萎缩性胃炎诊断课件

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1、萎缩性胃炎诊断、监测和萎缩性胃炎诊断、监测和干预阻断研究干预阻断研究浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院王良静王良静萎缩性胃炎全球患病情况（）萎缩性胃炎全球患病情况（）Asaka,M Helicobacter.2001;6:294-9 Gut.2002;50:779-85Malekzadeh R J Clin Pathol.2004;57:37-42 You WC Cancer Research 1993;15:1317-21 Potet F Gastroenterol Cli Bio 1993;17:103-8 N=3433 N=2081 N=1105 N=451 N=742

2、癌变调查（）癌变调查（）N 5373 3435 1753？Yr 15 3 10 10-20Cancer letter 2000;161:105-12 Gut.2002;50:378-81 Cent Eur J Public Health.1997;5:117-21Cancer Research 1993;15:1317-21潘国宗，曹世植主编.现代 胃肠病学 1998年萎缩性胃炎的内镜诊断和监测萎缩性胃炎的内镜诊断和监测萎缩性胃炎的病理发生萎缩性胃炎的病理发生 萎缩性胃炎的干预和阻断萎缩性胃炎的干预和阻断慢性胃炎非萎缩性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎直观模拟评分直观模拟评分(visual anal

3、ogue scales)(visual analogue scales)：H.pyloriH.pylori密度密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级、炎症、萎缩、肠化程度分级 国际慢性胃炎诊治指南国际慢性胃炎诊治指南:19961996年新悉尼系统年新悉尼系统(Updated Sydney System)(Updated Sydney System)Dixon MF,et al.The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 直观模拟评分直观模拟评分(visual analogue scales):(visual analo

4、gue scales):病理学病理学H.pyloriH.pylori密度密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级、炎症、萎缩、肠化程度分级 Dixon MF,et al.The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 慢性胃炎的内镜诊断慢性胃炎的内镜诊断(大连大连2003)2003)中华医学会消化内镜学分会中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志,2004,21(2):77-8,2004,21(2):77-8慢性萎缩性胃炎特征（慢性萎缩性胃炎特征（CorreaCorrea，19981998）项目 弥漫性胃体

5、部 弥漫性胃窦部 灶性部位 泌酸黏膜 胃窦 胃体、窦、底病理改变 萎缩、DYS/IM 淋巴细胞浸润 萎缩、DYS/IM 基因素质 显性长染色体 异性生殖 隐性长染色体血型 A型常见 O型常见 血型同人群分布伴发溃疡 无 十二指肠或幽门 高胃部胃酸分泌 减少 升高或正常 减少血胃泌素 升高 正常 变化不定胃癌危险性 升高 无关 升高慢性萎缩性胃炎内镜诊断新技术慢性萎缩性胃炎内镜诊断新技术“胃小凹”模式和粘膜色彩表现 放大内镜，色素内镜胃表面血管结构识别 （Narrow banding image，窄带成像内镜技术）窄带成像内镜技术）对内镜图像捕捉信息进行数字化重建Kudo J Clin Path

6、ol 1994Yao K.GIE 2002正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过度（度（度（度（A-B-CA-B-CA-B-CA-B-C型）。型）。型）。型）。胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩时可呈时可呈时可呈时可呈ABAB、B B型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎缩呈缩呈缩呈缩呈BCBC、CDCD、D D等多种类型。等多种类型。等多种类型。等多种类型。诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断

7、慢性萎缩诊断慢性萎缩性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理符合率达符合率达符合率达符合率达96.796.7中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率均均均均7575夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅.中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短线状短线状皱绸状皱绸状网状网状放大胃镜放大胃镜放大胃镜放大胃镜靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法）染色内镜（美蓝吸收法）染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别肠化识别喷洒碳酸氢钠刚果红喷洒碳酸氢钠刚果红肌注五肽胃泌素肌注五肽胃泌素泌酸区萎泌酸区萎缩部位部位染色内镜

8、（刚果红反应法）染色内镜（刚果红反应法）小点状小点状 直线状型直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型分枝管状型 绒毛状型绒毛状型放大色素内镜放大色素内镜Narrow-band imaging 系系统统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filters微血管结构微血管结构 非肿瘤粘膜非肿瘤粘膜:皮下网状血皮下网状血管规则排列管规则排列肿瘤粘膜肿瘤粘膜:曲线曲线,血管不血管不规则扩张规则扩张(分支状分支状,环状环状,戒指状戒指

9、状)癌与非癌交界处粘膜癌与非癌交界处粘膜Yao K et al.GIE 2002Yao K et al.GIE 2002慢性胃炎患者微血管检查平平 均均 内内 镜镜 积积 分分 在Hp相关性胃炎中少见规则排列（R）的微血管结构.在萎缩和肠化患者，血管经常模糊不清 Nakagawa et al.GIE 2003萎缩性胃炎癌变萎缩性胃炎癌变监测指标监测指标（Screening markers）PGI/PGII比值增生带的厚度和BrdU标记增生带移行程度 自动化图象分析仪评价腺管与间质、细胞膜与细胞浆之比DNA含量、核仁组成区嗜银蛋白（Ag-NoR）、胃癌相关抗原（MG7Ag）胡家露 中华消化杂志

10、1996;16:14-17 Sanduleanu S Eur J Clin Invest.2003;33:147-54 胃癌前病变的准确诊断胃癌前病变的准确诊断和监测随访和监测随访内镜活检：内镜活检：活检代表性和病理医生的主观偏差 CAG/IM分型分级和中、重度DYS病理标准不一长期随访：长期随访：随访指标的准确性和胃粘膜定标活检技术 姒健敏姒健敏 新型体腔粘膜定标活检仪新型体腔粘膜定标活检仪 ZL 01276535.X姒健敏姒健敏 中华消化杂志中华消化杂志 2003；23:645-46 Marking Targeting Biposy（MTB）MTB监测胃癌前病变过程监测胃癌前病变过程定标定

11、标定标后33周定标后47周病灶 胃癌前病变定标标记存留时间胃癌前病变定标标记存留时间 2006.10.18 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 2007.3.15 胃体中部粗糙胃体中部粗糙 胃体部轻度萎缩性胃炎伴肠化胃体部轻度萎缩性胃炎伴肠化 胃体部腺癌胃体部腺癌癌前病变病理判别癌前病变病理判别和发生过程和发生过程 病理组织学病理组织学异型增生异型增生(上皮内瘤变上皮内瘤变)是重要的胃癌前病变。可分为是重要的胃癌前病变。可分为轻度和重度轻度和重度(或低级别和高级别或低级别和高级别)两级。两级。异型增生和上皮内瘤变是同义词，后者是WHO 国际癌症研究协会推荐使用的术语。胃癌前病变：胃癌前病变：CAG伴中重度肠

12、化、中伴中重度肠化、中-重度重度异型增生异型增生2006年中华消化学会慢性胃炎共识意见年中华消化学会慢性胃炎共识意见 胃黏膜上皮异型增生组织病理学特点的模式图胃黏膜上皮异型增生组织病理学特点的模式图胃黏膜异型增生组织学分型胃黏膜异型增生组织学分型:1.腺瘤型异型增生腺瘤型异型增生 2.隐窝型异型增生隐窝型异型增生 3.再生型异型增生再生型异型增生 球样型异型增生球样型异型增生(globoid dysplasia)球样细胞多位于胃腺颈部和肠化生腺管隐窝部，单个或 成簇存在，极性消失球样异型增生细胞多在胃印戒细胞癌旁发现，可见到球 样异型增生细胞与印戒样癌细胞移行的组织学图象。一 般认为球样异型增

13、生是胃印戒细胞癌的癌前病变绝大多数球样异型增生细胞显示CEA阳性，提示其伴有分 化异常胃黏膜腺瘤型异型增生胃黏膜腺瘤型异型增生(重度重度)-)-癌变癌变Mucous neck cell 粘膜上皮修复粘膜上皮修复 增殖区位于颈部和峡部增殖区位于颈部和峡部 （MNC、干细胞干细胞）特化上皮细胞特化上皮细胞（壁细胞（壁细胞 主细胞）主细胞）上移上移粘液产生粘液产生下移下移分化成熟分化成熟 胃粘膜修复细胞增殖过程胃粘膜修复细胞增殖过程 Irvin MJ Med 2003;52(2):134137胃黏膜上皮异型增生的组织发生胃黏膜上皮异型增生的组织发生 胃型再生型异型增生胃型再生型异型增生胃腺颈部干细胞

14、胃腺颈部干细胞 球样型异型增生球样型异型增生 肠型再生型异型增生肠型再生型异型增生 肠上皮化生肠上皮化生 隐窝型异型增生隐窝型异型增生 隐窝部增殖区隐窝部增殖区 腺瘤型异型增生腺瘤型异型增生 球样型异型增生球样型异型增生浅表扩散型胃癌：起始于胃黏膜腺颈部浅表扩散型胃癌：起始于胃黏膜腺颈部(干干/祖细胞祖细胞)促炎症因子促炎症因子CINC-2CINC-2ECL细胞炎症细胞胃黏膜细胞胃泌素胃泌素胃黏液颈细胞EGFEGFEGFEGF胃粘膜上皮细胞：胃粘膜上皮细胞：粘蛋白粘蛋白MUC6 TFF主细胞主细胞：胃蛋白酶胃蛋白酶壁细胞：壁细胞：胃酸胃酸内分泌细胞内分泌细胞：胃泌素：胃泌素胃粘液颈细胞的细胞分

15、化和调控模式胃粘液颈细胞的细胞分化和调控模式萎缩性胃炎的干预阻断研究萎缩性胃炎的干预阻断研究胃粘膜炎性损害修复过程胃粘膜炎性损害修复过程 完全修复浅表性胃炎 糜烂性胃炎 深层损害 周围腺上皮再生性修复萎缩性胃炎 不可逆损害 间变、癌变 部分轻中重干细胞保留，主、壁细胞再生干细胞保留，主、壁细胞再生新隐窝正常发育，腺体重新排列新隐窝正常发育，腺体重新排列逆转治疗可行逆转治疗可行干细胞严重破坏干细胞严重破坏肠化细胞的过度增殖肠化细胞的过度增殖逆转治疗困难、癌变倾向逆转治疗困难、癌变倾向CAG/IMCAG/IM的逆转的逆转:胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞产生胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞产生 Dix

16、on MF.Gut 2001;49:2-4 CAG/IM CAG/IM 能否逆转？能否逆转？潜在靶位潜在靶位减弱攻击因子减弱攻击因子 增强胃粘膜防增强胃粘膜防御功能御功能 稳定胃内微环境 制酸剂制酸剂前列腺素药物前列腺素药物 柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 根除根除Hp酒精、药物酒精、药物 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 治疗治疗内、外源性内、外源性EGF 硫糖铝硫糖铝补充抗氧化剂补充抗氧化剂 维生素维生素、叶酸叶酸根除根除Hp治疗治疗51项研究荟萃分析：悉尼胃炎分级标化项研究荟萃分析：悉尼胃炎分级标化 25个研究CAG改善;11个明显改善;5个长期随访（12月）的研究2个改善；28个研究提示肠化的改善，

17、4个为明显哥伦比亚胃癌高发地区哥伦比亚胃癌高发地区 852名胃癌前病变患者Hp根除，随访3672月，萎缩、肠化显著改善动物实验动物实验 蒙古沙鼠早期根除Hp，萎缩、肠化能够完全回复 Hojo Aliment Pharmacol Ther.2002;16:1923-32Correa J Natl Cancer Inst 2000;92:1881-2 Keto J Physiol Paris.2001;95:429-36 HpHp根除治疗的效应根除治疗的效应粘膜炎症的消退DNA氧化损伤的清除细胞更新的正常化低泌酸的改善 抗氧化剂的增加改变基因不稳定状态，癌变预防增强胃粘膜的防御功能增强胃粘膜的防御

18、功能 胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞的产生胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞的产生柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 硫糖铝硫糖铝内、外源性内、外源性EGF 云母云母正常模型肠化治疗后Selbex对对CAG模型的干预作用模型的干预作用正常对照:CAG模型对照替普瑞酮干预:制模起始200mg/d共24周 有防止胃腺体萎缩作用有防止胃腺体萎缩作用有防止胃腺体萎缩作用有防止胃腺体萎缩作用 A 正常正常B 模型模型C 云母云母80mg/kgD云母云母160mg/kgE 云母云母320mg/kgPCNAEGFR云母对云母对AG逆转和细胞增殖作用逆转和细胞增殖作用补充抗氧化剂补充抗氧化剂 长期补充抗氧化维生素(维生

19、素C和维生素E)、叶酸和胡萝卜素机理：DNA的甲基化稳定作用，最终凋亡途径，清除突变细胞 朱舜时 胃肠病学 2002;7:73-78 Zullo A Aliment Pharmacol Ther 2000;14:13039 852 patients with CAG/IManti-Hp triple therapy 323 factorial design treatmentRepeat endoscopies 3 and 6 yearsascorbic acid 1beta-carotene 2 Placebo 4CAG groupIM Group RR=4.8 RR=5.1 RR=5.0G

20、roup 3 2 1 RR=3.1 RR=3.4 RR=3.4Group 3 2 1 Combinations treatments did not increase the regression rate RR:Relative risks of regression.Correa P J Natl Cancer Inst.2000 6;92:1881-8 小结小结认识萎缩性胃炎的诊断方法认识萎缩性胃炎的诊断方法提高萎缩性胃炎识别和监测手段提高萎缩性胃炎识别和监测手段重视胃癌前病变病理发生过程重视胃癌前病变病理发生过程寻求萎缩性胃炎干预阻断时机和方法寻求萎缩性胃炎干预阻断时机和方法 谢谢 谢谢