医学专题妊娠合并症-周淑(2014)

妊娠合并症妊娠合并症华西第二医院妇产科华西第二医院妇产科周淑周淑2014.4高危妊娠定义在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者高危因素年龄35岁异常妊娠病史者妊娠并发症妊娠合并症可能发生异常分娩者胎盘功能不全接触对胎儿有影响的因素盆腔肿瘤，手术史高危妊娠的管理一诊断有高危妊娠范畴二检查1.妊娠期一般检查：身高体重，血压，心脏产科检查：软产道，骨盆，子宫大小，估计胎儿体重，胎位，胎动，胎心常规辅助检查：血尿检查，肝肾功等特殊检查：胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿监测，畸形检查2.分娩期羊水，产程，宫缩，胎心率三高危妊娠的处理针对不同病因进行不同处理1孕期针对胎儿处理:胎儿畸形的风险进行遗传咨询，彩超，羊水穿刺，脐血穿刺，合并症时相关科室共同处理2孕期：营养，休息，增加胎儿耐受力，预防早产，适时终止妊娠3产时:动态监测胎心，产程，新生儿的处理妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病（GDM）妊娠合并肝脏疾病（肝内胆汁淤积症(ICP)）主要内容主要内容妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产科出血产科出血产科出血产科出血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病产褥感染产褥感染产褥感染产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位居第二位，是非直接产科死因第一位居第二位，是非直接产科死因第一位居第二位，是非直接产科死因第一位。发病发病发病发病率为率为率为率为1 1 1 14 4 4 4。一、妊娠对心血管系统的影响妊娠期、分娩期、产褥期妊娠期妊娠期血容量增加：妊6周开始，3234W达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。心排出量增加：妊10w出现，妊4-6月达高峰。增加3050。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。心率增加：妊中晚期出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.53.0cm，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音妊娠期妊娠期上述四点导致如下生理变异：心慌气短，劳累后发生，但无发绀心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复心前区级收缩期杂音肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失1st产程：宫缩宫缩 子宫血流子宫血流 、250-500ml250-500ml血血/次被挤入体循次被挤入体循环环 回心血量回心血量 、周围循环阻力、周围循环阻力2nd产程：产妇屏气用力产妇屏气用力 肺循环压力肺循环压力 腹压腹压 内脏内脏血液涌入心脏血液涌入心脏 心脏负担加重心脏负担加重3rd产程：子宫迅速缩小子宫迅速缩小 腹压骤减腹压骤减 血液淤滞于内脏血液淤滞于内脏 回心血量骤减回心血量骤减 周围循环衰竭周围循环衰竭分娩期分娩期（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是2nd2nd 产程）产程）产程）产程）产褥期产褥期产后3日子宫收缩：血液进入体循环组织间潴留的液体：回到体循环妊娠期的心血管的变化，不能在产褥期立即回复到未孕状态流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。先心病及其它畸形发生率高。二、心脏病对胎儿的影响三、心脏病对妊娠的影响心脏病种类与妊娠的关系风湿性心脏病，既往第一，主要是瓣膜病变先天性心脏病最为常见，35-50%，位居第一。围产期心肌病少见，死亡率高（25-50%）1.先心病左向右分流型右向左分流型无分流型（1）左向右分流型房间隔缺损：1cm2无症状，可耐受。2cm2孕前手术。室间隔缺损：1.25cm2无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。（2）右向左分流型法洛四联症、艾森曼格综合征a、一般未行手术矫治活不到生育年龄b、耐受力差c、自然流产率高80d、母体和胎儿死亡率高3050f、不宜妊娠g、经手术治疗，心功12级，严密观察后继续妊娠。（3）无分流型肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期，重度宜手术矫治后再妊娠主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高359。胎儿死亡率1020。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（1）二尖瓣狭窄最多见，占风湿性心脏病2/33/4妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止（2）二尖瓣关闭不全妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。（3）主动脉瓣关闭不全妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。3.妊娠期高血压疾病性心脏病定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等衰竭前常有干咳，夜间明显。诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。产后病因消除，不留器质性心脏病。4.围生期心肌病发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关。发生于产后3月内多80，妊晚期10。心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。2540患者出现相应器官栓塞症状。X线片：心脏重大、肺瘀血。心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。四、诊断根据病史、症状、体征及辅助检查。根据病史、症状、体征及辅助检查。妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等辅助检查：心电图示有严重心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常。X线检查显示心脏明显扩大。超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。早期心力衰竭的表现：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失早期心力衰竭：心脏代偿功能分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级I级：一般体力活动；体力活动不受限II级：一般体力活动可引起不适症状，体力活动轻微受限III级：小于一般体力活动可引起不适症状；体力活动明显受限VI级：不能进行任何体力活动；静息状态下有症状优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致心脏代偿功能分级2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识五、治疗1妊娠前咨询2评价心功3心内科与产科共同处理1.对心脏病患者妊娠耐受能力的判断可以妊娠：心脏病变较轻、心功能级别12级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能34级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。2.妊娠期加强定期产前检查：注意自觉症状，生命体征，体重的增长防止心力衰竭3.防治心力衰竭避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠。高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10公斤，妊16w后食盐量不超过45g。预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因。动态观察心脏。定期进行超声心动图的检查。心力衰竭的治疗：与非孕妇女基本相同。但对洋地黄耐受性差，注意毒性反应，不主张预防性应用洋地黄。不主张用饱和量。控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕妇生命。4.分娩期妊娠晚期提前选择分娩方式。阴式分娩及分娩期处理：心功能12级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能34级者；对产程进展缓慢，心功进一步恶化。可放宽剖腹产指征。5.产褥期产后24小时，产后3日，产后7日是发生心力衰竭的危险时期。产后应充分休息并严密监护应用广谱抗生素预防感染心功能3级，不宜哺乳不宜妊娠者，在产后一周行绝育术。早日进行产后评估六、预防对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询，以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。防治心力衰竭。妊妊 娠娠 合合 并并 糖糖 尿尿 病病gestational diabetes mellitusgestational diabetes mellitus GDM GDM 概况糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病。其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠DM），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（GDM），后者占80%。GDM的发病率:在1%-14%。大多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。妊娠期糖代谢变化妊娠期糖代谢变化空腹血糖，两餐间血糖下降，口服葡糖及进餐后血糖高峰的时间延迟。空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.94.4mmol/L。肾糖阈降低，从妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小球的吸收率，使肾糖阈下降，90%的孕妇葡萄糖排出量增多，20%30%出现间歇性糖尿。易发生酮症酸中毒。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，脂肪合成增加，孕中期以储存为主，孕晚期游离脂肪酸高于非孕期，是发生酮症酸中毒的病理生理基础。妊娠期糖代谢变化妊娠期糖代谢变化的原因1 胎儿需求：葡萄糖是胎儿的能量物质，而且是胎儿脂肪、糖元合成的原料。随着孕周的增加需求量增加。肾脏作用：血浆流量及肾小球率过滤增加，糖再吸收能力不增加。雌孕激素的作用：增加对糖的利用4.胎盘激素的抗胰岛素作用：胎盘合成的胎盘泌乳素雌、孕激素、肿瘤坏死因子等均有影响糖代谢的作用。此外，胎盘还分泌胎盘胰岛素酶，使RI降解为氨基酸而失活。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 1.妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生GDM，使原有糖尿病的患者病情加重。2.妊娠期糖代谢变化复杂，使调整RI的用量困难，部分患者可能性会出现低血糖，严重者可能导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 1自然流产、早产率增高 2妊娠高血压疾病发病率增高 3抵抗力下降，易合并感染 4羊水过多发病率增多10倍5胎儿生长异常 6易发生糖尿病酮症酸中毒7远期心血管并发症多，再次发生GDM为33-69%8.巨大儿9.FGR10.胎儿畸形妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断妊娠前糖尿病：（1）空腹血糖：7.0mmol/L（2）糖化血红蛋白：6.5%（3）症状+随机血糖11.1mmol/LGDM：大多无症状（1）两次空腹血糖5.8mmol/L，或者OGTT四项中一项达到或超过标准（OGTT空腹，服糖后1，2，3h标准：5.1,10.0,9.2,8.5mmol/L）（2）空腹血糖：5.1mmol/L复查OGTT的高危因素：（1）孕妇年龄：35、肥胖、PCO、糖耐量异常（2）家族史：（3）分娩史：不明原因的死胎、死产、巨大儿等（4）本次妊娠因素：胎儿过大、羊水过多、阴道反复霉菌感染妊娠合并糖尿病的分级糖尿病的White分类：级：妊娠期出现或发现的糖尿病。A1经饮食控制，FPG5.3;2h5.3;2h6.7级：显现糖尿病，20岁以后发病，病程20年。妊娠合并糖尿病的分级级：糖尿病性肾病。级：增生性视网膜病或玻璃体出血。级：冠心病。级：有肾移植史。妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理 1 1 糖尿病患者妊娠适应症及禁忌症糖尿病患者妊娠适应症及禁忌症（1）不能妊娠：D、E、F级，未经治疗的不宜妊娠（2）监护下妊娠：器质性病变轻，血糖控制良好2.2.糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理（1）血糖控制标准：FPG:3.3-5.32h:4.4-6.7(2)营养与运动治疗：能量分配与孕前相同。75%-80%的GDM患者仅需要控制饮食量（少吃多餐）与种类（纤维素及维生素，不宜过分控制饮食。）餐后运动。（3）药物治疗 首选RI治疗 至32-33周RI用量达高峰。产程中停用RI.产后RI用量为妊娠期的1/31/2。3.3.妊娠期母婴监护妊娠期母婴监护(1)孕妇监护 监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等。(2)胎儿监护 了解胎儿畸形，了解胎儿宫内安危，促进肺成熟。4 4分娩处理分娩处理（1）终止妊娠的时间 不需要药物治疗的，严密监护至孕产期；需要治疗，控制良好的38-39W；有并发症、血糖控制不好等适时终止妊娠。（2）分娩方式：有产科指征或并发血管病变者选择剖宫产。（3）分娩期监护 控制血糖在正常或接近正常水平，防止低血糖及酮症酸中毒，根据血糖结果调整胰岛素的用量（4）产褥期调整胰岛素用量：原用量的1/2-1/2，并根据空腹血糖。5.新生儿处理（1）留脐血检查血糖、胰岛素、胆红素血细胞比容、血红蛋白等（2）按高危儿处理 早喂糖水:出生后30分钟开始定时滴服葡萄糖水。防止低血糖、低血钙、低血镁、高胆红素血症防NRDS。6.产后处理GDM患者空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖仍有异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠；空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6周12周行OGTT检查，若异常，则可能是产前漏诊的糖尿病。妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症 IntrahapaticcholestasisofpregnancyICP ICP是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后期，以皮肤瘙痒为主。主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。ICP发病率为0.115.0，有明显的地域和种族差异。病因：1.性激素：发生在妊娠晚期，双胎、卵巢过度刺激，既往使用口服避孕药等2.家族遗传因素：据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。病因：3.环境因素：与季节有关：深秋及冬季发病率高硒低：病因：二.临床表现瘙痒：为首发症状，28-40周80%。典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。黄疸：10-15%为轻度黄疸。黄疸与胎儿预后有关。体征不明显：仅条状抓痕。无急慢性肝病体征。胆汁酸：血清胆汁酸水平可较正常升高10100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。40umol/L提示病情较重。肝酶：血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，灵敏度仅次于胆汁酸，转氨酶上升210倍不等。胆红素：直胆和总胆可升高。三.辅助检查四.对母儿的危害对母体的影响脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子、减少，产后出血率可高达20%。对围产儿的影响：围产儿死亡率64-100。产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35%，不可预知的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血。六.诊断标准1.妊娠期出现皮肤瘙痒，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黄疸，5.一旦分娩症状即很快消失七.鉴别诊断早期：瘙痒-皮肤病、特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒；肝功异常-妊娠剧吐。晚期：肝功异常-妊娠合并肝炎，胆石症、急性脂肪肝、子痫前期、HELLP。早期诊断：注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测胎儿监护：胎动计数，胎心电子监护，脐血流测定八.处理药物治疗:无特效药。熊去氧胆酸：是安全药物，即使很大剂量，对大鼠的生殖细胞及胚胎的发育均无不良影响。用UDCA治疗其它慢性肝病时最常见的是腹泻、过敏、头晕、头痛等。用量：600-1000mg/d10-14天为一疗程。S-腺苷甲硫氨酸（SAME）用量：800mg/d，共20天，可减轻瘙痒、降低血清结合胆红素、胆酸及转氨酶，用200mg/d则无效。毒副作用：尚未见对母儿有不良反应的报道地塞米松：未发现不良影响，大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎儿的发育产生影响。用法与用量：912mg/d，连用710天，继后逐渐停药