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1、每月安全疏散设施检查记录检查时间： 月 日 检查人员签字:检查内容情况记录防火门1. 检查部位：2. 状态：完好、封闭严密损坏门框有缝隙未开向疏散方向其它问题3. 功能：能正常工作 不能自动关闭 关闭不严 无信号反馈 不具有顺序关闭功能其它问题防火卷帘1、检查部位：2、状态：完好、封闭严密 损坏 传动装置未采取防火保护措施 明设轨道未采取保护措施 防火卷帘周围封闭不严 其它问题3、功能：防火卷帘两侧设有手动控制按钮 设有机械手动装置手动按钮控制升、降、停功能正常机械手动装置控制降、升功能正常 探测器联动控制卷帘功能正常其它问题4、电源情况：符合要求不符合要求火灾应急 照明1、检查部位：2、检查
2、情况：完好 损坏 缺少 遮挡 无保护罩布线未采取保护措施 位置不当 其它问题3、电源情况：符合要求 不符合要求疏散指示 标志1、检查部位：2、检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 指示错误 选型不当 位置不当其它问题3、电源情况：符合要求 不符合要求消防电梯1、设置数量：2、功能：能正常工作不能正常工作3、电源情况：采用消防电源未采用消防电源 能末端切换不能末端切换存在其它问题应急广播1、检查部位：2、检查情况：完好 损坏缺少遮挡 其它问题3、电源情况：符合要求不符合要求声光报警1、检查部位：2、检查情况：完好损缺少 遮挡 指示错误位置不当其它问题3、电源情况：符合要求不符合要求备 注填表说明：检
3、查时发现问题在对应的内画“V”，并在备注栏中注明处置情况。单位火灾隐患当场整改通知单编号：我防火检查人员于年月日对你，进行了防火检（巡）查，发现下列 第项问题：（一）违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的；（二）违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使 用明火等违反禁令的;（三）将安全出口上锁、遮挡，或者占用防火间距、堵塞疏散通道的；（四）消防设施、灭火器材被遮挡等妨碍使用或者挪作他用的；（五）常闭式防火门处于开启状态，或者防火卷帘下堆放物品的；（六）违章关闭消防设施、切断消防电源的；（七）违反消防安全规定，生产、使用、储存、销售、运输或者销毁 易燃易爆危险物品的；（八）其它应
4、当立即改正的消防违法行为: 。现责令当场改正签名：年月日 收文人签字：单位火灾隐患限期整改通知单编号:存在火灾隐患的部 门（岗位）名称隐患整改责任人存在火灾隐患及整改一间存在 火灾 隐患 的部 位和 隐患 内容具体 整改 意见整改 期限年 月日开始至年 月日完成防火检查人员 签名消防安全 归口管理 部门意见签名：年月日消防安全 管理人意 见签名：年月日消防安全 责任人意 见签名：年月日单位火灾隐患整改复查单编号：复查部门（人员）复查时间存 在 火 灾 隐 患复 查 意 见消防安全管理人意见年月日消防安全责任人意见年月日燃气、电气设备检查记录检查时间: 月 日 检查人员签字：检杳 内容情况记录备
5、注（有关情况说明）燃气 管路、电气 线路 设备 状况检查部位：未发现异常情况燃气管路有改动；燃气设备与可燃物间距不足0。5m开关安装在可燃材料上插座安装在可燃材料上配电箱安装在可燃材料上、壳体未采用A级材料 照明、电热器具的髙温部位未采取不燃材料隔热措 采取铜线、铝线代替保险丝电气线路敷设未采取防火保护措施防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求存在其它问题：F施燃气 管路、电气 防火 管理 情况检查部位：未发现异常情况电器设备安装、维修人员不具备电工资格拉接电气线路、增加用电负荷未办理审核或内部 审批手续在工作期间违章进行设备检修和电气焊作业 违章使用具有火灾危险性的电热器具存在其它问题填
6、表说明：检查时在相应的内画“V”，并在备注栏中注明处置情况。单位临时用火、用电作业审批表编号：使用部门起止时间使用部位负责人用事由应落实事项：（）1、大风天和髙火险等级天气禁止室外动用明火（）2、已排除可燃气（液）体、可燃物（）3、已配置灭火器（）4、隔离措施（）5、现场保护人员（）6、选择安全位置（）7、髙空焊接作业时下方是否设置专人看管（）8、其它安全保护措施消防安全管理人意见签名：年月日消防安全责任人意见签名：年月日备注易燃易爆化学物品管理登记表灭火和应急疏散预案演练记录时间地点（部位）参加部门演 练 内 容参加员 名 单总指挥组织者灭火行动组通讯联络组疏散引导组安全防护救护组演 练 讲 评消防安全工作考评和奖惩记录考评时间考评对象考评结果奖惩情况奖惩单位或部门消防控制室值班记录值班人员值班时间自动消 防设施 报警情 况记录报警 时间报警部位（中文地址码）报警原因及处置情况消防设施运行情况记录：其它需要记录的情况：值班（值宿）记录及情况上报表值班领导值班人员更夫日期年 月曰电气管理措施落实情况可燃物、火源管理情况安全疏散、防火分隔措施落实情况消防设施、器材管理情况处置情况领导意见：签名年 月日义务消防队业务技能学习记录时间地点授课人记录人培训对象参加人数组织部门培训方式培训内容：
每月安全疏散设施检查记录
