医疗机构行风问卷调查表

附表1 医疗机构行风问卷调查表 一、您的身份是： 1、门诊患者 □ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工 □ 3、事业单位职工 □ 5、教师 □ 7、农民 □ 9、离退休人员 □ 2、住院患者 □ 2、机关公务员 □ 4、专业技术人员 □ 6、厂长/经理/企业管理人员口 8、下岗/失业/待业人员 □ 10、在校学生 □ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明） 三、 您就医的医院及科室名称是： 四、 您就医的时间是： 年 五、 您对该院医德医风的总体评价是： 1 、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高 □ 2、与过去一样 □ 3、下降 □ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高 □ 2、与过去一样 □ 3、下降 □ 八、您对该院看病方便程度： 1 、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满 意： 1 、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否 满意： 1 、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开 □ 2、不全面或不明显 □ 3、未公开 □ 十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵 重物品： 1、没有 □ 2、主动送过，接受 □ 3、主动送过，没有收 □ 4、暗示索要后送过 □ 5、暗示索要后有没送 □ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是 否满意： 1 、满意 □ 2、基本满意 □ 3、不满意 □ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费 □ 2、过度检查 □ 3、过度用药 □ 4、过度治疗 □ 5、其他（请自填） 十六、您有什么意 附表 2： 医疗机构行风调查问卷统计表 填报单位（盖章）： 填报时间：年 月 日 县级及其以上所有公立医疗机构总数： 家 开展行风民主评议的公立医疗机构数： 家 项 目 评价 人数 调查总人数（人） 被调查者身份 门诊患者 住院患者 出院患者 医院医德医风的总体评价 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 医院的服务态度比过去 与过去一样 七曰匸n 提高 下降 医院的服务服务比过去 与过去一样 七曰匸n 提高 下降 医院看病方便程度 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 医护人员倾听、诊疗及详细说明您的病情 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 医生在检杳或治疗之刖充分说明并解答您的疑问 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 医生针对您的病情合理使用约物和进行相关检杳 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 常用药品价格、主要服务项目收费公开情况 公开 不全面或不明显 未公开 就医中，就自己所支付的医药费用 注木木 清楚 基本清楚 不清楚 大为就医或动手术是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品 没有 主动送过，接受 主动送过，没有收 暗示索要后，送过 暗示索要后没有送 对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作 、一H- - 1满意、 基本满意 不）满意、 医院存在问题较多的是 不合理收费 过度检杳 过度用药 过度治疗 其他