最新大出血输血输液治疗PPT课件

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1、大出血输血输液治疗大出血输血输液治疗血液成分 n全血全血 占体重占体重8%9%，血细胞占，血细胞占4045%，血浆占，血浆占5560%，血细胞包括红细胞、，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中水分占白细胞和血小板。血浆中水分占9192%，固体成分占，固体成分占89%，固体成分由蛋白质、，固体成分由蛋白质、脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子白、球蛋白和各种凝血因子。红细胞的止血功能红细胞的止血功能n影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容要因素是红细胞比容n血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边

2、可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活。被激活。红细胞的输注指征红细胞的输注指征n年轻而原来健康的患者年轻而原来健康的患者Hb 60g/Ln重度创伤患者液体复苏后重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/Ln出血性休克患者出血性休克患者Hb 70g/Ln机械通气患者机械通气患者Hb 70g/Ln有稳定心脏病的重症患者有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L红细胞的输注指征红细胞的输注指征n急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者Hb 80g/Ln病情稳定的患儿病情稳定的患儿Hb 70g/Ln严重烧伤

3、患者维持严重烧伤患者维持Hb100g/Ln重度海洋性贫血维持重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/Ln原来健康的年轻患者，即使失血量达原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功，只用晶体液复苏也能成功美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)(ASA)最新输血指南最新输血指南：nHb6g/dLHb10g/dL,Hb10g/dL不输不输;6-10g/dL;6-10g/dL根据是否存在进行性器官缺血根据是否存在进行性器官缺血,进行性出血进行性出血,血管内容量不足和氧合不佳等危血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定险因素决定.我国卫生部我国卫生部20002000年年临床输血技临

4、床输血技术规范术规范中规定中规定:Hb10g/dL:Hb10g/dL不输不输,7-10g/dL,7-10g/dL根据贫血程度根据贫血程度,心肺代偿功能心肺代偿功能,有无代谢率增高有无代谢率增高及年龄等因素决定，及年龄等因素决定，Hb7g/dLHb7g/dL需输血需输血。AABB发布红细胞输注标准指南发布红细胞输注标准指南nAABBAABB推荐限制性输血策略：推荐限制性输血策略：非手术患者非手术患者Hb70g/LHb70g/L 手术患者手术患者HbHb80g/L80g/LAABB发布红细胞输注标准指南发布红细胞输注标准指南n何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？胸痛胸痛 体位性低血压体位性

5、低血压 心动过速且输液无效心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状充血性心力衰竭症状输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛是输血的眼睛p中国人中国人600800ml出血能否不考虑输血出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能患者的心肺储备功能红细胞不应该用于红细胞不应该用于n扩容扩容n提高胶体渗透压提高胶体渗透压n促进伤口愈合促进伤口愈合n改善患者自我感觉改善患者自我感觉“少量血少量血”的判断标准的判断标准|没有明确指征的红细胞输注没有明确指征的红细胞输注|输注剂量输注剂量3U新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆n含含FIB和凝

6、血因子和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血时使用有，在急性大量失血时使用有扩容和止血双重作用，一般达到止血作扩容和止血双重作用，一般达到止血作用的治疗量为用的治疗量为1015ml/kg新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征|多种凝血因子缺乏导致的活动性出血多种凝血因子缺乏导致的活动性出血|PT及及APTT中值的中值的1.5倍，有出血征象倍，有出血征象|大量输血的病人大量输血的病人|创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小

7、板血小板n择期手术低于择期手术低于50109/L时必需在术前纠正，时必需在术前纠正，5070109/L时备血小板开始手术，估计术时备血小板开始手术，估计术中失血量超过血容量的中失血量超过血容量的50%时也必须备用。时也必须备用。新鲜血小板分手工分离的血小板与机采血小新鲜血小板分手工分离的血小板与机采血小板两种，手工采集的为每袋板两种，手工采集的为每袋1.5单位，约单位，约50ml,n机采血小板机采血小板1人份相当于人份相当于1012个手工血小板，个手工血小板，也为一个治疗量，容量约也为一个治疗量，容量约200ml。血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输的术

8、中、术后的预防性输注注|Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗，有自发性出血或伤口渗血血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt 50109/L 无需输注无需输注|Plt 10 50109/L 酌情输注酌情输注|Plt 10109/L 立即输注立即输注冷沉淀冷沉淀内含有纤维蛋白原和内含有纤维蛋白原和因子，一般来讲因子，一般来讲因因FIB减少而引起失血的情况不多，但大减少而引起失血的情况不多，但大量失血达血容量的量失血

9、达血容量的6080%时应该输注时应该输注.冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子n因子因子nvWFvWF因子因子n纤维蛋白原纤维蛋白原n纤维结合蛋白纤维结合蛋白n6 6到到8 8袋一次性输进去，是浓缩袋一次性输进去，是浓缩的血小板因子，可补充凝血因的血小板因子，可补充凝血因子、抗感染、缓解子、抗感染、缓解DICDIC进程。进程。抗感染与纤维结合蛋白增加单抗感染与纤维结合蛋白增加单核巨噬细胞功能有关。核巨噬细胞功能有关。冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期低凝期|严重感染患者，

10、特别是感染导致的严重感染患者，特别是感染导致的DIC新鲜全血新鲜全血 普通血浆普通血浆n（1）新鲜全血：大量失血时最好的血液）新鲜全血：大量失血时最好的血液制品，但因为血源日渐紧张，很难预约制品，但因为血源日渐紧张，很难预约到新鲜全血。到新鲜全血。n（2）普通血浆：大量失血时仅能补充血）普通血浆：大量失血时仅能补充血容量和提高胶体渗透压。容量和提高胶体渗透压。常用血液制剂n 浓缩红细胞浓缩红细胞 一个单位（一个单位（200ml)全血制成，体积全血制成，体积120ml10%，血细胞比容，血细胞比容7080%。悬浮红细胞悬浮红细胞 一个单位一个单位(200ml)全血制成，体积全血制成，体积1801

11、0%，血细胞比容，血细胞比容50%。洗涤红细胞洗涤红细胞 去除了大部分血浆、白细胞、血小板、去除了大部分血浆、白细胞、血小板、血细胞比容血细胞比容70%血小板血小板一个单位（一个单位（200ml全血制成）浓缩血小板全血制成）浓缩血小板2.01010个血小板，机采血小板每袋（个血小板，机采血小板每袋（1个治疗量）个治疗量）2.51011个血小板，成人每次输注一袋，儿童个血小板，成人每次输注一袋，儿童酌情决定。第一次输注一般按酌情决定。第一次输注一般按2u/10kg输注血小输注血小板。一个治疗量的血小板大约可提高板。一个治疗量的血小板大约可提高23万血万血小板。小板。冷沉淀冷沉淀是新鲜血浆的是新鲜

12、血浆的10倍，纤维蛋白原是倍，纤维蛋白原是5倍倍一个治疗量为一个治疗量为1单位单位/10kg,每个单位一般每个单位一般容量为容量为30ml血制品效应输输400ml全血全血提高血色素提高血色素1克克输压积红细胞输压积红细胞200ml提高血色素提高血色素1克（即浓克（即浓缩红细胞）缩红细胞）输红细胞悬液输红细胞悬液2U提高血色素提高血色素1克克输一个治疗量血小板输一个治疗量血小板提高提高23万血小板万血小板输输10U浓缩血小板浓缩血小板提高血小板提高血小板3.61010/L大出血大出血-处理原则处理原则n弄懂四个循环弄懂四个循环:体循环体循环 肺循环肺循环 冠脉循环冠脉循环 微循环微循环维持体循环

13、、保护维持体循环、保护微循环、冠脉循环微循环、冠脉循环和肺循环（将休克阻断和肺循环（将休克阻断在微循环缺血期）在微循环缺血期）大出血大出血-处理原则处理原则n迅速有效外科处理：迅速有效外科处理：（1）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、缝扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基缝扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基础的医生上台协助处理；础的医生上台协助处理；（2）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂内动脉等，球囊阻断肾动脉以下的腹主动脉段等；内动脉等，球囊阻断肾动脉以下的腹主

14、动脉段等；（3）栓塞供血动脉；）栓塞供血动脉；（4）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等等。等。大出血大出血-处理原则处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，伤大出血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，而且平卧位下骶前比心脏平面还低，即使中心而且平卧位下骶前比心脏平面还低，即使中心静脉压为静脉压为0，心脏没有血液供应，此部位都还，心脏没有血液供应，此部位都还有大量血液灌注而出血不止，唯一办法就是加有大量血液灌注而出血不止，唯一办法就是加压填塞止血，而且在

15、失血量太大，无法维持凝压填塞止血，而且在失血量太大，无法维持凝血功能时即使加压填塞也没有办法在术中移除血功能时即使加压填塞也没有办法在术中移除填塞的纱块，只能等填塞的纱块，只能等3-5天以后第二次开腹移除天以后第二次开腹移除纱垫。纱垫。大出血大出血-处理原则处理原则n内科治疗内科治疗（1）监测：）监测：失血量监测；失血量监测；重要脏器灌注和重要脏器灌注和氧供监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电氧供监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电图、血氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、图、血氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、血红蛋白、红细胞压积、心输出量、混合静脉血红蛋白、红细胞压积、心输出量、混合静脉

16、血氧饱和度、脑氧饱和度等；血氧饱和度、脑氧饱和度等；凝血监测：纤凝血监测：纤维蛋白原、血小板计数、凝血功能（维蛋白原、血小板计数、凝血功能（PT、APTT、INR），有条件时血栓弹力图；），有条件时血栓弹力图；其其他：瞳孔大小、脑电图、血糖、肾功能等。他：瞳孔大小、脑电图、血糖、肾功能等。大出血大出血-处理原则处理原则n(2)输液通路及其他设备：输液通路及其他设备：急性大失血最好采用上肢静脉输液，急性大失血最好采用上肢静脉输液，除右锁骨下或右颈内静脉（中心静除右锁骨下或右颈内静脉（中心静脉）外，可以开辟右肘前静脉、左脉）外，可以开辟右肘前静脉、左肘前静脉、和左颈外静脉等，及早肘前静脉、和左颈外

17、静脉等，及早开辟以免血管塌陷后找不到血管，开辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集并采集510ml血备用于交叉合血，血备用于交叉合血，有条件时采用加压、加温输血仪，有条件时采用加压、加温输血仪，可以达到可以达到500ml/分钟的输注速度分钟的输注速度。DIC的早期诊断（的早期诊断（DIC高凝期高凝期)n休克时休克时DIC是相当常见的，但往往不能及是相当常见的，但往往不能及时诊断。时诊断。n血液处于高凝状态，血小板下降，凝血血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。时间缩短，其他指标正常。n微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。集成絮状。n是应

18、用肝素的最好适应症。是应用肝素的最好适应症。失血性休克患者输血策略失血性休克患者输血策略n失血性休克患者早期应以液体复苏为主，失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。配合血管活性药物使用。n输入大量贮存红细胞可能加重微循环的输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞损害，应优先使用新鲜红细胞。大量输血的定义（中国）大量输血的定义（中国）Massive transfusion,MT国外文献指国外文献指24h内给成人输注超过内给成人输注超过10U红细红细胞（胞（Red Blood Cell，RBC。相当于我国。相当于我国20U RBC，因为国外从，因为国外从45

19、0ml全血制备的全血制备的RBC为为1U，而我国是，而我国是200ml全血制备的全血制备的RBC为为1U），或输血超过患者自身血容），或输血超过患者自身血容量的量的11.5倍，或倍，或1h内输血大于内输血大于50%自身自身血容量，或输血速度大血容量，或输血速度大1.5ml/kg/min。临。临床上，患者急性失血量达自身血容量的床上，患者急性失血量达自身血容量的30%50%时，往往需要大量输血时，往往需要大量输血大量输血大量输血u大量输血的患者用掉了所有血源的大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注输注20U后死亡风险大增后死亡风险

20、大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温酸中毒、低体温大出血的抢救大出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少维持至少40%的血浆凝血因子和血小板的血浆凝血因子和血小板计数计数50100109/L|提高血浆比例提高生存率提高血浆比例提高生存率大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要因素控制出血才是决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间大出血病人

21、的黄金抢救时间 根据血红蛋白估计离开身体的血量 1.显性失血评估困难 2.怀疑有隐性失血n病人术前病人术前HB 12g/dln术中失血后术中失血后n 输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞 800mln 输入红细胞悬液输入红细胞悬液 2单位单位n现在测定现在测定HB 8g/dln 大概有多少血液离开身体？大概有多少血液离开身体？根据血红蛋白估计离开身体的血量n病人术前病人术前HB 12g/dln术中失血后术中失血后n 输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞 600ml提高提高HB 3g/dln 输入红细胞悬液输入红细胞悬液 2单位提高单位提高HB 1g/dln 总计总计16g/dln现在测定现在测定HB

22、8g/dln大概有多少血液离开身体大概有多少血液离开身体 50%怎么计算输入血液制品容量n2U红细胞红细胞300ml（200ml血细胞，血细胞，100ml保保存液）存液）n1u血浆血浆100mln1个治疗量血小板个治疗量血小板250300mln2U血小板血小板3050mln洗涤红细胞洗涤红细胞600ml=6u红细胞，洗涤后去了红细胞，洗涤后去了血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有800ml。n冷沉淀每个单位一般容量为冷沉淀每个单位一般容量为30ml大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先止血，后输血先补液，后输血先补液，后输血先输血浆，后输红细胞先输

23、血浆，后输红细胞及时补充血小板及时补充血小板如果如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案是一个预先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障

24、碍凝血功能障碍大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：|预计总需求预计总需求RCC10U|输入输入RCC5U，出血没有得到控制，出血没有得到控制|存在明显的出血性休克和进行性出血的存在明显的出血性休克和进行性出血的证据证据n血液成分使用比较（血液成分使用比较（%）大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|大于大于3000ml的出血：的出血：1:1:1，术中检测血，术中检测血小板计数、凝血功能小板计数、凝血功能|大于大于2000ml的出血：的出血：5:2|避免低体温避免低体温|临床

25、医师的经验非常重要临床医师的经验非常重要 体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血比例 失血量失血量 治疗治疗小于小于20%1000ml 血浆代用品血浆代用品20%-50%1000-2500ml 红细胞红细胞大于大于50%2500-5000ml 红细胞红细胞+FFP 大于大于3 3000ml 红细胞红细胞+FFP+血小板血小板 2单位红细胞（单位红细胞（400ml全血中红细胞）全血中红细胞）+200ml血浆血浆 （400ml全血中的血浆）全血中的血浆）+2单位血小板单位血小板 （400ml全血中血小板）全血中血小板）按比例输入按比例输入注：注：1.一袋血小板一袋血小板=10-12单位血小板单位

26、血小板 2.冷沉淀；冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原因子和纤维蛋白原 3.对多数成年人，对多数成年人，400ml全血提高血红蛋白全血提高血红蛋白1g/dl大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTPnMTP早期，方案一：早期，方案一：RBC、FFP、Plt考考虑按虑按641比例备血、输注，即比例备血、输注，即12U RBC800mlFFP1个治疗量单采个治疗量单采Plt。n 方案二：方案二：RBC、FFP、Plt考虑按考虑按111比例备血、输注，即比例备血、输注，即1U RBC100ml FFP1U Plt，三者均是从，三者均是从200ml全血分离。

27、随后应根据实验室结果全血分离。随后应根据实验室结果尤其是尤其是TEG及时调整血液制品的输注量及时调整血液制品的输注量是否考虑使用抗纤溶药物或rFa否重复实验室检查按需要，继续成分输血停止MTP结果恢复正常是是检查结果是否正常？是否仍存在活动性出血？如果Plt1.5，再输注15ml/kg FFP直至INR恢复正常如果Fg110g/l,HcT33%Hb110g/l,HcT33%），可可在在术术前前2-42-4周周采采集集自自身身血血液液贮贮存存，术术中中或或术术后后返返输输给给患患者者的的血血液液保保护护方方法法。每每次次不不超超过过500ml500ml。两两次次采采血血，间间隔隔不不少少于于5

28、5天天，最最后后一一次次采采血血距距手手术术日日不不少少于于3 3天天。同同时时配配合合铁铁剂剂或或铁铁剂剂与与rHuEporHuEpo刺刺激激造造血血（rHuEporHuEpo可可每每次次采采血血后后皮皮下下注注射射400g/kg400g/kg，可可使使骨骨髓髓造造血血功功能能达达到到正正常常的的3535倍倍）注注意意自自体体血血袋袋应应明明确确标标记记，妥妥善善保保存，避免污染和错取血液。存，避免污染和错取血液。急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANHANH）：）：v指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时输入等容量的胶体或输入等容量的胶体或3 3

29、倍量晶体，使血液稀释，倍量晶体，使血液稀释，血液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给血液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给患者的血液保护方法。患者的血液保护方法。急性高容血液稀释（急性高容血液稀释（AHHDAHHD）v指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输入大容量的液体入大容量的液体(通常达到通常达到2025ml/kg2025ml/kg在在2020分分钟内输入钟内输入)，使，使HCTHCT快速降低，然后再输注维持快速降低，然后再输注维持量，以减少血液有形成分的丢失的一种血液保量，以减少血液有形成分的丢失的一种血液保护方法护方法血液回收技术血液回收技术

30、v指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口引流的血液进行清洗处理，然后再回输给患者。但口引流的血液进行清洗处理，然后再回输给患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源紧张时，此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源紧张时，过去仅采用简单的纱布过滤，目前多采用自动化装置过去仅采用简单的纱布过滤，目前多采用自动化装置如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。血液回收技术血液回收技术n这这种种回回收收血血中中HbHb多多，PtPt减减少少，FIBFIB含含量量低低，凝凝血血因因子子及及血血浆浆蛋蛋白白缺缺乏

31、乏，术术中中所所给给的的药药物物及及代代谢产物可能在回输血中造成意外。谢产物可能在回输血中造成意外。n禁禁忌忌症症：血血液液流流出出血血管管外外超超过过6h6h；怀怀疑疑血血液液被被污污染染；怀怀疑疑会会有有癌癌细细胞胞（可可灭灭活活后后使使用用）；大大量渗血；病人患镰状细胞贫血。量渗血；病人患镰状细胞贫血。大出血大出血-输液输液n输液量输液量:以维持正常以维持正常CVP为标准。为标准。n输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体液有等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。液有等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。等渗液相当于细胞外液，是抢救失血性休克患等渗液相

32、当于细胞外液，是抢救失血性休克患者常用的液体，如者常用的液体，如0.9氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液等；目前使用的高渗液主要是氯化钠溶液等；目前使用的高渗液主要是7.5氯化钠溶液，有扩充血浆容量，增加回心血量，氯化钠溶液，有扩充血浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用，维持时间约利尿等作用，维持时间约2小时左右，适合于小时左右，适合于急诊抢救，用量急诊抢救，用量4mlkg为宜。为宜。大出血大出血-输液输液n天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；人工

33、胶体溶液包括明胶类（琥珀酰明胶人工胶体溶液包括明胶类（琥珀酰明胶-佳乐施、聚明佳乐施、聚明胶肽胶肽-菲克雪浓）；淀粉菲克雪浓）；淀粉/多糖类（右旋糖酐多糖类（右旋糖酐-70，右旋，右旋糖酐糖酐-40，706代血浆，羟乙基淀粉、贺斯、万汶、万代血浆，羟乙基淀粉、贺斯、万汶、万衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠（霍姆）等。理衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠（霍姆）等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速补充想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时对凝血功能和肾功能无明显影响，无过敏反应和

34、同时对凝血功能和肾功能无明显影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。和消除。n晶胶比例与速度：一般晶胶体的比例为晶胶比例与速度：一般晶胶体的比例为2：l，速度以，速度以维持血压和中心静脉压为标准维持血压和中心静脉压为标准大出血大出血-输液输液 万汶万汶 贺斯贺斯 琥珀酰明胶琥珀酰明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 +扩容时间扩容时间 +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 +和抗炎作用和抗炎作用对凝血功能影响对凝血功能影响 +对肾功能影响对肾功能影响 +过敏反应过敏反应 +白蛋白怎么输血容量丢失血容量丢失 20%输平衡盐液和血浆

35、代用品输平衡盐液和血浆代用品 晶：胶晶：胶=3：1血容量丢失血容量丢失2050%加输红细胞悬液维持血细胞比容在加输红细胞悬液维持血细胞比容在35%以上，以恢复携氧能力以上，以恢复携氧能力血容量丢失血容量丢失5080%加输加输5%白蛋白，使白蛋白总量维持在白蛋白，使白蛋白总量维持在52g/L以上，如蛋白总量低于以上，如蛋白总量低于52g/L,应输应输2025%的白蛋白，将白蛋白至少提升的白蛋白，将白蛋白至少提升到到52g/L的临界值，但必须同时补充适量的临界值，但必须同时补充适量的晶体液以防脱水。的晶体液以防脱水。n5%白蛋白速度白蛋白速度12ml/minn25%白蛋白速度白蛋白速度1ml/mi

36、nn儿童的速度是成人的儿童的速度是成人的1/41/2n开始开始15min速度缓慢速度缓慢。大出血大出血-复苏药物复苏药物 大出血患者内科治疗的主要目的是保证重大出血患者内科治疗的主要目的是保证重要脏器血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停要脏器血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停跳以后再进行复苏，效果绝然不同。虽然最主跳以后再进行复苏，效果绝然不同。虽然最主要的治疗是快速输血输液，但采用一些药物维要的治疗是快速输血输液，但采用一些药物维持一定的血压和心率是必需的持一定的血压和心率是必需的。大出血大出血-升压药v1 1、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。失血性休、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾

37、上腺素、肾上腺素等。失血性休克初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加克初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加肾灌注，也可以将多巴胺肾灌注，也可以将多巴胺60mg+间羟胺间羟胺20mg加入到加入到500ml晶体或晶体或胶体液中滴注维持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者胶体液中滴注维持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者不利，因为心率越快，每分钟失血量也会越多；急性大量出血时不利，因为心率越快，每分钟失血量也会越多；急性大量出血时最好直接选择去甲肾上腺素，纯最好直接选择去甲肾上腺素，纯a-受体兴奋剂，直接快速提升血受体兴奋剂，直接快速提升血压，对心率没有影

38、响，使用时可以根据血压和出血速度采用压，对心率没有影响，使用时可以根据血压和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑接静脉注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射。小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射。大出血大出血-复苏药复苏药n提升心率：多采用阿托品提升心率：多采用阿托品0.5mg或或1mg直接静脉注射。直接静脉注射。n减慢心率：减慢心率：-阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但心率增快大

39、多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处心率增快大多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处理，而且在血流动力学不稳定时使用理，而且在血流动力学不稳定时使用-阻滞剂可能会阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停跳，需谨慎使用。使心脏受到抑制而造成心脏停跳，需谨慎使用。n扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘油泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提油泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提升血压。升血压。大出血大出血-复苏药复苏药n纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心房纤颤等都是因

40、为大量失血以后心房室传导阻滞、心房纤颤等都是因为大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，补足血容量即可纠正，出现影响肌缺血缺氧所造成，补足血容量即可纠正，出现影响血流动力学的心律失常时可以对症处理，如室性早搏血流动力学的心律失常时可以对症处理，如室性早搏采用利多卡因采用利多卡因1mg/kg静脉注射，必要时静滴维持；房静脉注射，必要时静滴维持；房室传导阻滞采用阿托品或异丙肾；房颤采用西地兰、室传导阻滞采用阿托品或异丙肾；房颤采用西地兰、普罗帕酮等。普罗帕酮等。n降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可采用胰岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监采用胰岛素

41、皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监测血糖动态调整测血糖动态调整大出血大出血-复苏药复苏药n利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶体液和人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会量晶体液和人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会发现入量会超过出量，一方面许多晶体液已经移入第三间隙，同发现入量会超过出量，一方面许多晶体液已经移入第三间隙，同时在低血容量时肾灌注不良，泌尿功能没有短期恢复，所以大多时在低血容量时肾灌注不良，泌尿功能没有短期恢复，所以大多数患者仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定的利尿剂增加尿量，数患者

42、仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定的利尿剂增加尿量，以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从10mg单次静脉注射开始，单次静脉注射开始，成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患者采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析者采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析替代肾功能，直到慢慢恢复。替代肾功能，直到慢慢恢复。n保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地塞米松可以用到塞米松可以用到1mg/kg。大出

43、血大出血-复苏药复苏药n纠正酸碱失衡及电解质紊乱：纠正酸碱失衡及电解质紊乱：n急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起的高血钾，并动态监测血气从而调整补充的量；也可的高血钾，并动态监测血气从而调整补充的量；也可以采用钙剂对抗高血钾，并增加血液凝固的功能。以采用钙剂对抗高血钾，并增加血液凝固的功能。大出血大出血-复苏复苏n其他其他n如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸道，则需随时做好

44、气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保道，则需随时做好气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保重要器官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。重要器官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。n心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、尽早复跳、尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚，即尽早复跳、尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚，即使心跳恢复、呼吸恢复，却不能恢复神智，给医院、社会与家庭使心跳恢复、呼吸恢复，却不能恢复神智，给医院、社会与家庭带来沉重负担，所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以带来沉重负

45、担，所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部重点低温，减少开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部重点低温，减少脑氧耗。脑氧耗。大出血大出血-复苏药复苏药v瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见量补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见到患者瞳孔散大，此时可以采取头部重点低温，到患者瞳孔散大，此时可以采取头部重点低温，甘露醇适当脱水等处理，绝大多数患者可以在甘露醇适当脱水等处理，绝大多数患者可以在血压稳定，血液成分补足后慢慢恢复正常并苏血压稳定，血液成分补足后慢慢恢复正常并

46、苏醒。醒。并发症及防治并发症及防治n1、防治创伤性凝血病防治创伤性凝血病n2、防治低体温、防治低体温n3、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡n4、纠正电解质紊乱、纠正电解质紊乱n5、防治大量输血导致的其他并发症、防治大量输血导致的其他并发症防治创伤性凝血病防治创伤性凝血病n创伤性凝血病的防治应采取全身治疗方创伤性凝血病的防治应采取全身治疗方案：早期复苏，保证重要组织器官基本案：早期复苏，保证重要组织器官基本灌注，早期积极补充凝血底物。对于创灌注，早期积极补充凝血底物。对于创伤大、失血量多的患者，应尽早输入伤大、失血量多的患者，应尽早输入FFP和和Plt；尽快控制出血。；尽快控制出血。RBC、FFP、P

47、lt按按111比例输注可有效改善预后。早期比例输注可有效改善预后。早期常规监测和纠正潜在的代谢性酸中毒和常规监测和纠正潜在的代谢性酸中毒和低体温，以预防低体温，以预防“死亡三联征死亡三联征”。防治低体温防治低体温n推荐早期采取减少热量丢失的措施，对推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进行复温，以维持正常的体温。低温患者进行复温，以维持正常的体温。液体复苏及大量输血时，推荐使用专用液体复苏及大量输血时，推荐使用专用加温器进行加温，温度控制在加温器进行加温，温度控制在3538。纠正酸中毒纠正酸中毒n对于创伤失血性休克的患者，应选择合对于创伤失血性休克的患者，应选择合适的液体早期复苏，预防组织

48、低灌注所适的液体早期复苏，预防组织低灌注所致的酸中毒。对于肝功能正常的患者，致的酸中毒。对于肝功能正常的患者，大量输血所致的一过性酸中毒可以不予大量输血所致的一过性酸中毒可以不予处理，待酸中毒自行逆转；但大量输血处理，待酸中毒自行逆转；但大量输血后持续存在的代谢性酸中毒，表明患者后持续存在的代谢性酸中毒，表明患者可能仍存在低血容量，组织缺血缺氧的可能仍存在低血容量，组织缺血缺氧的状况未得到改善，需要进一步扩容状况未得到改善，需要进一步扩容苏打怎么补n当当ph低于低于7.2时，应该根据下面的公式进时，应该根据下面的公式进行计算，适量的输苏打，在开始时，给行计算，适量的输苏打，在开始时，给予计算量

49、的予计算量的1/31/2，同时监测血气和离，同时监测血气和离子，避免苏打使用过量和低钾血症的发子，避免苏打使用过量和低钾血症的发生。生。nHco3-需要量需要量(mEq/L)=体重体重（kg）0.4（Hco3-desiredHco3-actual纠正碱中毒纠正碱中毒n对于大量输血所致的轻中度代谢性碱中对于大量输血所致的轻中度代谢性碱中毒，可静脉滴注足量的生理盐水，纠正毒，可静脉滴注足量的生理盐水，纠正碱中毒；重度者除了给予生理盐水外，碱中毒；重度者除了给予生理盐水外，可静脉滴注氯化铵溶液，但要预防氯化可静脉滴注氯化铵溶液，但要预防氯化铵所致的低钾、低钠，甚至酸中毒；对铵所致的低钾、低钠，甚至酸

50、中毒；对于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸于肝功能不全、心衰以及合并呼吸性酸中毒的患者，禁用氯化铵，可选用盐酸中毒的患者，禁用氯化铵，可选用盐酸精氨酸精氨酸1020g加入葡萄糖溶液中静脉滴加入葡萄糖溶液中静脉滴注。注。防治 高K+血症n10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml于于510min iv,推注时间推注时间短（仅短（仅30min),一般半小时可重复一般半小时可重复12次，随次，随时观察时观察iCan高渗盐水高渗盐水35%Nacl 100ml缓慢滴注缓慢滴注n使使k+转移：转移：5%苏打苏打125250mln 10%GS500ml加胰岛素加胰岛素1015u静滴，一般于静滴，一般于1015min

51、使使k+,其作用能维持其作用能维持4h以上，可反复静推或持续静滴。以上，可反复静推或持续静滴。防治低钾血症防治低钾血症n当患者出现低钾血症时，应及时纠正代当患者出现低钾血症时，应及时纠正代谢性碱中毒；纠正代谢性碱中毒后仍持谢性碱中毒；纠正代谢性碱中毒后仍持续存在低钾血症，给予适量氯化钾溶液续存在低钾血症，给予适量氯化钾溶液静脉滴注，伍用适量的氯化钙溶液。静脉滴注，伍用适量的氯化钙溶液。防治低钙血症防治低钙血症n推荐大量输血时监测钙离子浓度。大量推荐大量输血时监测钙离子浓度。大量输血后如果钙离子浓度低或心电图提示输血后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补充氯化钙溶液。存在低钙血症，建

52、议补充氯化钙溶液。正常游离钙离子浓度正常游离钙离子浓度1.11.3mmol/L，受，受pH影响，影响，pH每增加每增加0.1，钙离子浓度下，钙离子浓度下降约降约0.05mmol/L。游离钙离子浓度应维。游离钙离子浓度应维持在持在0.9mmol/L以上。每输以上。每输6 6个个U红细胞红细胞补补1 1克钙，即克钙，即10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010ml,每输每输500500ml血浆补血浆补1 1克钙。克钙。防治大量输血导致的其他并发症防治大量输血导致的其他并发症n规范输血管理，加强监测，防治大量输血导致规范输血管理，加强监测，防治大量输血导致的其他并发症：如输血相关急性肺损的其他并发症：

53、如输血相关急性肺损（Transfusion-related Acute Lung Injury，TRALI）、输血相关性循环超负荷）、输血相关性循环超负荷（Transfusion-associated Circulatory Overload，TACO）、输血相关性免疫调节）、输血相关性免疫调节（Transfusion-related Immunomodulation，TRIM）、创伤性凝血病后继发的高凝状态和血）、创伤性凝血病后继发的高凝状态和血栓形成等。栓形成等。TEG血栓弹力图检测血栓弹力图检测血栓弹力图检测原理血栓弹力图检测原理血小板功能血块硬度血块凝结时间血凝块动力学血块稳定性 血块

54、溶解TEG普通检测普通检测时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG 技术参数解析凝血凝血时间时间R是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。一段潜伏期。血血块动块动力力K评估血凝块强度达到某评估血凝块强度达到某2020 mm mm时时的时间，主要反应纤维的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。蛋白原的功能和水平。Alpha评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。反应纤维蛋白原功能。血血块块强强度度MA即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过即最大幅度，直接反

55、映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIaGa+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能蛋白凝块的最终强度主要反应血小板功能GMA MA 转化而来，反应血块的重力转化而来，反应血块的重力dynes/cm2.G=5000*MA/(100-MA)凝血凝血总总体体CI综综合凝血指数合凝血指数,R,K,alpha,MA,R,K,alpha,MA结结合推算出合推算出。CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220）血血块稳块稳定性定性LY30EPLMAMA出出现现后后3030分分钟钟内血内

56、血块块消融的比例消融的比例%。MAMA出出现现后后预计预计的血的血块块消融的消融的%。R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47-741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%TEG用途：用途：

57、n对患者发生血栓的风险进行评估；对患者发生血栓的风险进行评估；n对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出对术后血性引流的性质进行诊断，鉴别渗血和出血；血；n指导成分输血，合理的减少血制品使用；指导成分输血，合理的减少血制品使用；n准确诊断准确诊断DIC、术后血栓等、术后血栓等n判断肝素的效果判断肝素的效果低凝血因子缺乏造成低凝低凝血因子缺乏造成低凝低血小板数量低血小板数量/功能造成低凝功能造成低凝低低纤维蛋白原造成低凝蛋白原造成低凝KHADPAAFibrinogen出血出血风险:可能可能较低低ADPAAFibrinogenKH出血出血风险:可能可能较高高Inhibition 50%Plate

58、letMapping:预测出血风险纤维蛋白溶解原发 vs.继发检测肝素的存在绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R 值 KH=K 提示没有肝素存在R 值 KH K 提示有肝素存在TEG临床治疗方案nTEG参数值参数值 临床分析临床分析 建议治疗建议治疗 7分钟分钟R值值10分钟分钟 凝血因子凝血因子 FFP，4ml/kgn11分钟分钟R值值14分钟分钟 凝血因子凝血因子 FFP，16ml/kgn49mmMA值值54mm 血小板功能血小板功能 去氨加压素（去氨加压素（DDAVP），），0.3ug/kgn41mmMA值值48mm 血小板功能血小板功能 血小板（血小板（5

59、u）nMA值值40mm 血小板功能血小板功能 血小板血小板(10u)nA45 纤维蛋白原水平纤维蛋白原水平 0.06U/kg 冷沉淀冷沉淀nLY307.5%,CI3.0 继发性纤溶亢进状态继发性纤溶亢进状态 选择抗凝药选择抗凝药物物nLY303.0 高凝状态高凝状态 选择抗凝药物选择抗凝药物血小板图检测(Platelet Mapping)TEG血栓弹力图实验(注明血小板图)分别判断使用不同抗血小板药物后分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效。病人的药物疗效。nAspirin阿司匹林，阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，潘生丁，GPIIb/IIIa 抑抑制剂制剂 (ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等等n血栓事件分层。血栓事件分层。n使用过抗血小板药物的出血原因使用过抗血小板药物的出血原因优点1.1.区分低凝、高凝、纤溶亢进状态区分低凝、高凝、纤溶亢进状态2.2.肝素比较实验肝素比较实验,可检测任何肝素的效果可检测任何肝素的效果3.3.对原发和继发纤溶的鉴别诊断对原发和继发纤溶的鉴别诊断4.4.对血小板抑制剂的分类疗效检测对血小板抑制剂的分类疗效检测Thanks!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！103