医疗质量提升专项行动实施方案

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1、紫阳医院“医疗质量提升年”实施方案（20192020 年）为进一步提高医疗服务质量，改善医疗服务行为，提升医疗风 险防范能力，提高人民群众看病就医满意度和获得感。根据关于 印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知（国 卫医发201773号）、医疗质量管理办法以及安康市卫计局 关于印发安康市医疗质量提升行动工作方案（2018-2020）的 通知（安卫计涵2018717号）、紫阳县医疗质量提升专项行 动工作方案（2018-2020年）的通知（紫卫计2018694号）等 文件精神，确定2019年为我院“医疗质量提升年”，结合我院实 际情况，制定本实施方案。一、工作目标利用2年左右

2、的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步 完善医疗质量管理组织体系，进一步落实医疗核心制度，有效实施医疗质量管理措施，不断健全医疗服务监管制度，全面深化改 善医疗服务举措，全面发挥新理论、新技术在创新医疗服务模式 上的作用，从而不断提高医疗质量安全管理水平，使医疗风险防 范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。二、工作内容 （一）进一步完善医疗质量管理组织1、不断健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两 级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一 责任人的责任。配齐配强医疗质量管理科专职人员、调整医疗质量 管理委员会人员，各科室成立医疗质量管理工作小组。各级

3、质控组 织履行相应职责。2、进一步落实医疗质控工作职责。健全医疗质量管理、护 理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质 量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控 中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积 极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督 促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。各质控中心 要服从县卫计局的领导，接收市级相关质控中心的指导，自觉加 强对全县医疗机构的质控工作进行培训指导。3、完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关 工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。 重点围绕医务人员

4、、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突 出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良 事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制 度。4、逐步发挥医疗质量管理信息化作用，逐步完善医院感染 控制、病历质控、病案信息、药事管理质量、临床路径信息系统 等监管网络平台建设，完善各信息系统功能建设，实现医疗质量 指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯 穿“事前”、“事中”、“事后”整个医疗过程。(1) 病历质控系统实现三级医师实时开展病历各层级质控， 监督检查病历形成过程中及诊治质量的环节质控，杜绝管床医师 依赖终末质控，减少缺陷发生，提高诊疗水平和病历

5、书写质量。(2)通过HIS系统、LIS系统、PACS系统的整合，实施开 展危急值上报与处理的实时监控，已确保危急值得以及时上报与 处理，降低安全隐患。(4) 通过病案系统首页信息录入实时抓取相关数据，进行 统计分析利用，尤其要挖掘对医疗质量相关方面的数据，比如优 势和劣势数据，对医疗各环节进行客观、准确的评价，切实发挥 病案信息化在医疗质量安全管理中作用。(5) 利用医院感染实施监控系统针对每位住院患者进行监 测预警，处理和确认疑似病例，采取针对性的预防与控制措施， 降低医院感染发病率。(二) 进一步强化医疗质量安全管理5、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核 心制度，继续坚持

6、首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制 度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。围绕医疗 质量安全核心制度，建立院级和科级医疗质量安全评价小组，科 室负责人为科室医疗质量安全评价责任人，实时参与日常管理， 职能部门定期对科室医疗质量安全工作进行监督检查，确保各项 制度措施落实到位。6、认真贯彻执行各种规范和操作规程，各科室认真执行各 类规范、指南、操作规程，并结合本科室实际情况制定相应的规 范、指南及技术操作规程；同时制定相关规范评价检查标准，严 格落实医疗操作规

7、程，努力减少违规行为的发生。并确立实行诊 疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规 行为的发生。7、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提 高急危重症患者抢救成功率。医务科加强医疗技术和人员资格准入， 严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到 合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。医务科、质控科定期 对四合理工作开展督查。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指 导原则，坚持抗菌药物分级使用，药剂科逐步建立药品用量动 态监测及超常预警制度，并定期进行全院公布。8、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者 的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”

8、的服务理念融入日常 护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重 病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动， 强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质 量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护 理管理，提高急危重症患者抢救成功率。9、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、 手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手 术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。10、强化医疗质量（安全）不良事件管理。 各科室对发生 的不良事件积极采取防止损

9、害扩大的有效措施；及时进行上报。 各职能部门对不良事件信息及时收集、记录、分析、报告，并作 为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。11、加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。 信息科 不断完善电子病历的功能，分层分级别建立电子的书写锁定功 能，督促管床医师按时书写病历的各种记录，杜绝书写病历过程 中不按时书写习惯，避免粘贴复制造成张冠李戴及前后相互矛 盾。按时书写，及时审核，实时打印。病历终末归档后严禁修改， 对再次修改的将与绩效考核挂钩，随着医疗纠纷处理条例的 出台，对归档病历进行修改是不合法的，各级医师抓好环节质量 控制，是必须的一步，以提高终末病历质量。12、开展专项活动。一开

10、展以卫生政策学习考核、医疗护理技 术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医 院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、 病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实 整改。（三）进一步强化医疗质量教育培训。13、加强培训。一医务科定期组织和开展医疗质量教育， 不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医 务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、 低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前” 训练考核，针对 18项核心制度等内容强化培训，不断提高 医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。二

11、护理部定期开展护理操作常规技能训练并监测培训效果，特别 对新进人员实行岗前、质量安全意识的培训。对不同级别护士开 展分层级培训。三感控科定期开展医院感控防控措施及新颁布的 法律法规培训，重点对象为对新入职的、低年资人员的。四质控 科定期开展病历书写规范培训，特别是新进人员、实习和进 修人员。五输血科每年开展1-2次输血相关知识的培训。14、强化科室学科能力建设。医院对已建成的市级重点专 科（妇产科、急诊科、骨科、儿科）和优势（眼科）学科领先优 势，重点推进学科内涵建设，利用专科优势建成区域专病中心。 针对县域内发病率和近 3年来县外转诊率排名前 10位的疾病病种，医院重点创建一批临床专科，进一

12、步发挥带动和示范作用，逐步提升县级医院综合服务能力。15、做好环节控制、降低医院感染发生。（1）各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医疗器械、耗材等招标进购、医 疗新技术新项目引进、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求 的，建立本机构管理部门提前介入机制。建立对医院感染重点部门、 重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现 的问要积极开展有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、口腔科、感染性疾病科、 内镜诊疗室、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力 度。要按照医院感染监测规范要求，加

13、强监测重点部门、重点 环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险。（2）加强多重耐药菌重点科室与重点细菌的检测，严格执行多 重耐药菌感染防控措施，临床医师根据药敏结果合理调整抗菌药物 的使用。临床科室及时准确对标本进行送检，检验科提高病原微生 物检出阳性率和准确性，为临床合理使用抗菌药物提供询证依据。（3）各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、 丙、梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识 别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作 患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加 大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病

14、病例要 及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传 播。16、强化临床检验和实验室质量管理。检验科建立完善临床检验项目目录，将临床检验项目纳入统 管理，要建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴。开展的所有临 床检验项目必须严格按照医疗机构临床路径实验室管理办法等 相关规定，其操作人员必须符合相关资质方可进行开展相关工作。 建立健全覆盖检验全过程的质量管理制度，加强实验室安全管理及 质量控制，开展室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检 验结果的准确可靠。县级医疗机构之间达到同质化或规定要求的医 学影像和临床检验结果互相认可。17、推进临床路径管理。逐步扩大临床路径实施范围，将临

15、 床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统有效整合，建 立激励机制调动医务人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极 开展临床路径开展和管理，依托信息化提高临床路径管理工作在医 院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和正常出径率。并通过信 息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。在疾病诊断相 关分组（DRGs ）工作中，医院力争在规划中有所突破。重视医院 编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首 页的正确填写，质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页 填报质量及疾病编码的正确率。18、全面规范临床用血管理。进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血医学学科建

16、设，促进临床科学合理用血，保障临 床用血安全。输血科积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培 训，完成无偿献血任务。科室及时开展输血效果及用血合理性评价 分析，院级定期检测、分析和评估单病种输血量；对输血量较大的 手术种类进行术者间比较，规范临床用血行为。19、 加强临床合理用药管理。各科室严格执行抗菌药物分级 管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理。强 化对碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物的 管理。各科室要建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制的重点 监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用 药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和

17、管理。落实 处方点评制度，药剂科每个月对 25%具有处方权的医师处方、医嘱 进行点评、每名医生不少于 50 份。要加强对处方点评结果的运用， 将处方点评结果作为科室和医务人员处方授权、绩效考核的重要依 据。医院逐步实现药学服务全覆盖，临床药师要充分利用信息化手 段，为门诊和住院部提供个性化的合理用药指导。同时完成对向基 层医疗机构医务人员的指导，提高基层医务人员合理用药水平。20、 加强医疗技术临床应用管理。医院严格按照国家卫健 委医疗技术临川应用管理办法要求，建立健全医疗技术临床应 用质量管理与控制制度，按照医疗技术性质，依法医规分类管理， 建立医院医疗技术准入制度，严格做好医疗技术的准入管

18、理和职业 登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。 并结合我院技术水平，不断加强本院的医疗技术应用管理，建立医 疗技术临床应用管理目录，对于管理目录内的重点技术项目和新技 术、新项目，应组织有关专家及相关科室进行论证评估，并向卫生 局备案。并定期开展评估，实行动态管理，对存在质量问题和不符 合有关技术管理规范的要立即停止。21、 科学控制公立医院医疗费用不合理增长。医院坚持总 量控制、结构调整，科学控制医疗费用总量增长速度。结合本院实 际情况，对不同科室设定差异化的控费目标，重点加强高质耗材， 辅助用药使用管理，有效控制门诊和住院次均费用的增长幅度。对 不合理增长因素，定期分

19、析，针对性的科学控费。（五）进一步改善医疗服务能力 22、不断优化医院环境卫生。加强医院环境综合治理，深入开 展医院环境卫生治理，改造卫生设施，清除卫生死角，完善保洁制 度，整治绿地环境，规范车辆停放，严格落实无烟医院和医务人员 带头警烟要求，努力营造洁净的卫生环境，优美的院容院貌。推进 “厕所革命”，加快升级卫生间改造，保持内部设施设备齐全完好 和正常使用。完善人性化服务设施，卫生间内提供卫生纸、洗手液 等入厕清洁用品，曾设 扶手、挂钩、防滑等设施，要加强卫生间 规范管理，定人定点定时卫生间保洁服务。开水配备防滑设施，保 持地面干燥整洁。总务科定期督查各项措施落实情况。23、不断优化服务方式

20、。不断优化门急诊、入出院、上下电、 梯等关键环节和重点场所的服务流程，合理安排专科诊室和医技检 查室，并做到科室标牌及指示标识准确规范、清晰明了。建立线上 移动微信支付方式。医院设置营养科，在住院部病区设置膳食营养 专栏，提供健康饮食知识宣传服务，指导患者合理、科学饮食。医 院在醒目位置公示医院服务项目、药品及价格信息，并做到缴费单 据上的收费项目、收费金额详细清晰。24、不断改善医疗服务态度。各科室要在加强医务人员职业 道德教育的同时，不断改进服务态度，改善医疗服务形象，落实文 明礼仪，推进文明服务，杜绝“生硬态度”。定期对窗口服务质量 进行社会满意度评价，将评价结果与被评价人员，科室绩效考

21、核挂 钩。继续落实“一站式”便民服务，简化就医和办事流程。各科室 对“扶贫病房”预留一定数量床位，贫困患者落实取消住院押金， 全面实现“先诊疗后结算”。（六）进一步强化医疗安全核风险防范。25、维护良好医疗秩序。继续推进新时代“十个没有”和“平 安医院”创建，全面提升医疗安全防范能力。医院要做好涉医矛盾 纠纷排查处理，医务科落实“投诉接待中心”工作职责，负责受理 群众投诉，主动排查医患纠纷，及早调化处理。26、畅通医患沟通渠道。各科室要规范医务人员和窗口服务 人员的服用用语和服务行为，且使用普通话用语。严格执行“一室 一医一患”诊查制度，导医严格维护患者就诊秩序，加强患者隐私 保护。深入开展医

22、务人员人文教育和培训，倡导换位思考，提高医 患沟通能力和服务意识。医护人员在制定诊疗方案、患者身份识别、 手术部位标识等过程中，主动邀请患方参与其中，使用易接收方式， 语言沟通及文书记录，增加相互理解与配合。27、加强医疗安全风险宣传培训。医院加大对医疗纠纷预 防与处理条例的组织培训，充分营造宣传氛围，增强全院职工、 特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识。重点关注新入职 人员、实行进修人员、返聘人员等的岗前培训，强化医疗技术人员， 实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节。强化全 员“三基三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床 服务能力和技术水平。医院定期对不良事件

23、进行分析和通报，开展 典型案例分析，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好 氛围，五、行动步骤（一）动员部署阶段（2019年1月）。组织制定工作方案， 召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠， 排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案， 明确整改措施。（二）全面推进阶段（2019 年 2月2019 年 12 月）。 根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人 才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量 管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA ）、品管圈（QCC ）等现代医疗质量管理工具的应用。（三）工作考核阶段（2019年

24、11月-12月）。按照方案总 体安排部署，组织相关的职能部门对各科室的工作情况开展督察 检查，并量化打分进行考核，结果运用于职称晋升、科室和个人 评选评优活动中。四）巩固提高阶段（2020 年 1 月12 月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果， 规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作 机制。六、工作要求（一）切实加强领导切实加强对医疗服务质量提升活动的组织 领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗 服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定 期向县卫生局书

25、面报告活动开展情况。（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础 上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活 动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。（三）夯实工作责任。各科室要迅速行动，周密安排、抓好工作统筹，要坚持以问题为导向，针对薄弱环节，突出重点任务，强化细 化措施，及时改进工作中的问题，不断规范医疗行为，确保医疗服务 质量提升取得实效。组织全院医务人员集中培训学习，提高全员质量 意识。（四）认真总结分析针对存在问题和薄弱环节，运用DCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。附件:紫阳医院医

26、疗质量提升行动领导小组。附件：紫阳医院医疗质量提升行动领导小组组 长：副组长：成 员：下设提升行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任， 负责日常工作的开展。医疗质量提升行动领导小组工作职责1、负责医疗质量提升年活动的组织领导。2、负责全院医疗质量提升年活动方案的制定，审核。3、负责方案安排部署，组织全院各科室实施。4、负责制定医疗质量提升年活动考核标准及检查评估办法的制 定。5、负责医疗质量提升年活动指导、评价和监督检查工作。6、负责组织全院医务人员集中培训教育工作，提高全院质量意识。7、负责组织相关职能部门对各科室工作开展情况的督导检查、考核 和评价。8、质控科负责医疗质量提升年活动日常工作。