crrt实施期间抗菌药物剂量调整卜书红ppt课件

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1、CRRT实 施 期 间 抗 菌 药 物 剂 量 调 整卜 书 红 副 主 任 药 师 定 义CRRT是 指 任 何 一 种 旨 在 替 代 受 损 的 肾 脏 概念 而 进 行 的 持 续 至 少 24小 时 的 体 外 血 液净 化 治 疗 技 术 。 CRRT适 应 症 急 性 肾 功 能 衰 竭 ARF多 器 官 功 能 衰 竭 MODS SIRS急 性 肺 水 肿 Acute pulmonary oedema / SCUF严 重 液 体 超 负 荷 Severe oedema 中 毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Se

2、vere lactate acidosis / HDF 败 血 症 休 克 Septic shock / HF 高 钾 血 症 Hyperthermia / HD or HF 横 纹 肌 溶 解 综 合 症 Rhabdomyolysis / HDF 在 对 危 重 患 者 如 急 性 肾 衰 （ ARF） 的 治 疗 中 ， 连 续 性 肾 脏 替 代 治疗 （ CRRT） 较 传 统 的 间 歇 性 血 液 透 析 具 有 更 大 的 优 势 ， 其 临 床 应用 范 围 也 逐 渐 扩 大 。终 末 期 肾 病 患 者 在 接 受 肾 替 代 疗 法 的 同 时 ， 也 接 受 药 物 的

3、 治 疗 。血 液 净 化 改 变 了 这 些 患 者 体 内 药 物 代 谢 情 况 ， 有 必 要 了 解 透 析 过程 对 这 些 药 物 清 除 的 影 响 。 CRRT时 需 考 虑 的 问 题终 末 期 肾 病 患 者 在 接 受 肾 替 代 治 疗 后 如 何 调 整 药 物 ？ A 肾 衰 后 药 物 如 何 调 整 ？ B CRRT时 又 如 何 调 整 ？ C 哪 些 药 物 需 要 调 整 ？ D 哪 些 药 物 又 不 需 要 调 整 ？抗 菌 药 物 的 疗 效 与 剂 量 的 关系 尤 为 密 切 PK/PD CRRT的 不 同 模 式C-HD（ 血 液 透 析 ）

4、 通 过 弥 散 的 方 式 清 除 小 分 子 溶 质 。C-HF（ 血 液 滤 过 ） 通 过 对 流 的 方 式 清 除 小 、 中 、 大 分子 溶 质 。C-HDF（ 血 液 透 析 滤 过 ） 通 过 弥 散 加 对 流 的 方 式 清 除小 、 中 、 大 分 子 溶 质 。C-HD和 C-HF在 清 除 小 分 子 溶 质 方 面 具 有 相 似 的 效 果， 但 C-HF比 C-HD能 更 有 效 的 清 除 中 、 大 分 子 溶 质 。C-HDF结 合 了 弥 散 清 除 和 对 流 清 除 的 特 点 ， 使 溶 质 的清 除 更 多 。对 于 不 同 的 CRRT模

5、式 ， 药 物 的 清 除 是 不 一 样 的 。 说 明 书 的 描 述头 孢 他 定 血 液 透 析 可 有 效 清 除 药 物 对 于 透 析 患 者 ， 用 1g的 负 荷 剂 量 ， 每 次 血 液 透 析后 加 用 1g 美 罗 培 南 本 品 可 通 过 血 液 透 析 清 除 透 析 患 者 在 血 液 透 析 时 建 议 增 加 剂 量环 丙 沙 星 透 析 可 少 量 清 除 本 药 （ 30% )时 ,血 透 患 者 在 使 用 该药 物 时 必 须 调 整 。例 如 ： 培 氟 沙 星 的 肾 清 除 占 10 无 需 调 整肝 脏 清 除90 肾 脏 清 除10 药

6、物 名 称 清 除 途 径 CRRT时 的 药 物 调 整头 孢 唑 林 80-90%肾 脏 排 泄 需 减 量头 孢 吡 肟 85%肾 脏 排 泄 需 减 量头 孢 曲 松 肾 脏 、 肝 胆 各 50% 不 需 调 整卡 泊 芬 净 1.4%肾 脏 代 谢 不 需 调 整利 奈 唑 胺 30%肾 脏 排 泄 不 需 调 整伏 立 康 唑 2%肾 脏 排 泄 ， 大 部分 肝 脏 代 谢 不 需 调 整若 CrCL50时 ， 因 环糊 精 蓄 积 ,改 口 服 或停 药抗 菌 药 物 排 泄 途 径 对 CRRT剂 量 的 影 响 主 要 经 肝 脏 代 谢 无 需 调 整 剂 量 的 抗

7、菌 药 物阿 奇 霉 素 、 头 孢 曲 松 、 氯 霉 素 、 克 林 霉 素 、 米 诺 环 素、 利 奈 唑 胺 、 多 西 环 素 、 甲 硝 唑 、 莫 西 沙 星 ；肾 功 能 受 损 无 需 调 整 剂 量 的 抗 真 菌 药 物 ： 两 性 霉 素 B和 两 性 霉 素 脂 质 体 、 卡 泊 芬 净 、 伊 曲 康 唑口 服 、 米 卡 芬 净 、 伏 立 康 唑 口 服常 用 抗 菌 药 物 的 清 除 途 径 -1 药 物 名 称 清 除 途 径 药 物 名 称 清 除 途 径青 霉 素 G钠 7 5 %肾 脏 排 泄 头 孢 替 安 6 0 -7 5 %肾 脏 排 泄阿

8、 莫 西 林 克 拉 维 酸钾 肾 脏 排 泄 ： 阿 莫 西林 ： 6 0 %， 克 拉 维酸 钾 ： 5 0 % 头 孢 噻 肟 8 0 %肾 脏 排 泄阿 莫 西 林 舒 巴 坦 钠 舒 巴 坦 ： 8 0 %肾 脏 头 孢 曲 松 肾 脏 、 肝 胆 各 5 0 %哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 肾 脏 排 泄 ： 哌 拉 西林 7 0 %； 三 唑 巴 坦8 0 % 头 孢 他 定 8 0 -9 0 %肾 脏 排 泄头 孢 唑 林 8 0 -9 0 %肾 脏 排 泄 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 2 5 %肾 脏排 泄 ； 舒 巴 坦 8 4 % 肾 脏 排 泄头 孢

9、 拉 定 9 0 %肾 脏 排 泄 头 孢 克 肟 主 要 经 肾 脏 排 泄头 孢 硫 脒 9 5 %肾 脏 排 泄 头 孢 地 尼 主 要 经 肾 脏 排 泄头 孢 克 洛 6 0 -8 5 %肾 脏 排 泄 头 孢 吡 肟 8 5 %肾 脏 排 泄头 孢 呋 辛 8 9 %肾 脏 排 泄 头 孢 西 丁 8 5 %肾 脏 排 泄 常 用 抗 菌 药 物 的 清 除 途 径 -2 药 物 名 称 清 除 途 径 药 物 名 称 清 除 途 径头 孢 美 唑 8 5 -9 0 %肾 脏 排 泄 环 丙 沙 星 5 0 -7 0 %肾 脏 排 泄氨 曲 南 6 0 -7 0 %肾 脏 排 泄

10、，1 2 %粪 便 排 泄 左 旋 氧 氟 沙 星 7 5 -9 0 %肾 脏 排 泄亚 胺 培 南 /西 司 他丁 7 5 %肾 脏 排 泄 氟 康 唑 8 0 %肾 脏 排 泄美 罗 培 南 7 0 %肾 脏 排 泄 伊 曲 康 唑 0 .0 3 %肾 脏 排 泄帕 尼 培 南 /倍 他 米隆 肾 脏 排 泄 ： 帕 尼 培南 2 8 .5 %， 倍 他 米隆 1 0 % 伏 立 康 唑 2 %肾 脏 排 泄 ， 大部 分 肝 脏 代 谢庆 大 霉 素 9 0 %肾 脏 排 泄 卡 泊 芬 净 1 .4 %肾 脏 代 谢阿 米 卡 星 9 5 %肾 脏 排 泄 万 古 霉 素 8 0 -9

11、 0 %肾 脏 排 泄 甲 砜 霉 素 7 0 -9 0 %肾 脏 排 泄 替 考 拉 宁 8 0 %肾 脏 排 泄林 可 霉 素 4 .9 -3 0 .3 %肾 脏 排 泄肾 脏 排 泄 利 奈 唑 胺 3 0 %肾 脏 排 泄克 林 霉 素 1 0 %肾 脏 排 泄 磷 霉 素 9 0 %肾 脏 排 泄 常 用 抗 菌 药 物 的 清 除 途 径 -3 药 物 的 分 布 容 积药 物 分 布 容 积 ： 当 药 物 在 血 浆 和 组 织 中 达 到 平 衡 后 ， 药 物 总量 除 以 其 血 浆 浓 度 ， 即 为 该 药 物 的 药 物 分 布 容 积 ， Vd,L/Kg=药 物

12、剂 量 （ mg/Kg） /药 物 血 浆 浓 度 （ mg/L）概 念 ： 脂 溶 性 药 物 与 组 织 的 亲 和 力 高 ， 血 药 浓 度 低 ， Vd大 ，可 以 超 过 机 体 的 水 容 积 ， 因 此 ， 血 液 净 化 对 药 物 的 清 除 少 。相 反 ， 脂 溶 性 差 的 药 物 ， 组 织 浓 度 低 ， 血 浆 浓 度 高 ， Vd小 ，血 液 净 化 对 其 清 除 多药 物 Vd0.7 L/kg易 清 除 ， 2 L/kg难 以 清 除例 如 ： 一 个 药 物 在 体 内 的 总 量 20mg,组 织 19mg,血 液 1mg,那 么血 液 净 化 清 除

13、 的 能 力 就 很 有 限 。 组 织19克 血 浆1克 分 布 容 积 药 物 剂 量 /血 浆 浓 度分 布 容 积 大血 透 清 除 效 果 差例 如 ： 脂 溶 性 高 的 药 物 （ 地 高 辛 ） 在 体 内 的 总 量 20mg,组 织 19mg,血 液1mg,那 么 血 液 净 化 清 除 的 能 力 就 很 有 限 。 组 织1克 血 浆19克 分 布 容 积 药 物 剂 量 /血 浆 浓 度分 布 容 积 小血 透 清 除 效 果 好水 溶 性 高 的 药 物 （ 庆 大 ） ， 组 织 内 量 少 ， 血 中 量 多 ，分 布 容 积 小 ， 血 透 清 除 效 果 好

14、 药 物 的 分 布 容 积血 透 （ 包 括 IHD 和 CRRT ） 不 能 将 药 物 迅 速 从 血 浆 中 清 除 ， 即 说 明书 中 的 表 述 “ 血 透 时 药 物 不 易 透 过 ” ， 药 物 的 血 浆 浓 度 较 高 ， 应按 未 进 行 血 透 条 件 下 ， 相 应 的 肾 功 能 情 况 给 予 相 应 的 药 物 剂 量 。高 流 量 IHD可 将 较 高 Vd的 药 物 迅 速 从 血 浆 中 清 除 ， 降 低 血 药 浓 度 ，但 是 一 次 透 析 清 除 只 是 体 内 药 物 一 小 部 分 ， 在 两 次 透 析 之 间 ， 血药 浓 度 会 迅

15、 速 回 升 。CRRT持 续 缓 慢 地 清 除 高 Vd药 物 ， 此 过 程 中 药 物 可 从 组 织 到 血 浆 进 行 重 分 布 ， 其 在 血 浆 浓 度 的 改 变 很 小 。对 于 Vd 较 大 、 不 易 透 过 的 药 物 药 物 的 分 布 容 积血 透 可 以 将 药 物 迅 速 从 血 浆 中 清 除 ， 即 说 明 书 中 的 表 述 “ 血 透 时药 物 可 以 透 过 ” 。如 在 透 析 前 给 药 ， 应 提 高 药 物 剂 量 ， 即 从 未 透 析 时 的 重 度 肾 功 能损 害 时 的 剂 量 提 高 至 中 度 肾 功 能 损 害 时 的 剂

16、量 。行 IHD， 也 可 以 在 透 析 后 补 充 一 次 剂 量 （ 按 重 度 肾 功 能 损 害 时 的剂 量 ） 。对 于 Vd 较 小 、 易 透 过 的 药 物 药 物 的 分 布 容 积 行 透 析 前 的 剂 量（ CrCL 1 0 ml/min ） 行 透 析 的 剂 量（ 1 0 CrCL 5 0 ml/min or 5 0 CrCL 9 0 ml/min ）不 行 透 析 的 剂 量（ CrCL 1 0 ml/min ） 透 析 后 补 充 的 剂 量（ CrCL 50-90 10-50 1 0帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 帕 尼 培 南 0 .3 ， 倍 他米

17、隆 0 .5 伏 立 康 唑 4 .6庆 大 霉 素 0 .3 卡 泊 芬 净 未 知阿 米 卡 星 0 .2 5 万 古 霉 素 0 .4 3 -1 .2 5 (0 .6 5 ) 甲 砜 霉 素 1 .4 替 考 拉 宁 0 .9 4 -1 .4林 可 霉 素 0 .7 利 奈 唑 胺 0 .5 7 -0 .8 5 (0 .6 )磷 霉 素 0 .3 6 常 用 抗 菌 药 物 的 表 观 分 布 体 积 -2 药 物 的 分 子 量药 物 的 分 子 量 对 药 物 的 清 除 有 影 响药 物 分 子 量 对 药 物 清 除 的 影 响 取 决 于 药 物 的 转 运 方 式 小 分 子

18、 易 以 弥 散 方 式 通 过 透 析 膜 孔 ， 药 物 清 除 与 分 子大 小 成 反 比 。大 分 子 常 以 对 流 通 过 ， 除 非 其 分 子 量 超 过 膜 孔 大 小 ，否 则 清 除 与 超 滤 率 相 关 。多 数 药 物 的 分 子 量 小 于 500Da， 很 少 大 于 1500Da。高 通 量 膜 及 延 长 透 析 时 间 可 改 善 较 大 分 子 清 除 。 力 量血 液 侧 对 流 方 式 （ 血 滤 ） 血 液 侧弥 散 方 式 （ 血 透 ） 透 析 液 小 分 子 物 质氯 化 钠 Sodium Chloride 58.5尿 素 urea 60磷

19、 酸 phosphate acid 96肌 酐 Creatinine 113尿 酸 Uric Acid 168葡 萄 糖 Glucose 180 中 分 子 物 质多 肽 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊 糖 Inulin 5200微 球 蛋 白 B2-microglobulin 11800肝 素 Heparin 11200肌 球 蛋 白 Myoglobin 17000因 子 D Factor D 24000白 介 素 1 Interleukin-1 31000蛋 白 酶 Pepsin 35000肿 瘤 坏 死 因 子 Tumor Necrosis F

20、actor 39000-225000 大 分 子 物 质 Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a

21、2500 0.2-0.8 C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0缓 激 肽 1060B内 非 肽 4000 外 毒 素 的 分 子 量 LPS 200000-900000 类 脂 A相 关 片 断 2000-4000 肽 聚 糖 1000-20000 胞 壁 酸 400-1000 外 毒 素 20000-50000 外 毒 素 片 断 小 于 5000炎 症 介 质 和 外 毒 素 的 分 子 量 原 理 与 机 制弥 散 对 流 吸 附500 5000 50000 抗 菌 药 物 分 子 量 对 CRRT剂 量 的 影 响对 于 分 子 量 较 小 、 易 透 过 的 药

22、物 HD： 一 般 会 推 荐 在 透 析 后 给 药 ， 按 CrCL10的 剂 量 如 在 透 析 前 给 药 的 ， 应 在 透 析 后 补 充 一 次 剂 量 ， 补 充 剂 量 按CrCL10的 剂 量 CRRT： 一 般 可 按 正 常 或 中 度 肾 功 能 损 害 的 剂 量 给 药对 于 分 子 量 较 大 、 不 易 透 过 的 药 物 HD： 一 般 按 CrCL10的 剂 量 给 药 。 CRRT： 模 式 的 不 同 会 有 不 同 的 剂 量 ， 一 般 可 用 重 度 或 中 度 肾 损 的剂 量 。 药 物 名 称 分 子 量 HD的 影 响 CRRT的 剂 量

23、哌 拉 西 林 三 唑巴 坦 哌 拉 西 林 ： 5 3 9 .5 ；三 唑 巴 坦 ： 3 2 2 .3 可 透 过 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL1 0 )+0 .7 5 g(透 析 后 ) 按 中 度 肾 损 剂 量2 .2 5 g q6 hq8 h亚 胺 培 南 /西 司他 丁 亚 胺 培 南 3 1 7 .3 6 ，西 司 他 丁 3 5 8 .4 5 3 可 透 过 ， 透 析 后 给 药 按 正 常 中 度 肾 损 剂 量（ 0 .5 1 .0 q1 2 h）氟 康 唑 3 0 6 .2 8 可 透 过 ， 透 析 后 给 药 按 正 常 中 度 肾 损 剂 量0

24、 .2 0 .4 qd卡 泊 芬 净 1 2 1 3 不 可 透 过 不 调 整 剂 量 （ 肝 脏 代 谢 ）万 古 霉 素 1 4 8 6 不 可 透 过 ， 按 CrCL1 0 给 药 ；高 通 量 透 析 ： 每 次 透 析 结束 给 予 0 .5 g CAV/VVH: 1 g q4 8 h；CVVHD: 1 gq2 4 hCVVHDF: 0 .4 5 -0 .7 5 g q1 2 h 替 考 拉 宁 1 8 7 5 不 可 透 过 ， 按 CrCL1 0 给 药6 mg/kg/d q7 2 h 按 中 度 肾 损 剂 量 6 mg/kg/d q4 8 h利 奈 唑 胺 3 3 7 可

25、 透 过 不 调 整 剂 量 （ 肝 脏 代 谢 ） 抗 菌 药 物 分 子 量 对 CRRT剂 量 的 影 响 药 物 名 称 分 子 量 药 物 名 称 分 子 量青 霉 素 G钠 3 5 6 .3 8 头 孢 替 安 5 9 8 .5 4阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 阿 莫 西 林 ： 3 6 5 .4 ； 克拉 维 酸 钾 ： 头 孢 噻 肟 4 7 7 .4 5阿 莫 西 林 舒 巴 坦 钠 舒 巴 坦 ： 2 5 5 .2 3 头 孢 曲 松 6 6 1 .6哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 哌 拉 西 林 ： 5 3 9 .5 ； 三唑 巴 坦 ： 3 2 2 .3 头 孢

26、他 定 6 3 7 .7头 孢 唑 林 4 7 6 .5 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 6 6 7 .6 5 ； 舒 巴坦 2 5 5 .2 2头 孢 拉 定 3 4 9 .9 头 孢 克 肟 5 0 7 .5 头 孢 硫 脒 4 7 2 .5 9 头 孢 地 尼 3 9 5 .4 1头 孢 克 洛 3 8 5 .8 头 孢 吡 肟 4 8 0 .5 7头 孢 呋 辛 4 4 6 .4 头 孢 西 丁 4 2 7 .4 3 常 用 抗 菌 药 物 的 分 子 量 -1 药 物 名 称 分 子 量 药 物 名 称 分 子 量头 孢 美 唑 4 9 3 .5 2 环 丙 沙 星 3

27、 3 1 .4氨 曲 南 4 3 5 .4 3 左 旋 氧 氟 沙 星 3 7 0 .3 8亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 亚 胺 培 南 3 1 7 .3 6 ， 西 司他 丁 3 5 8 .4 5 3 氟 康 唑 3 0 6 .2 8美 罗 培 南 4 3 7 .5 1 伊 曲 康 唑 7 0 5 .6 4帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 帕 尼 培 南 3 3 9 .4 1 ， 倍 他米 隆 1 9 3 .2 伏 立 康 唑 3 4 9 .3庆 大 霉 素 4 7 7 .6 卡 泊 芬 净 1 2 1 3阿 米 卡 星 5 8 5 .6 万 古 霉 素 1 4 8 6 甲 砜 霉 素

28、3 5 6 .2 3 替 考 拉 宁 1 8 7 5 -1 8 9 1林 可 霉 素 4 6 1 .0 2 利 奈 唑 胺 3 3 7磷 霉 素 1 8 2 .0 2 常 用 抗 菌 药 物 的 分 子 量 -2 药 物 电 荷药 物 电 荷 对 药 物 的 清 除 有 影 响由 于 膜 在 血 液 侧 对 阴 离 子 蛋 白 （ 如 白 蛋 白 ） 的 吸 附 ，减 少 了 阳 离 子 的 清 除 ， 增 加 了 阴 离 子 的 清 除 。尽 管 氨 基 糖 苷 类 与 蛋 白 质 结 合 率 低 ， 分 布 容 积 小 、 分子 量 不 大 ， 但 由 于 其 携 带 多 价 阳 离 子

29、， 血 液 透 析 时 仍有 部 分 药 物 被 潴 留 ， 这 使 得 氨 基 糖 苷 类 的 透 析 清 除 变得 复 杂 。 氨 基 糖 苷 类 的 透 析 清 除所 有 接 受 氨 基 糖 苷 类 药 物 的 透 析 病 人 都 应 监 测 血 药 浓 度 。透 析 病 人 氨 基 糖 苷 类 的 分 布 容 积 与 非 尿 毒 症 病 人 相 似药 物 名 称 分 子 量 蛋 白 结合 率 % Vd 排 泄 途 径 肾 功 能 正 常剂 量 HD后 追 加 剂量 CRRT剂 量 调 整 庆 大 霉 素 4 7 7 .6 0 -3 0 0 .3 9 0 %肾 脏 排 泄 5 -7 mg

30、/kg/d 可 透 过 ， 透析 后 给 予2 mg/kg q4 8 h 3 -5 mg/kg/d阿 米 卡 星 5 8 5 .6 2 0 0 .2 5 9 5 %肾 脏 排 泄 1 5 mg/kg/d 可 透 过 ， 透析 后 给 予5 mg/kg 7 .5 mg/kg/d 药 物 的 蛋 白 结 合 率药 物 的 蛋 白 结 合 率 对 药 物 的 清 除 有 影 响药 物 与 蛋 白 质 结 合 率 是 决 定 药 物 清 除 的 另 一 个 重 要 因 素 ，与 蛋 白 结 合 率 高 的 药 物 不 易 被 血 液 净 化 所 清 除 ， 但 可 以 通过 吸 附 、 灌 流 方 式

31、 清 除 。 一 般 情 况 下 ， 只 有 游 离 状 态 的 药 物 才 能 被 清 除 。 当 出 现 严重 低 蛋 白 血 症 时 ， 药 物 游 离 增 多 ， 清 除 也 增 多 。 药 物 的 蛋 白 结 合 率蛋 白 结 合 率 可 被 多 种 因 素 影 响 ， 理 论 数 值 可 能 与 实 际情 况 有 一 定 差 异 。药 物 与 蛋 白 质 的 结 合 率 （ 不 固 定 ） 的 影 响 因 素 ： 尿 毒症 毒 素 潴 留 、 PH、 高 胆 红 素 血 症 、 药 物 间 的 相 互 竞 争、 药 物 与 蛋 白 质 克 分 子 比 等 药 物 名 称 分 子 量

32、 蛋 白 结 合 率 分 布 体 积 CRRT剂 量头 孢 唑 林 4 7 6 .5 7 4 -8 6 0 .1 2 中 度 肾 损 剂 量1 g q1 2 h头 孢 西 丁 4 2 7 .4 3 7 0 0 .1 3 中 度 肾 损 剂 量2 g q1 2 q8 h头 孢 克 洛 3 8 5 .8 2 5 0 .3 正 常 肾 功 能 剂 量头 孢 替 安 5 9 8 .5 4 8 0 .1 4 正 常 肾 功 能 剂 量抗 菌 药 物 蛋 白 结 合 率 对 CRRT剂 量 的 影 响 常 用 抗 菌 药 物 的 蛋 白 结 合 率 -1药 物 名 称 蛋 白 结 合 率 药 物 名 称

33、蛋 白 结 合 率青 霉 素 G钠 4 5 -6 5 头 孢 替 安 8阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 头 孢 噻 肟 3 0 -5 0阿 莫 西 林 舒 巴 坦 钠 舒 巴 坦 ： 3 8 头 孢 曲 松 9 0哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 哌 拉 西 林 ： 2 1 ； 三 唑巴 坦 ： 2 3 头 孢 他 定 1 0头 孢 唑 林 7 4 -8 6 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 7 0 -9 0 ； 舒 巴 坦 3 8头 孢 拉 定 6 -1 0 头 孢 克 肟 6 5头 孢 硫 脒 2 3 头 孢 地 尼 6 0 -7 0头 孢 克 洛 2 5 头 孢 吡 肟 2

34、 0头 孢 呋 辛 5 0 头 孢 西 丁 7 0 常 用 抗 菌 药 物 的 蛋 白 结 合 率 -2药 物 名 称 蛋 白 结 合 率 药 物 名 称 蛋 白 结 合 率头 孢 美 唑 8 4 环 丙 沙 星 2 0 -4 0氨 曲 南 4 0 -6 5 左 旋 氧 氟 沙 星 2 0 -2 5亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 亚 胺 培 南 2 0 ,西 司 他 丁4 0 氟 康 唑 1 1 -1 2美 罗 培 南 2 伊 曲 康 唑 1 0 0帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 帕 尼 培 南 7 ， 倍 他 米 隆7 3 伏 立 康 唑 5 8 庆 大 霉 素 0 -3 0 卡 泊 芬

35、 净 9 7阿 米 卡 星 2 0 万 古 霉 素 5 5甲 砜 霉 素 1 0 -2 0 替 考 拉 宁 9 0 -9 5林 可 霉 素 7 7 -8 2 利 奈 唑 胺 3 1磷 霉 素 分 布 容 积 蛋 白 结 合 率 分 子 量一 般 认 为 ： 1） 正 常 情 况 下 ， 肾 清 除 百 分 比 大 于 30 的 药 物 应 该 考 虑 体 外 清 除 的临 床 意 义 ；也 就 是 说 ： 当 30%时 ， 肾 衰 竭 后 ， 药 物 要 减 量 ， 血 透 后 要 适 当 加 量 而 当 药 物 的 肾 清 除 百 分 比 分 布 容 积 蛋 白 结 合 率 分 子 量对 于

36、 需 调 整 剂 量 的 药 物 ， 应 如 何 调 整 ？ 分 布 容 积 小 ， 蛋 白 结 合 率 高 ， 较 易 清 除 分 布 容 积 大 ， 蛋 白 结 合 率 低 ， 不 易 清 除分 布 容 积 达 到 0.7L/Kg的 药 物 通 过 血 透 或 血 滤 清 除 较 少 ；也 就 是 说 :肾 衰 竭 血 透 或 血 滤 时 ， 药 物 还 是 维 持 减 量 ， 因 为 药 物 清 除 没法 由 血 透 或 血 滤 清 除 。药 物 名 称 分 布 容 积 蛋 白 结 合 率 CRRT清 除 CRRT剂 量 头 孢 西 丁 0 .1 2 7 0 清 除 较 多 中 度 肾

37、损 剂 量2 g q1 2 q8 h左 氧 氟 沙 星 1 .8 2 0 2 5 清 除 较 少 重 度 度 肾 损 剂 量0 .5 g q4 8 h 药 物 的 清 除 途 径 、 分 布 容 积 、 分 子 量及 蛋 白 结 合 率 之 间 的 相 互 关 系 清 除 途 径 分 布 容 积 蛋 白 结 合 率 分 子 量血 浆 蛋 白 结 合 率 大 于 80 ， 表 明 大 部 分 药 物 不 能 通 过 扩 散 或 主 动 转 运 而被 清 除 。 也 就 是 说 :肾 衰 竭 血 透 或 血 滤 时 ， 药 物 还 是 维 持 减 量对 于 大 分 子 药 物 ， 一 般 不 易

38、透 过 ， 需 减 量 ， 且 与 透 析 模 式 关 系 较 大 。药 物 名 称 分 子 量 HD的 影 响 CRRT的 剂 量 万 古 霉 素 1 4 8 6 不 可 透 过 ， 按 CrCL1 0 给 药 ； 高通 量 透 析 ： 每 次 透 析 结 束 给 予0 .5 g CAV/VVH: 1 g q4 8 h；CVVHD: 1 gq2 4 hCVVHDF: 0 .4 5 -0 .7 5 g q1 2 h替 考 拉 宁 1 8 7 5 不 可 透 过 ， 按 CrCL1 0 给 药6 mg/kg/d q7 2 h 按 中 度 肾 损 剂 量 6 mg/kg/d q4 8 h 透 析

39、膜 /滤 膜 的 性 质 膜 的 性 能 （ 表 面 积 、 膜 通 透 性 或 孔 径 ） 是 影 响 药 物 清 除 的 主 要 因 素 膜 的 面 积 、 孔 径 越 大 对 药 物 的 清 除 能 力 越 强 （ 聚 砜 膜 聚 丙 烯 腈 醋 酸 纤 维 素 ）膜 面 积 越 大 ， 清 除 率 越 高 。 补 体 激 活 也 越 高 。膜 孔 径 越 大 ， 大 分 子 物 质 越 容 易 清 除 ， 超 滤 系 数 （ K uf越 大 ） 。 超 滤 量 将 不 易 控 制 。 超 滤 量 =Kuf 跨 膜 压通 过 膜 吸 附 清 除 的 物 质 如 2 微 球 蛋 白 、 肿

40、 瘤 坏 死 因 子 和 氨 基 糖 甙类 药 物 等 ， 膜 的 表 面 积 影 响 更 为 显 著 。 血 流 量 、 透 析 液 流 量 及 超 滤 量血 流 速 度 越 快 ， 药 物 越 易 接 触 透 析 膜 进 入 透 析 液 中 。透 析 液 流 速 越 快 ， 药 物 从 透 析 液 中 移 出 越 快 ， 维 持 了弥 散 所 需 梯 度 。在 选 择 较 高 通 量 的 滤 膜 的 基 础 上 ， 增 大 跨 膜 压 ， 提 高超 滤 量 也 可 有 效 增 加 中 、 大 分 子 药 物 的 清 除 。 但 过 多的 超 滤 ， 使 血 细 胞 比 容 增 大 ， 反

41、而 使 药 物 的 弥 散 清 除率 降 低 。 不 同 CRRT模 式 下 药 物 的 清 除万 古 霉 素 中 分 子 量 ， 不 易 被 透 析 清 除 ， 但 易 被 CRRT清 除HD的 剂 量 ： 按 CrCl10给 药 1g q4-7dCRRT期 间 的 推 荐 使 用 剂 量 : 负 荷 剂 量 ： 15-20mg/kg 维 持 剂 量 ： CVVH： 500mg q24hr q48hr CVVHD ： 1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h 不 同 CRRT模 式 下 药 物 的 清 除头 孢 噻 肟 小 分 子 量 ， 易 被 透 析 清 除 ，

42、易 被 CRRT清 除HD的 剂 量 ： 按 CrCl10给 药 1g qd 透 析 后 补 充 1gCRRT期 间 的 推 荐 使 用 剂 量 : 负 荷 剂 量 ： 2g 维 持 剂 量 ： CVVHD ： 12g q12hr CVVHDF： 2g q12h 不 同 CRRT模 式 下 药 物 清 除 的 弥 补在 C-HD中 药 物 清 除 的 弥 补 由 于 在 C-HD中 24小 时 的 累 积 清 除 率 ， 故 对 药 物 的 清除 比 IHD高 。 透 析 方 式 IHD剂 量 CRRT剂 量不 易 透 过 的 药 物 按 重 度 肾 损 剂 量 （ CrCL1 0 ） 按 中

43、 度 肾 损 剂 量（ 1 0 CrCL5 0 ） 易 透 过 的 药 物 按 中 度 肾 损 剂 量 （ 1 0 CrCL5 0 ） 按 轻 度 或 正 常 肾 功 能 剂 量（ 5 0 CrCL9 0 ） 不 同 CRRT模 式 下 药 物 清 除 的 弥 补 在 C-HF中 药 物 清 除 的 弥 补C-HF可 被 认 为 是 一 个 额 外 的 肾 脏 ， 超 滤 率 即 肾 小 球 滤 过 率例 如 ： 70kg男 性 ， 置 换 液 流 量 为 每 小 时 20ml/kg CrCL= 20ml/kg 7 0 kg 60=23ml/min 70kg男 性 ， 置 换 液 流 量 为

44、每 小 时 35ml/kg CrCL= 35ml/kg 7 0 kg 60=40ml/min按 不 同 的 CrCL 给 药 机 体 因 素l 血 流 动 力 学 的 不 稳 定l 脏 器 功 能 的 不 稳 定l 营 养 障 碍l 代 谢 紊 乱 l 氧 合 低 下l 免 疫 功 能 低 下危 重 病 患 者 特 点 危 重 病 人 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸 水大 量 输 液 腹 水 纵 隔 炎 水 肿 术 后 引 流低 蛋 白 血 症 药 物 滥 用增 加 血 流 动 力 学 的 药 物烧 伤

45、 高 动 力 综 合 征 白 血 病低 蛋 白 血 症 肾 功 能 障 碍透 析增 加 增 加 减 少抗 生 素 稀 析 或 流 失 抗 生 素 肾 排 泄 加 快 抗 生 素 肾 排 泄 减 少危 重 病 人细 胞 外 液 改 变 肾 脏 清 除 率 机 体 因 素Sepsis患 者 增 加 Vd， 延 长 药 物 半 衰 期 ，改 变 药 物 的 蛋 白 结 合 率 一 例 脓 毒 症 、 感 染 性 心 内 膜 炎 患 者 行 CRRT、 使 用 万 古 霉 素谷 浓 度 与 CRRT、 疗 效 的 关 系日 期 D1 D2 D3 D6 D7 D8 D9 D10 D13体 温 39 36

46、.7 37 37.8 38.4 38 38 38.4 36.6PCT 176.74 63.23 29.87 12.27 12.58 11.47 9.53 4.41 2.49万 古 霉素 1g q12h 0.5 q12h 0.5 q8h 0.5 q12h 0.5 q8h浓 度 Ct ug/ml 17.38 9.47 8.8 16.13CRRT CVVHDF CVVHDF CRRT用 于 药 物 过 量 /中 毒 中 的 应 用 阿 司 匹 林成 人 严 重 的 阿 司 匹 林 中 毒 常 伴 有 代 谢 性 酸 中 毒 和 呼 吸 性 建 中 毒 同时 存 在 。 严 重 中 毒 的 症 状 包

47、 括 中 枢 神 经 系 统 症 状 。如 果 患 者 能 有 足 够 的 尿 量 ， 则 应 给 予 多 剂 量 活 性 炭 和 碱 性 利 尿 ，特 别 是 出 现 症 状 和 血 中 水 杨 酸 盐 水 平 超 过 50mg/dl（ 2.8mmol/L） 时 。阿 司 匹 林 分 子 量 为 180， Vd为 0.15L/Kg， 蛋 白 结 合 率 低 ， 能 很 好地 经 血 液 透 析 清 除 。 在 患 者 血 清 水 平 超 过 80mg/dl或 患 者 情 况 需要 积 极 干 预 时 ， 应 给 予 血 液 透 析 治 疗 苯 巴 比 妥苯 巴 比 妥 的 毒 性 血 浆 浓

48、 度 大 于 3mg/dl（ 130mcmol/L）， 如 果 浓 度 超 过 6 mg/dl（ 260mcmol/L） ， 则 有 可 能 发生 昏 迷 。 苯 巴 比 妥 中 毒 时 ， 应 该 使 用 多 剂 量 活 性 炭 作为 一 线 治 疗 ， 同 时 碱 化 尿 液 也 有 作 用 。苯 巴 比 妥 27-50%经 肾 脏 清 除 ， Vd为 1L/Kg， 蛋 白 结 合 率40-65%， 分 子 量 232.2。 可 以 通 过 血 液 透 析 和 血 液滤 过 进 行 清 除 。 但 是 尚 没 有 证 据 证 实 血 液 透 析 能 延 长患 者 总 的 生 存 率 。 地

49、 高 辛地 高 辛 诱 导 的 心 律 不 齐 在 其 浓 度 为 2.5ng/dl和 3.3ng/dl（ 3.2nmol/L和 4.2nmol/L） 时 的 可 能 性 分 别 为 50%和90%。 治 疗 方 法 包 括 纠 正 低 钾 血 症 、 低 镁 血 症 、 碱 中毒 和 给 予 口 服 活 性 炭 。地 高 辛 （ 口 服 ） 50-70%经 肾 脏 清 除 ， Vd为 6-10 L/Kg， 蛋 白 结 合 率 20-30%， 分 子 量 780.9。 一 次 4小 时 的 血液 透 析 治 疗 只 能 清 除 体 内 越 5%的 药 量 。 虽 然 血 液 滤 过效 果 更

50、好 ， 但 也 不 是 常 规 使 用 ， 因 为 地 高 辛 的 Vd太 大， 其 机 体 清 除 率 有 限 。 百 草 枯摄 入 10ml的 百 草 枯 后 ， 会 导 致 迟 发 的 肺 纤 维 化 、 肾 和 多 器 官 衰 竭。 存 活 率 取 决 于 摄 入 量 和 同 摄 入 时 间 有 关 的 血 中 浓 度 。 不 论 何 时血 中 浓 度 超 过 3mg/L均 意 味 着 有 生 命 危 险 。 早 期 治 疗 包 括 洗 胃 并通 过 胃 管 给 予 活 性 炭 或 硅 藻 土 。 血 液 滤 过 对 于 清 除 药 物 有 效 ， 当血 中 百 草 枯 浓 度 大 于

51、 0.1mg/L时 应 用 。百 草 枯 分 子 量 257， 由 于 百 草 枯 Vd值 大 并 且 其 组 织 间 扩 散 率 慢 ，因 此 需 要 几 天 的 重 复 或 持 续 的 血 液 滤 过 ， 使 血 浓 度 低 于 0.1mg/L。 虽 然 血 液 滤 过 能 改 善 生 存 率 的 证 据 仍 有 争 议 ， 但 是 对 于 大 量 摄 入 和 肺 功 能 受 损 的 中 毒 患 者 来 说 ， 仍 应 采 取 该 治 疗 。 地 西 泮 类由 于 该 类 药 物 的 Vd高 ， 蛋 白 结 合 率 高 ， 如 地 西 泮 的 蛋白 结 合 率 为 99%， 因 此 这 类

52、 药 物 很 难 被 体 外 治 疗 清 除， 需 要 大 量 的 支 持 治 疗 。 在 严 重 地 西 泮 中 毒 的 患 者 ，应 考 虑 给 予 地 西 泮 的 受 体 拮 抗 剂 -氟 马 西 尼 治 疗 。 小 结CRRT 时 抗 菌 药 物 调 整 的 金 标 准 测 定 血 药 浓 度 药 物 的 调 整 应 建 立 在 实 际 药 物 浓 度 检 测 的 基 础 上 ， 而 临 床 上 常常 根 据 现 有 资 料 。 给 予 药 物 的 剂 量 =差 异 浓 度 （ 理 想 浓 度 实 际 浓 度 ） （ g/L） 分布 容 积 （ L/Kg） 体 重 （ Kg）无 血 药 浓 度 值 时 ， 根 据 药 物 的 特 性 、 透 析 的 不 同 模 式 ， 估 算 给 药剂 量 。 探 索 特 殊 疾 病 状 态 对 CRRT时 药 物 剂 量 调 整 的 影 响 。 谢 谢 ！