最新北工大 微生物学 第3章SARSPPT课件

北工大北工大 微生物学微生物学 第第3 3章章SARSSARS传染性非典型肺炎病因传染性非典型肺炎病因冠状病毒（冠状病毒（SARS）SARS 冠状病毒冠状病毒生物学性状生物学性状l形态结构与前者相似，刺突呈花冠状，其形态结构与前者相似，刺突呈花冠状，其S S蛋白与受体结合，导致细胞融合，为主要致蛋白与受体结合，导致细胞融合，为主要致病结构病结构l电镜下：“它中间是圆形，四周有灰色的阴影，最外围是一个个紧挨着的突起部分”。病毒的样子有点像自由女神头顶的帽子，称作日冕病毒或者冠状病毒。l是一种单正链RNA病毒。将肺标本提取液分别注入小鼠的大脑、鸡胚和体外培养的细胞中。l30个小时后，10只老鼠中有8只都出现致病反应，2只死亡。l细胞的病变同样显著，电镜下的细胞出现了病变的网状结构。l7天后，在电镜中看到了“冠状病毒”。利用免疫荧光法将分离病毒与30份SARS患者血清进行血清学检测，23份反应呈阳性。而反转录PCR方法进行病毒的RNA序列测定显示，分离出的病原体与已知冠状病毒基因同源性达到64%这直接说明了冠状病毒与非典病原有最密切的关系。还有36%的不同说明这次的冠状病毒是基因变异后的全新品种在Lancet(2003,361,9365)上，Peiris等强有力的表明，SARS与一种新的冠状病毒相关。在40例患有其他呼吸系统疾病的病人，献血者的200份血清标本中也没有发现抗这种新冠状病毒的抗体。SARS病毒致病性致病性与免疫性致病性与免疫性目前所知，冠状病毒科只感染脊椎动物，与人和动物的许多疾病有关。冠状病毒科在分子病毒学中也有相当的重要地位。这类病毒具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性，其中JHM病毒可以引起小鼠的脱髓鞘性脑脊髓炎，它是研究人类多发性硬化病的良好模型。致病性致病性人类身体上发现的所有三种冠状病毒，都只会引致普通感冒、轻微咳嗽和发烧，绝少能引起肺炎并发症死亡。这些都和非典型性肺炎的高传染性和致死性是迥然不同的。致病性与免疫性致病性与免疫性鼠冠状病毒基因中导入猫冠状病毒的一个基因片段（编码一种外壳蛋白可以识别并帮助穿透猫细胞）。几小时后，小鼠冠状病毒的一些衣壳蛋白基因变成了猫的衣壳基因，因而可以感染猫细胞了。传播途径传播途径飞沫传播飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液其他体液间接接触传播间接接触传播 接触被患者污染的物品接触被患者污染的物品实验室传播实验室传播 实验人员在处理含实验人员在处理含SARS-CoVSARS-CoV标本时未采取适当标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染其他其他 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行系统造成环境污染，可能引起局部流行致病性与免疫性致病性与免疫性传染源：SARS患者所致疾病严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）也称传染性非典型肺炎l潜伏期：2-10天l发病期：l初期：发热、头痛、关节痛、干咳、气短、X片肺部阴影l极期：呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40-50%）l恢复期：抗体产生，症状减轻、消失免疫力免疫力l抗体中和作用抗体中和作用l细胞免疫细胞免疫l同时有免疫病理损伤，引起同时有免疫病理损伤，引起T、B死亡，造死亡，造成免疫功能极度低下成免疫功能极度低下微生物学检查与防治微生物学检查与防治病毒分离与鉴定（病毒分离与鉴定（P3P3实验室）：实验室）：核酸、血清学检核酸、血清学检查（测抗体）查（测抗体）防治防治l严格隔离病人严格隔离病人l增强机体免疫力增强机体免疫力l监测疫情监测疫情l疫苗接种疫苗接种l氧疗、激素、抗病毒药物及抗生素治疗，恢复氧疗、激素、抗病毒药物及抗生素治疗，恢复期血清治疗期血清治疗SARS 流行概况流行概况2002年11月16日，广东佛山市发现全球首例病人2003年1月2日，广东河源市人民医院收治2例不明原因肺炎病人，随后8名医护人员感染，成为第一起SARS暴发事件2003年4月8日，越南报告最后1例病人，成为全球最先控制SARS流行的国家2003年7月5日，WHO宣布我国台湾省的SARS传播连被切断，近8个月的全球SARS流行宣告结束2003年9月9日，新加坡公布全球下半年第一例SARS病人，WHO持保留态度全球全球SARSSARS疫情概况疫情概况l2002年11月2003年8月5日l29个国家报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例l中国24个省（直辖市、自治区）、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例，分别占全球的92.00%和90.50%。病死率为10.70%l其余28个国家发病674例，死亡87例，分别占全球全球总数的8.00%和9.5%。病死率12.91%另有12个国家和地区各报告1例病人，包括巴西、中国澳门、哥伦比亚、芬兰、科威特、新西兰、爱尔兰、罗马尼亚、俄罗斯、南非、西班牙和瑞士SARS病例的国家分布病例的国家分布各省SARS病例构成中国中国SARS疫情概况疫情概况报告病例数死亡数病死率大陆53273496.55香港175530017.09台湾66518027.07澳门100.00合计774882910.07WHO网站公布网站公布中国大陆中国大陆SARSSARS流行概况流行概况报告报告l病例数：病例数：53275327；死亡数：；死亡数：349349；病死率：；病死率：6.55%6.55%l发病率：发病率：0.39/100.39/10万；死亡率：万；死亡率：0.023/100.023/10万；万；l地区分布：地区分布：l大陆共有大陆共有2424个省区市、个省区市、266266个县（市、区）有临床诊个县（市、区）有临床诊断病例报告；断病例报告；l城市多于农村（城市地区占总病例城市多于农村（城市地区占总病例81.1%81.1%）；）；l南方早于北方；南方早于北方；l广东及华北五省占总病例数广东及华北五省占总病例数96.73%96.73%SARS的严重性和危害性的严重性和危害性影响社会稳定 -恐慌 -抢购 -封锁影响经济发展 -停课、停工、停市 -交通中断影响国家形象 -100多个国家对中国实行国境检疫 -30多个国家限制我国公民入境SARS流行病学流行病学流行环节流行病学特征影响因素SARS的流行环节的流行环节传染源传染源易感人群易感人群传播途径传播途径传染源传染源传染性非典型肺炎患者 -排毒量和排毒时间与病情呈正比 -存在超传播者 -传播能力有递减性病原携带者动物？确诊病例和疑似病例接触史分析确诊病例和疑似病例接触史分析地区分布特点表明远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播l通过飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情l加强监测，及时发现疫情l分类指导 时间分布全国临床诊断病例发病时间分布图全国临床诊断病例发病时间分布图 第一期第一期 1.022.28第二期第二期 3.084.23第三期第三期 4.245.31第四期第四期 6.018.15第五期第五期 8.16时间分布特点发现首例时间l广东首例为2002年11月份高峰l广东：2003年2月上中旬l其余省市持续12周持续时间l广东：迁延时间较长l北京上升快，下降快病例时间分布特点尚无规律可循l冬春高发？l不到一个年度l强大的人工干预死亡病例分析死亡数、死亡率、病死率？死亡病例的三间分布死因分析死亡病例分析死亡病例分析广东省58例死亡病人分析l男32例，女26例，男:女=1.2:1l各年龄组均有死亡，病死率随着年龄组的升高而升高l17例有严重的慢性基础性疾病(肾炎、高血压、糖尿病)，占29.8%北京市55例死亡病例分析l70.9%合并基础疾病l25.6%25.6%合合并并糖糖尿尿病病，30.8%30.8%合合并并高高血血压压，2.6%2.6%同同时时合合并并冠心病，还有冠心病，还有20.5%20.5%合并合并2 2种以上疾病种以上疾病l年龄在65岁以上者约占30%降低病死率降低病死率，是SARS防治的重点之一l早发现，早治疗l老年病人的救治主要国家和地区主要国家和地区SARS病死率病死率SARS病例的人群分布人群普遍易感？谁的危险最高？存在免疫人群？职业、年龄分布特点？非典型肺炎病例的职业别发病率（非典型肺炎病例的职业别发病率（1/1001/100万）万）全国SARS病人年龄分布010020030040050060070080090010000-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-年龄病例数影响影响SARS流行的因素流行的因素传染源传染源易感人群易感人群传播途径传播途径自然因素自然因素自然因素自然因素社会因素社会因素社会因素社会因素动物源性？动物源性？动物源性？l广东早期病例部分为厨师l销售野生动物人员抗体阳性率13；销售果子狸72（16/22)；销售山猪57（16/28）.健康人2.1%l分离到病毒病毒最早来源于动物？病毒在人与人之间循环后，再回到或转入新宿主病毒的保存？动物冠状病毒科研攻关组动物冠状病毒科研攻关组SARS动物检测动物检测实验实验l猪和火鸡：（加拿大）野兔，豚鼠，鼠：血清探针（加拿大）猪和火鸡：（加拿大）野兔，豚鼠，鼠：血清探针（加拿大）l日本鹌鹑日本鹌鹑,公鸡，鸭子（美国）公鸡，鸭子（美国）l啮齿类：鼠啮齿类：鼠（法国，中国）（法国，中国）l灵长类：灵长类：（鹿特丹，美国，中国）（鹿特丹，美国，中国）l深圳活物市场：深圳活物市场：3次抽样，次抽样，8个物种，个物种，25只动物只动物,6/6果子狸病毒分离果子狸病毒分离或或PCR阳性阳性l中国雪獾：中国雪獾：4次分离测序；交叉中和试验阴性次分离测序；交叉中和试验阴性环境环境 香港淘大花园香港淘大花园l猫：猫：4次有次有2次血清转化；一次次血清转化；一次PCR 咽喉拭子阳性咽喉拭子阳性l狗：粪便狗：粪便PCR 阳性（数量未知）阳性（数量未知）l蟑螂：吐出物及肠内容物检测阳性，从组织中未分离到病毒蟑螂：吐出物及肠内容物检测阳性，从组织中未分离到病毒l鼠：排泄物鼠：排泄物PCR 阳性阳性潜伏期估算潜伏期估算广东省统计广东省统计7070例例1-121-12天，中位数天，中位数4 4天天l125125例，例，1 11414天（天（5 5天）天）北京传播链北京传播链:1-10 天，中位数 3天早期北京病例早期北京病例1-16天天 平均平均6天天全国全国121例例 1-14天，平均天，平均5天天北京大学第一医院北京大学第一医院 2-20天，中位数为天，中位数为7天天WHO认为最长认为最长10天天传播途径传播途径密切接触l直接接触病例的呼吸道分泌物或体液l接触过病人用过的物品或器具l近距离飞沫传播l其他间接接触尚无足够证据表明存在以下传播途径l粪口途径，实验室传播，性传播，垂直传播医院内传播模式医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染l救护车、ICU、病房、X光室为高危环境l加强个人防护十分重要l通风尤其重要l要有敬业和献身精神SARS传播模式无证据表明首发症状出现前能传播无证据表明首发症状出现前能传播少数病例被认为在前驱症状早期已具有少数病例被认为在前驱症状早期已具有传染性（加拿大，少量病例）传染性（加拿大，少量病例）病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传播通常在发病的第二周，被认为最具传播力力无证据表明退热无证据表明退热10天后能传播天后能传播超级传播现象“毒王毒王”“超级传播者超级传播者”？超级传播现象：超级传播现象：l密闭场所密切接触密闭场所密切接触l缺乏有效防护缺乏有效防护l毒力特强毒株？毒力特强毒株？流行早期，措施不到位，容易出现超级传播流行早期，措施不到位，容易出现超级传播及时就诊者引起的传播明显少于晚就诊者及时就诊者引起的传播明显少于晚就诊者传染力、致病力逐代减弱？传染力、致病力逐代减弱？影响SARS传播的因素病毒：病毒：l截止到目前为止，还没有信息表明不同的截止到目前为止，还没有信息表明不同的SARS病毒株是否可能有不同程度的毒力病毒株是否可能有不同程度的毒力l病毒负荷l病毒量，排毒量在发病后病毒量，排毒量在发病后10天达高峰，天达高峰，15天时降至病天时降至病初水平初水平l家庭密切接触感染的病人比起那些譬如通过社交途径家庭密切接触感染的病人比起那些譬如通过社交途径感染的病人获得感染的病人获得SARS病毒的量更大，时间更长病毒的量更大，时间更长l诊断和治疗程序l诊断性痰液引流、支气管镜检、气管内插管及气道吸诊断性痰液引流、支气管镜检、气管内插管及气道吸引均很容易生成空气溶胶引均很容易生成空气溶胶l在香港的一个公共医院里由于仅用一个支气管扩张雾在香港的一个公共医院里由于仅用一个支气管扩张雾化器引起的化器引起的影响SARS传播的因素宿主因素宿主因素l儿童：年龄较小的儿童患者的临床过程相对缓年龄较小的儿童患者的临床过程相对缓和和儿童发病时正在上学，但并没有证据表儿童发病时正在上学，但并没有证据表明他们把明他们把SARS传染给了同班同学传染给了同班同学l个人呼吸道防护：易感人群易感人群各各年年龄龄组组都都有有发发病病、青青壮壮年年高高发发，儿儿童童低发低发医护人员高发医护人员高发l在在治治疗疗、护护理理非非典典型型肺肺炎炎病病例例时时，不不得得不不较较长长时时间间近距离接触病人近距离接触病人l防护措施不到位防护措施不到位症症状状期期病病人人的的密密切切接接触触者者是是本本病病的的高高危危人群人群l发病后的密切接触者低发人群低发人群低年龄组人群发病数、发病率低l暴露机会少？l密切接触机会少？l免疫水平？传染性分析SARS的传染性有多大？l认识的三阶段认识的三阶段l传染性有限传染性有限l一定的传染性一定的传染性l一定的条件下，传染性较强一定的条件下，传染性较强传播力分析传播力分析患患者者之之间间传传播播效效果果差差异异很很大大：少少数数人人可可传传播播给给“很很多人多人”，多数人，多数人“没有没有”造成传播造成传播l人与病毒人与病毒l病毒的致病力；排出病毒量；接触者防护；人群易感性病毒的致病力；排出病毒量；接触者防护；人群易感性存在超级传播现象存在超级传播现象l早期，容易出现；中后期则较少或无早期，容易出现；中后期则较少或无l传染力和致病力逐代减弱？传染力和致病力逐代减弱？l病死率逐代下降病死率逐代下降似乎存在似乎存在“超传播者超传播者”l密闭场所密切接触密闭场所密切接触l缺乏有效防护缺乏有效防护几种传染病的基本传染指数Science每例病人平均能传染的人数微生物实验室事故的历史与现状微生物实验室事故的历史与现状 SARS中国疾病预防控制中心的非典病毒事故中国疾病预防控制中心的非典病毒事故年4月下旬的非典疫情，从26岁的安徽医科大学硕士研究生宋某开始，传染给和她有接触的人群。新加坡实验人员感染非典病毒事故2003年7月新加坡国立大学一位研究生在做病毒实验时因安全程序处理不当而感染。（该实验室曾保存SARS 病毒）2003年12月台湾一位实验人员在 P3实验室做病毒实验时，因清理废弃物操作疏忽，安全程序处理不当而感染病毒。事故调查：1.硬件条件不具备，在仅有二级生物安全设备的实验室设立更具危险性的病毒实验。2.实验安全程序不合理在同一时间处理多种不同活性病毒研究，增加了生物安全方面的复杂程度。3.实验人员安全意识不高，多个单位共用设备，人员素质差异很大。微生物实验室的安全事故难以避免。接触机会较多，传播途径不明，实验条件有限和缺乏足够的个体防护措施是事故重要原因。实验室人员安全防护意识淡薄也是导致实验室安全事故发生的重要因素。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成水肿及透明膜形成病程病程3 3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死临床表现临床表现 l潜伏期：潜伏期：1-16d1-16d，常见为，常见为3-6d 3-6d l初期：初期：l急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为或稽留热，热程多为1-21-2周，伴有头痛、周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状无上呼吸道卡他症状l3-7d3-7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音痛，部分可闻少许湿啰音 临临床床表表现现临床表现临床表现极期：极期：l10-14d10-14d达到高峰，全身感染中毒症状加重达到高峰，全身感染中毒症状加重l频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率衰竭、死亡、死亡率10%10%左右（有基础病左右（有基础病40-50%40-50%）l易发生继发感染易发生继发感染 恢复期恢复期：l病程病程2-32-3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失l肺部炎症吸收和恢复则较慢肺部炎症吸收和恢复则较慢临床表现临床表现轻型：临床症状轻，病程短轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻儿童：病情似较成人轻实验室检查实验室检查 血常规血常规 l病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少lT淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少,尤以CD4+亚群减低明显。血液生化检查血液生化检查 l丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高l血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查实验室检查血清学检测血清学检测 lELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体lIgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度lIgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失l单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测分子生物学检测 lRT-PCR法检查SARS-CoV RNA实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 （X X线和线和CTCT检查）检查）l磨玻璃样影像和肺实变影像l绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变l起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影l重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致并发症并发症 肺部继发感染肺部继发感染肺间质改变肺间质改变纵隔气肿、皮下气肿和气胸纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变胸膜病变心肌病变心肌病变骨质缺血性改变骨质缺血性改变诊断诊断 诊断依据诊断依据 流行病学资料流行病学资料 l发病前发病前2周内有与周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的患者接触，或有明确传染他人的证据证据l发病前发病前2周内曾经前往或居住于目前有周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域流行的区域 症状与体征症状与体征l起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫l肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征实变体征诊断诊断 诊断依据诊断依据实验室检查实验室检查 l外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少减少；部分患者血小板减少胸部影像检查胸部影像检查l有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影展迅速，短期内融合成大片状阴影l常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢l肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况情况诊断诊断 诊断标准诊断标准 临床诊断病例临床诊断病例 l对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改变，线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断l在临床诊断的基础上，若分泌物在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNASARS-CoV RNA检测阳性，检测阳性，或血清或血清SARS-CoVSARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，倍及以上增高，则可作出确定诊断则可作出确定诊断诊断诊断 诊断标准诊断标准疑似病例疑似病例 l对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARSSARS支持证据者，可以作支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证印证l对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X X线影像学变化者，线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X X线胸片或胸部线胸片或胸部CTCT，一，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊 医学隔离观察病例医学隔离观察病例 l对于近对于近2 2周内有与周内有与SARSSARS患者或疑似患者或疑似SARSSARS患者接触史，但无临床表现者，患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察应进行医学隔离观察2 2周周诊断诊断 诊断标准诊断标准重症重症SARSSARS的诊断标准的诊断标准 （具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS SARS）l呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率3030次次/min/min，且伴有下列情况之一，且伴有下列情况之一l胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/31/3以上以上l病情进展，病情进展，4848小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%50%且占双肺总且占双肺总面积的面积的1/41/4以上以上l出现明显的低氧血症，氧合指数低于出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg300 mm Hg（39.9 39.9 kPakPa）l出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）鉴别诊断鉴别诊断 流感：流感：l流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无无SARSSARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加胞常增加l发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状l必要时辅以流感和必要时辅以流感和SARSSARS的病原学检查的病原学检查其他上呼吸道感染：其他上呼吸道感染：l细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患现类似的呼吸系统疾患预后预后 本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至少数患者可进展至ARDSARDS甚至死亡甚至死亡我国患者的死亡率我国患者的死亡率6.55%6.55%全球平均死亡率全球平均死亡率10.88%10.88%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过5050岁的患者岁的患者死亡率明显升高死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化治治 疗疗 隔离和护理隔离和护理 l按呼吸道传染病隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理l疑似病例与临床诊断病例分开收治疑似病例与临床诊断病例分开收治l密切观察病情变化密切观察病情变化l心理辅导心理辅导一般治疗一般治疗 l卧床休息卧床休息l咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药l发热给予解热镇痛药发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温l对症治疗心、肝、肾等器官功能损害对症治疗心、肝、肾等器官功能损害l腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡l早期可给予持续鼻导管吸氧早期可给予持续鼻导管吸氧治治 疗疗肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素的应用 l目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化l有以下指征之一即可应用：有以下指征之一即可应用：l严重中毒症状，对症治疗严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过以上最高体温仍超过39lX线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积小时之内病灶面积增大增大50%且占双肺总面积的且占双肺总面积的1/4以上以上l达到急性肺损伤或达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准的诊断标准l成人推荐剂量相当于甲泼尼龙成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d，可根据病情及个体，可根据病情及个体差异进行调整差异进行调整治治 疗疗抗菌药物的应用抗菌药物的应用 l治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断以帮助鉴别诊断抗病毒治疗抗病毒治疗 l目前尚无针对目前尚无针对SARS-CoVSARS-CoV的特异性药物的特异性药物l早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavirlopinavir）及利托那韦）及利托那韦（ritonavirritonavir）等）等免疫治疗免疫治疗 l重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用使用中医药治疗中医药治疗 治治 疗疗 重型病例的处理重型病例的处理 动态观察和监护动态观察和监护 l生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测l尽可能收入重症监护病房尽可能收入重症监护病房治治 疗疗 重型病例的处理重型病例的处理呼吸支持治疗呼吸支持治疗 l氧疗氧疗 l无创正压人工通气（无创正压人工通气（NIPPVNIPPV）l有创正压人工通气有创正压人工通气l使用呼吸机通气使用呼吸机通气l极易引起医务人员被极易引起医务人员被SARS-CoVSARS-CoV感染，故务必注意医护感染，故务必注意医护人员的防护人员的防护l谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待导管等均应小心对待治治 疗疗 重型病例的处理重型病例的处理糖皮质激素糖皮质激素l对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素糖皮质激素营养支持营养支持 预防和治疗继发感染预防和治疗继发感染 l密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗防性抗感染治疗预预 防防 控制传染源控制传染源 疫情报告疫情报告 l2003年我国将年我国将SARS列入法定传染病管理范畴列入法定传染病管理范畴l2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行染病的方法执行l发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告l早发现、早报告、早隔离、早治疗早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者隔离治疗患者 l 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗离观察和治疗隔离观察密切接触者隔离观察密切接触者 l对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14dl发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院预预 防防 切断传播途径切断传播途径社区综合性预防社区综合性预防 l开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通l出现出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫注意个人卫生注意个人卫生 l保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风严格隔离病人严格隔离病人 l医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道l病房、办公室等均应通风良好病房、办公室等均应通风良好l疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治l住院患者应戴口罩，不得任意离开病房住院患者应戴口罩，不得任意离开病房l患者不设陪护，不得探视患者不设陪护，不得探视l医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作预预 防防 保护易感人群保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳尚无效果肯定的预防药物可供选择尚无效果肯定的预防药物可供选择针对针对SARS CoVSARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段阶段病例讨论病例讨论患者女性，患者女性，30岁，广州市某医院护士，岁，广州市某医院护士，4天前天前护理过护理过SARS病人病人于于2003年年2月月12日开始出现发热，干咳、腹泻，日开始出现发热，干咳、腹泻，于于2月月18日入院日入院体格检查发现体温体格检查发现体温40.3，双肺可闻及少许湿，双肺可闻及少许湿啰音啰音周围血液白细胞总数为周围血液白细胞总数为2.36109/L，分类计数，分类计数 N 0.81，L 0.1胸片示双肺炎症胸片示双肺炎症病例讨论病例讨论病例的诊断及诊断依据是什么？病例的诊断及诊断依据是什么？需要和那几个疾病进行鉴别？需要和那几个疾病进行鉴别？应该如何进行隔离和治疗？应该如何进行隔离和治疗？要注意观察那些指标要注意观察那些指标?谢 谢！