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1、 肺部感染病人 -护理查房 简要病史：l患者以“脑出血康复期、肺部感染”为诊断于2016-11-09收入我院康复科，于12-07转入RICU进一步治疗。l查体：T:37.2，P:109次/分，R:21次/分，BP：110/80mmHg； 患者神志清楚，无语言，左侧肢体肌张力1级，右侧肢体肌张力2级，全身肌肉明显萎缩，右巴氏征阳性，上臂肌围18.6cm 带入气管切开，切口敷料干燥；空肠管置入95cm，胃管55cm；骶尾部可见陈旧性皮肤破损，予水胶体敷料保护。 l既往史：脑出血，l个人史：无嗜烟酒l婚育史：已婚（丧偶）l过敏史：无 l初步诊断：l1、脑出血康复期l2、肺部感染l3、气管切开术后l4
2、、腰椎横突综合征 l5、痴呆l6、锥体外系综合征等 主要治疗：l1 、消炎抗感染：用头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦钠，替加环素，口服复方新诺明l2、止咳化痰：特布他林，布地奈得，氨溴索，甘安l3、营养支持:复方氨基酸，蛋白粉，肠内营养液（短肽）l4、止泻：蒙脱石散 辅助检查：l11.10 ：血常规+CRP：全血C-反应蛋白54.8mg/L,中性粒细胞80.7，血红蛋白100g/L；常规生化：白蛋白34.3g/Ll11.16：胸部CT：双肺多发感染较前增多l12.7：血气：Paco2：25.9，K 5.25l12.8： 血常规+CRP：全血C-反应蛋白：56.8mg/L，白细胞4.77g/L
3、,血红蛋白97g/Ll12.16：常规生化：白蛋白31.4g/Ll12.25：痰培养出鲍曼不动杆菌 护理诊断：1、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症及无力咳痰有关2、气体交换受损 与肺部炎症有关3、感染 与肺部炎症有关 4、营养失调 低于机体需要量 与炎症消耗 摄入减少有关5、 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床皮肤受压有关6、自理能力缺陷 与肢体活动受限有关 7、潜在并发症：呼吸衰竭、压疮 、窒息、深静脉血栓8、沟通障碍 与气管切开有关9、腹泻 与胃肠功能紊乱、肠内营养剂有关 l1）环境：保持病室安静、空气新鲜流通，温湿度适宜；减少人员流动。l2)气切护理：保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，持
4、续的湿化；防止切口感染，保持切口清洁，每天碘伏消毒，更换无菌纱布；预防脱管，注意调整系带松紧，吸痰时动作轻柔。l3）促进排痰，改善呼吸，遵医嘱给予祛痰药，雾化吸入和机械排痰，以稀释痰液，促进痰液排出，做好痰标本的留取化验。 l4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s，两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。l5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰等药物，静滴，口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。l6）观察病情 密切观察生命征变化，加强口腔护理，观察口腔黏膜情况，保持口腔清洁，观察患者痰液情况，
5、保持呼吸道通畅。 l 7）皮肤的护理：预防皮肤损伤，保持床单位、皮肤清洁，预防感染。定期翻身、减压，睡气垫床，经常更换体位每23小时翻身1次，加强营养支持。发现皮肤问题及时处理，可用泡沫敷料或水胶体敷料保护。l 8) 胃管护理：床头因抬高30到45，鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入，保持口腔卫生，鼻饲前要检查胃管确定在胃内、有无胃内容物，鼻饲量不宜过多。鼻饲间隙时间不应少于2小时。 可以建议医生用促进胃肠蠕动的药物。 护理措施：l9）腹泻的护理：严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征；给予少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物；注意腹部保暖；应注
6、意保护肛周皮肤清洁、干燥，便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂凡士林油保护皮肤。 护理措施：l10）防护护理：病人应单独安置在隔离病室，在床尾做好接触隔离标识；限制病人家属探视，如必须探视，须穿隔离衣；在护理过程中应穿隔离衣、严格遵守无菌操作，在对患者实施护理操作前后严格执行手卫生规范；手上有明显污染时应洗手，无明显污染时可用速干手消毒剂消毒防止交叉感染；当患者感染治愈，且连续3个标本(每次间隔24小时)培养均为阴性时，方可解除隔离。 l11)空肠营养管的护理： 每次喂养前查看刻度记录，判断管道是否在位；lb 每次喂养或用药前后都要用20ml（或根据残余量所需）温开水冲洗管腔；床头抬高30-45。lc 建议每4个小时（不管是否喂养）都应以脉冲式冲洗管腔；ld 此管道仅限指定营养液使用（不能打粥、汤）；le 妥善固定胃肠营养管，避免管道牵拉、扭曲、折叠、受压；lf 若因营养液堵塞，可用50左右的热水用注射器加压冲洗营养管，或用5%碳酸氢钠溶液、尿激酶溶液冲洗，有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解。 12）饮食护理：加强营养支持，指导家属准备高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，由护士定时定量胃管内注入，给予患者高能量的肠内营养液，注意调配食物，以增强患者的抵抗力。
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