减 yes 1

11、0.0 减 低亚 临 床 甲 减 no 4.5-10.0 正 常甲 状 腺 功 能 正 常 no 0.45-4.5 正 常亚 临 床 甲 亢 no 0.1-0.45 正 常甲 状 腺 毒 症 yes 0.10 升 高 甲 状 腺 自 身 抗 体 TRAb(TSH受 体 抗 体 ） TSAb（ 甲 状 腺 剌 激 抗 体 ）临 床 应 用 ： 可 作 为 病 因 诊 断 判 断 预 后 停 药 指 标 预 测 新 生 儿 甲 亢 其 他 ： TPOAb、 TGAb 131I摄 取 ： 一 般 情 况 下 不 需 要与 亚 甲 炎 、 产 后 甲 状 腺 炎 、 碘 甲 亢 鉴 别 Graves甲

12、 亢 亚 甲 炎 结 节 性 甲 肿 伴 甲 亢 产 后 甲 状 腺 炎 高 功 能 腺 瘤 碘 甲 亢 3小 时吸 碘 率 (%) 24小 时正 常甲 亢 影 像 学 检 查B超颈 部 CT、 MRI甲 状 腺 核 素 显 像 实 验 室 检 查 v 病 史 家 族 史 ， 或 精 神 创 伤 、 感 染 、 外 伤 、 手 术 、 过 度 劳 累 等 外 伤v 临 床 表 现 高 代 谢 症 候 群 、 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 伴 或 不 伴 血 管 杂 音 和 眼征v 实 验 室 检 查 血 清 FT4、 FT3升 高 ， TSH下 降 ， TRAb阳 性 。 v 一 般 治 疗 休

13、 息 、 营 养 饮 食 、 情 绪 安 定 避 免 含 碘 丰 富 食 物 。v 甲 亢 治 疗 抗 甲 状 腺 药 物 及 辅 助 药 物 放 射 性 131I 手 术 治 疗 v 常 用 药 物 ： 常 用 药 ： 硫 脲 类 咪 唑 类 甲 硫 氧 嘧 啶 （ MTU） 丙 硫 氧 嘧 啶 （ PTU） 甲 硫 咪 唑 （ 他 巴 唑 MM） 卡 比 马 唑 （ 甲 亢 平 CMZ）v 作 用 机 制 ： (1)抑 制 甲 状 腺 激 素 合 成 (2)PTU可 抑 制 外 周 T4转 变 为 T3 v 适 应 证 ： (1) 病 情 轻 ， 甲 状 腺 轻 、 中 度 肿 大 者 ；

14、 (2) 25岁 、 中 度 甲 亢 （ 2） 不 能 使 用 抗 甲 亢 药 物 或 治 疗 无 效 或 治 疗 后 复 发 （ 3） 不 宜 手 术 或 术 后 复 发 （ 4） 高 功 能 性 甲 状 腺 瘤 及 结 节v 禁 忌 证 （ 1） 年 龄 20岁 （ 2） 妊 娠 、 哺 乳 期 妇 女 （ 3） 严 重 心 、 肝 、 肾 功 能 不 全 ， 活 动 性 肺 结 核 （ 4) 活 动 性 浸 润 性 突 眼 （ 5） 甲 状 腺 危 象 （ 6） 白 细 胞 、 中 性 粒 细 胞 减 少 者 v 适 应 症 ：（ 1） 中 、 重 度 甲 亢 ， 服 药 无 效 或 复

15、 发 或 不 愿 长 期 服 药（ 2） 甲 状 腺 显 著 肿 大 ， 压 迫 邻 近 器 官（ 3） 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢（ 4） 结 节 性 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢v 禁 忌 症 ：（ 1） 较 重 或 较 快 的 浸 润 性 突 眼（ 2） 合 并 心 、 肝 、 肾 、 肺 疾 病 ， 不 能 耐 受 手 术（ 3） 妊 娠 中 晚 期（ 4） 手 术 后 复 发 v 迅 速 减 少 甲 状 腺 激 素 合 成 和 释 放 ： 大 量 抗 甲 状 腺 药 物 ：丙 基 硫 氧 嘧 啶 无 机 碘 溶 液 v 迅 速 阻 止 儿 茶 酚 胺 释 放 ， 降 低 组

16、 织 对 甲 状 腺 激 素 的 反 应 ： 受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔 v 糖 皮 质 激 素 的 应 用 ： 氢 化 可 的 松 v 去 除 诱 因 ： 有 感 染 者 用 抗 生 素 。v 支 持 和 对 症 处 理 ： 给 氧 ； 给 予 大 量 维 生 素 尤 其 是 B族 ； 物 理 降 温 及 药 物 降 温 (可 用 氯 丙 嗪 )； 纠 正 水 、 电 解 质紊 乱 、 心 力 衰 竭 、 休 克 等 。 v （ 1） 夜 间 高 枕 卧 位 限 盐 利 尿v （ 2） 免 疫 抑 制 剂v （ 3） 控 制 高 代 谢 症 状v （ 4） 球 后 放 射 治 疗v

17、（ 5） L-T4与 抗 甲 状 腺 药 合 用 v 1、 妊 娠 全 程 ADT治 疗 ， 首 选 PTUv 2、 手 术 治 疗 妊 娠 早 期 经 PTU控 制 症 状 后 妊 娠中 期 可 行 甲 状 腺 次 全 切v 哺 乳 期 PTU300mg/d对 婴 儿 安 全v 妊 娠 期 急 用 放 射 碘 v 首 选 放 射 碘v 受 体 阻 滞 剂 （ 40-60mg q6-8h） 护 理 评 估身 体 评 估 实 验 室 及 其 他 检 查 病 史 患 病 起 始 时 间 主 要 症 状 及 其 特 点 心 理 -精 神 -社 会 状 况 询 问 有 无 甲 亢 危 象 征 兆 询

18、问 患 病 后 检 查 和 治 疗 经 过患 病 及 治 疗 经 过 病 史 评 估 护 理 评 估 一 般状 况 皮 肤黏 膜 眼 征 甲 状 腺 心 脏血 管 消 化系 统 骨 骼肌 肉 身 体 评 估 营 养状 况意 识精 神状 态生 命体 征 实 验 室 及 其 他 检 查1.血 清 TH水 平 有 无 升 高2.血 中 TRAb、 TSAb及 其 他 自 身 抗 体 是 否 为阳 性3.甲 状 腺 摄 取 131I率 是 否 增 高 T3抑 制 试验 是 否 示 甲 状 腺 摄 131I率 不 能 被 明 显 抑 制 1.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 带 谢 率

19、 增 高 导 致 带 谢 需求 大 于 摄 入 有 关 。2.活 动 无 耐 力 ： 与 蛋 白 质 分 解 增 高 、 甲 状 腺 毒 症 性 心脏 病 、 肌 无 力 等 有 关 。3.应 对 无 效 ： 与 性 格 及 情 绪 改 变 有 关 。4.组 织 完 整 性 受 损 的 危 险 与 浸 润 突 眼 有 关 。5.潜 在 并 发 症 ： 甲 状 腺 危 象 。 护 理 诊 断 /问题 目 标 护 理 措 施 评 价营 养 失 调 ： 低 于 机体 需 要 量 与 带 谢率 增 高 导 致 带 谢 需求 大 于 摄 入 有 关 。活 动 无 耐 力 ： 与 蛋白 质 分 解 增 高

20、 、 甲状 腺 毒 症 性 心脏 病 、 肌 无 力 等 有关 应 对 无 效 ： 与 性格 及 情 绪 改 变 有关 组 织 完 整 性 受 损的 危 险 与 浸 润突 眼 有 关 。潜 在 并 发 症 ： 甲状 腺 危 象 病 人 能 恢 复 并 保持 正 常 体 重能 逐 步 增 加 活 动量 ， 活 动 时 无 明显 不 适能 恢 复 并 保 持足 够 的 应 对 能力能 确 实 执 行 保 护眼 睛 的 措 施 ， 无感 染 发 生 ， 角 膜无 损 伤 能 主 动 避 免 诱 发甲 状 腺 危 象 的 因素 ， 发 生 甲 状 腺危 象 能 到 的 及 时救 治 （ 1） 体 重

21、检 测 （ 2） 饮 食 护 理 (3) 用 药 护 理（ 1） 休 息 与 活 动（ 2） 环 境（ 3） 生 活 护 理（ 1） 心 理 护 理（ 2） 家 庭 和 社 会 支 持（ 3） 病 情 观 察（ 1） 眼 部 护 理（ 2） 用 药 护 理（ 3） 病 情 观 察（ 1） 避 免 诱 因（ 2） 病 情 检 测（ 3） 紧 急 处 理 配 合 病 人 能 恢 复 并 保 持 正常 体 重能 耐 受 日 常 活 动 ，生 活 自 理 ， 活 动 耐力 增 加能 解 释 情 绪 和 行为 改 变 的 原 因 ，能 正 确 处 理 生 活突 发 事 件能 采 取 各 项 保 护眼 睛 的 措 施 ， 无感 染 发 生 ， 无 结膜 炎 、 角 膜 炎 等并 发 症 出 现未 发 生 甲 状 腺 危象 或 发 生 甲 状 腺危 象 时 被 及 时 发现 或 处 理 1.疾 病 知 识 知 道 。2.用 药 指 导 和 病 情 监 测 。3.生 育 指 导 。4.社 会 -家 庭 支 持 。