妊娠合并心脏病(2学时)

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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病温州市人民医院温州市人民医院 温州市妇幼保健院温州市妇幼保健院周晓飞周晓飞学习要求学习要求 掌握妊娠合并心脏病的产科处理原则掌握妊娠合并心脏病的产科处理原则熟悉妊娠合并心脏病时二者的关系熟悉妊娠合并心脏病时二者的关系了解影响疾病预后的因素了解影响疾病预后的因素孕产妇四大死因产科出血产科出血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产褥感染产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期（一）妊娠期1 1、血容量增加：、血容量增加：始于始于始于始于6 6 6 6ththththW W W W，峰值

2、于，峰值于，峰值于，峰值于32-34W32-34W32-34W32-34W，增加增加增加增加30%-45%30%-45%30%-45%30%-45%2 2、心搏出量增加：、心搏出量增加：增加增加增加增加30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%，峰值于，峰值于，峰值于，峰值于4-6m4-6m4-6m4-6m3 3、妊娠晚期子宫增大、妊娠晚期子宫增大 膈肌上升膈肌上升膈肌上升膈肌上升 心脏移位心脏移位心脏移位心脏移位 大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲一、妊娠、分娩、产褥一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响对心脏病的影响（一）妊娠期（一）妊娠期4 4、仰卧位低血压综合征：、仰卧

3、位低血压综合征：仰卧子宫仰卧子宫仰卧子宫仰卧子宫 压迫下腔静脉压迫下腔静脉压迫下腔静脉压迫下腔静脉 回心血量回心血量回心血量回心血量 低血压、晕厥低血压、晕厥低血压、晕厥低血压、晕厥上述四点导致如下生理变异：上述四点导致如下生理变异：心慌气短，劳累后发生，但无发绀心慌气短，劳累后发生，但无发绀心慌气短，劳累后发生，但无发绀心慌气短，劳累后发生，但无发绀心率加快，但不超过心率加快，但不超过心率加快，但不超过心率加快，但不超过100100100100次次次次/分，无心律不齐，分，无心律不齐，分，无心律不齐，分，无心律不齐，休息后易恢复休息后易恢复休息后易恢复休息后易恢复心前区心前区心前区心前区级收

4、缩期杂音级收缩期杂音级收缩期杂音级收缩期杂音肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失一、妊娠、分娩、产褥一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响对心脏病的影响（二）分娩期（二）分娩期（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是2 2 2 2ndndndnd 产程）产程）产程）产程）1 1stst产程：产程：宫缩宫缩宫缩宫缩 子宫血流子宫血流子宫血流子宫血流 、250-500ml250-500ml250-500ml250-500ml血血血血/次被挤入体循次被挤入体循次被挤

5、入体循次被挤入体循环环环环 回心血量回心血量回心血量回心血量 2 2ndnd产程：产程：产妇屏气用力产妇屏气用力产妇屏气用力产妇屏气用力 肺循环压力肺循环压力肺循环压力肺循环压力 腹压腹压腹压腹压 内脏内脏内脏内脏血液涌入心脏血液涌入心脏血液涌入心脏血液涌入心脏 心脏负担加重心脏负担加重心脏负担加重心脏负担加重3 3rdrd产程：产程：子宫迅速缩小子宫迅速缩小子宫迅速缩小子宫迅速缩小 腹压骤减腹压骤减腹压骤减腹压骤减 血液淤滞于内脏血液淤滞于内脏血液淤滞于内脏血液淤滞于内脏 回心血量骤减回心血量骤减回心血量骤减回心血量骤减 周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭一、妊娠、分娩、产褥一

6、、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响对心脏病的影响（三）产褥期（三）产褥期（特别是产后特别是产后特别是产后特别是产后3 3 3 3日）日）日）日）宫缩导致子宫血液进入体循环宫缩导致子宫血液进入体循环宫缩导致子宫血液进入体循环宫缩导致子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环孕期组织潴留液体回到体循环孕期组织潴留液体回到体循环孕期组织潴留液体回到体循环 血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加 心脏负担加重心脏负担加重心脏负担加重心脏负担加重 一、妊娠、分娩、产褥一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响对心脏病的影响综上所述综上所述妊娠妊娠32-3432-34周周分娩期分娩期 产褥期最初三天内产褥期最初

7、三天内是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰 二、心脏病对妊娠的影响二、心脏病对妊娠的影响一般不影响受孕，但怀孕后若心衰一般不影响受孕，但怀孕后若心衰 兴奋兴奋兴奋兴奋S.MS.MS.MS.M缺氧缺氧缺氧缺氧 诱发宫缩诱发宫缩诱发宫缩诱发宫缩 早产早产早产早产 胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫 三、妊娠合并三、妊娠合并心脏病的种类心脏病的种类19751975年以前，年以前，风湿性风湿性心脏病心脏病最多最多 先天性心脏病先天性心脏病次之次之 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病再次再次 贫血性心脏病贫血性心脏病三、妊娠合并三、妊娠合并心脏病的种类心脏病的种类近近

8、近近20202020年，年，年，年，先天性心脏病占先天性心脏病占先天性心脏病占先天性心脏病占35%-50%35%-50%35%-50%35%-50%跃居首位跃居首位跃居首位跃居首位风湿热减少风湿热减少风湿热减少风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。，经济发达地区下降尤为明显。，经济发达地区下降尤为明显。，经济发达地区下降尤为明显。妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病占一毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病占一毒性心肌炎、各种

9、心律失常、贫血性心脏病占一毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病占一定比例。定比例。定比例。定比例。二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。三、妊娠合并三、妊娠合并心脏病的种类心脏病的种类 左向右分流型左向右分流型左向右分流型左向右分流型先天性心脏病先天性心脏病 右向左分流型右向左分流型右向左分流型右向左分流型 无分流型无分流型无分流型无分流型 二尖瓣狭窄（最多见）二尖瓣狭窄（最多见）二尖瓣狭窄（最多见）二尖瓣狭窄（最多见）风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全

10、及狭窄主动脉瓣关闭不全及狭窄主动脉瓣关闭不全及狭窄主动脉瓣关闭不全及狭窄妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病心肌炎心肌炎 四、妊娠合并四、妊娠合并心脏病的诊断心脏病的诊断（一）器质性心脏病的诊断：（一）器质性心脏病的诊断：1 1 1 1、心脏扩大：、心脏扩大：、心脏扩大：、心脏扩大：物理学检查或物理学检查或物理学检查或物理学检查或X X X X线检查线检查线检查线检查 收缩期收缩期收缩期收缩期级以上，性质粗糙、时限较长级以上，性质粗糙、时限较长级以上，性质粗糙、时限较长级以上，性质粗糙、时限较长2 2 2 2、病理性杂音、病理性杂音、病理性杂音、病理性杂音

11、舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音3 3 3 3、严重心律失常：房颤、房扑、房室传导阻滞、严重心律失常：房颤、房扑、房室传导阻滞、严重心律失常：房颤、房扑、房室传导阻滞、严重心律失常：房颤、房扑、房室传导阻滞4 4 4 4、其他病理性改变：、其他病理性改变：、其他病理性改变：、其他病理性改变：心包摩擦音、舒张期奔马律等心包摩擦音、舒张期奔马律等心包摩擦音、舒张期奔马律等心包摩擦音、舒张期奔马律等四、妊娠合并四、妊娠合并心脏病的诊断心脏病的诊断（三）心脏病患者心功能的分级：（三）心脏病患者心功能的分级：纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（NYHANYHA）199

12、4199419941994年采用并行的两种分年采用并行的两种分年采用并行的两种分年采用并行的两种分级方案级方案级方案级方案患者主观功能量（患者主观功能量（患者主观功能量（患者主观功能量（functional capacityfunctional capacity）评估）评估）评估）评估根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度（三）心脏病患者心功能的分级（三）心脏病患者心功能的分级患者主观功能量（患者主观功能量（患者主观功能量（患者主观功能量（functional capacityfunctional

13、 capacity）评估）评估）评估）评估级：级：级：级：一般体力活动一般体力活动一般体力活动一般体力活动不受限不受限不受限不受限级：级：级：级：一般体力活动一般体力活动一般体力活动一般体力活动稍受限稍受限稍受限稍受限，休息时无症状，休息时无症状，休息时无症状，休息时无症状级：级：级：级：一般体力活动一般体力活动一般体力活动一般体力活动显著受限显著受限显著受限显著受限，或既往有心衰史，或既往有心衰史，或既往有心衰史，或既往有心衰史级：级：级：级：不活动、休息时仍有不活动、休息时仍有不活动、休息时仍有不活动、休息时仍有心衰心衰心衰心衰表现表现表现表现（三）心脏病患者心功能的分级（三）心脏病患者心

14、功能的分级根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度根据客观检查手段评估心脏病严重程度A A A A级：无级：无级：无级：无心血管病的心血管病的心血管病的心血管病的客观依据客观依据客观依据客观依据B B B B级：客观级：客观级：客观级：客观检查检查检查检查表明表明表明表明属于轻度心血管病患者属于轻度心血管病患者属于轻度心血管病患者属于轻度心血管病患者C C C C级：级：级：级：属于属于属于属于中度心血管病患者中度心血管病患者中度心血管病患者中度心血管病患者D D D D级：级：级：级：属于属于属于属于重度心血管病患者重度心血管病患

15、者重度心血管病患者重度心血管病患者五、对心脏病患者五、对心脏病患者妊娠耐受能力的判断妊娠耐受能力的判断可以妊娠：可以妊娠：心脏病变轻微，心功能心脏病变轻微，心功能心脏病变轻微，心功能心脏病变轻微，心功能-级，级，级，级，无心衰史及其它并发症。无心衰史及其它并发症。无心衰史及其它并发症。无心衰史及其它并发症。不宜妊娠：不宜妊娠：心脏病变较重，心功能心脏病变较重，心功能心脏病变较重，心功能心脏病变较重，心功能-级，级，级，级，有心衰等病史；肺动脉高压，右向左分流，严有心衰等病史；肺动脉高压，右向左分流，严有心衰等病史；肺动脉高压，右向左分流，严有心衰等病史；肺动脉高压，右向左分流，严重心律失常，风

16、湿热活动期，心内膜炎，心肌重心律失常，风湿热活动期，心内膜炎，心肌重心律失常，风湿热活动期，心内膜炎，心肌重心律失常，风湿热活动期，心内膜炎，心肌炎，炎，炎，炎，35353535岁以上，心脏病病史较长者。岁以上，心脏病病史较长者。岁以上，心脏病病史较长者。岁以上，心脏病病史较长者。六、常见并发症六、常见并发症心力衰竭心力衰竭亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞七、预后七、预后主要死亡原因：心衰主要死亡原因：心衰、感染感染八、治疗八、治疗（一）早期妊娠的处理：（一）早期妊娠的处理：1.不宜妊娠者，建议终止妊娠不宜妊娠者，建议终止妊娠 终止妊

17、娠的时间终止妊娠的时间:1212周以前周以前,心衰控制以后心衰控制以后 中孕引产对心脏的影响同晚孕中孕引产对心脏的影响同晚孕,应警惕应警惕!2.2.可以妊娠者，严格定期产检，可以妊娠者，严格定期产检，36-3836-38周周提前入院待产。提前入院待产。八、治疗八、治疗（二）晚期妊娠的处理：（二）晚期妊娠的处理：1.1.预防心衰预防心衰:休息、适中的营养、抗贫血休息、适中的营养、抗贫血休息、适中的营养、抗贫血休息、适中的营养、抗贫血 2.2.治疗心衰治疗心衰:(1)(1)(1)(1)减轻心脏负担减轻心脏负担减轻心脏负担减轻心脏负担:半卧休息半卧休息半卧休息半卧休息,镇静处理镇静处理镇静处理镇静处

18、理 (2)(2)(2)(2)吸氧吸氧吸氧吸氧:(3)(3)(3)(3)提高心脏工作效率提高心脏工作效率提高心脏工作效率提高心脏工作效率:应用应用应用应用洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 (4)(4)(4)(4)减少水钠潴留减少水钠潴留减少水钠潴留减少水钠潴留:速尿、双克速尿、双克速尿、双克速尿、双克,同时补充钾同时补充钾同时补充钾同时补充钾八、治疗八、治疗（二）晚期妊娠的处理：（二）晚期妊娠的处理：2.2.治疗心衰治疗心衰:(6)(6)(6)(6)心衰治疗的有效标志心衰治疗的有效标志心衰治疗的有效标志心衰治疗的有效标志:呼吸困难明显减轻呼吸困难明显减轻呼吸困难明显减轻呼吸困难明显减轻 心率恢复正常心率

19、恢复正常心率恢复正常心率恢复正常 尿量增加尿量增加尿量增加尿量增加 安静入睡安静入睡安静入睡安静入睡八、治疗八、治疗（二）晚期妊娠的处理：（二）晚期妊娠的处理：3.3.妊娠和分娩的处理妊娠和分娩的处理:(1)(1)(1)(1)心衰控制后心衰控制后心衰控制后心衰控制后,宜及早终止妊娠宜及早终止妊娠宜及早终止妊娠宜及早终止妊娠,以免再度心衰以免再度心衰以免再度心衰以免再度心衰 应适当放宽剖宫产指征应适当放宽剖宫产指征应适当放宽剖宫产指征应适当放宽剖宫产指征阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能I-III-III-III-II级，胎儿不大，胎位正常级，胎儿不大，胎位正常级，

20、胎儿不大，胎位正常级，胎儿不大，胎位正常剖宫产：心功能剖宫产：心功能剖宫产：心功能剖宫产：心功能III-IVIII-IVIII-IVIII-IV级，或有产科指征。级，或有产科指征。级，或有产科指征。级，或有产科指征。八、治疗八、治疗第一产程：第一产程：第一产程：第一产程：减少疲劳，严密观察；适当镇静，吸氧。减少疲劳，严密观察；适当镇静，吸氧。减少疲劳，严密观察；适当镇静，吸氧。减少疲劳，严密观察；适当镇静，吸氧。如有心衰，快速洋地黄化；如有心衰，快速洋地黄化；如有心衰，快速洋地黄化；如有心衰，快速洋地黄化；第二产程：第二产程：第二产程：第二产程：避免产妇用力避免产妇用力避免产妇用力避免产妇用力

21、吸引器、产钳助产吸引器、产钳助产吸引器、产钳助产吸引器、产钳助产第三产程：第三产程：第三产程：第三产程：防止周围循环衰竭防止周围循环衰竭防止周围循环衰竭防止周围循环衰竭沙袋压腹沙袋压腹沙袋压腹沙袋压腹 防止刺激和感染防止刺激和感染防止刺激和感染防止刺激和感染避免人工剥离胎盘避免人工剥离胎盘避免人工剥离胎盘避免人工剥离胎盘 出血多时，适当应用缩宫素出血多时，适当应用缩宫素出血多时，适当应用缩宫素出血多时，适当应用缩宫素，禁用麦角禁用麦角禁用麦角禁用麦角八、治疗八、治疗（三）产褥期的处理：（三）产褥期的处理：1.1.卧床卧床休息休息2 2周周,继续治疗心衰继续治疗心衰;2.2.心功心功-级级者者不宜哺乳不宜哺乳;3.3.预防感染预防感染。