城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究

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1、城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究 第一篇：城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究 摘要。我国城镇职工基本医疗保险基金结余过多,如果参保人数和报销制度不变，即使停止一年筹资，历年结余的资金仍可使参保人继续享有基本医疗保险一年。有些地区的医疗保险机构为坚持收支大体平衡略有结余的原则,测算不准，导致结余过多。同一地区不同年份的城镇职工基本医疗保险基金的支出也不相同,为审慎起见,也不愿随便调整给付标准。规范城镇职工基本医疗保险基金管理是我国深化医药卫生体制改革的需要。通过调整统筹基金的给付标准来降低结余率的办法有多种,建议目前重点解决城镇参保职工因患重

2、大疾病致贫的问题。但目前仍不能大幅降低个人账户累计积累率，因为我国正处于人口老龄化程度加深时期。要规范城镇职工基本医疗保险基金管理,关键在于建立相机调整基金结余率的制度。 关键词：统筹基金;个人账户；保障水平;报销比例 中图分类号:f842.文献标识码: 文章编号:1007-785(20X)01074 目前,我国城镇职工医疗保险基金连续多年大量结余，但医疗保险基金的作用却未能充分发挥。老百姓仍在抱怨看病贵，往往一场大病重病就使一个家庭陷入贫困,看病负担普遍成为个人和家庭无法承受之重。改革城镇职工基本医疗保险制度,必须分析其基金结余情况，而且要考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的定位。需要各地对各

3、类基本医保基金收支情况进行深入分析,并根据统筹账户与个人账户的结余情况，进行调整。 2X20年我国基本医疗保险主要覆盖城镇职工（包括参保退休人员），这时期各地农民工社会保险制度建设还处于起步阶段，有些地区农民工与当地城镇职工的医疗保险制度相同，但参加医疗保险的农民工人数很少。202年和202X年我国基本医疗保险已覆盖城镇居民。因此，分析2X22X年基本医疗保险基金的节余规模、结构及原因,基本上可反映城镇职工基本医疗保险基金管理的状况。 一、城镇职工基本医疗保险基金结余的规模、结构及原因 (一）近年来我国城镇职工基本医疗保险基金的结余规模 从历年结余总额与当年收入之比可看出,20年为002%、2

4、02X年为9.5、202X年为190%,这三年的历年结余总额已超过当年收入，这意味着如果参保人数和报销制度不变,即使停止一年筹资,历年结余的资金仍可使参保人继续享有基本医疗保险一年多，说明我国基本医疗保险基金结余过多。从2X20X年的当年结余总额与当年收入之比看,最低为22年2302%,最高为202X年的3.5。最高与最低的数据相差.3。因此,历年结余资金总额与当年收入之比和当年结余资金总额与当年收入之比都必须适度下降。但究竟降多少才合适，就要分析结余资金的结构和产生结余资金的原因。 （二)我国城镇职工基本医疗保险结余资金的结构 从2X202X年的人均当年结余数据来看，最少为22X年236.2

5、元，最多为202X年311.51元。从202X202X年的人均当年个人账户积累余额数据来看,最少为22X年50.75元，最多为20X年91.91元。从202X0X年的人均当年统筹账户结余数据来看，最少为20X年147.8元，最多为202X年26.76元。 （三）城镇职工基本医疗保险基金结余过多的原因 从参保退休人数与参加基本医疗保险人数之比来看，202X年为26.5,02X年为27.08%,202X年为.3，202X年为26.，最大值与最小值相差仅为1.01,说明这四年间参加基本医疗保险的人口年龄结构基本稳定。但202年和202X年参保退休人数与参加基本医疗保险人数之比分别为2.62%和15.

6、74%。这两年的比值快速变小，说明参加基本医疗保险的人口年龄结构迅速年轻化(见表)。其原因是我国的基本医疗保险事业在2X年和202X年发展很快,覆盖了未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。202X年与02X年参保城镇居民人数分别为4291万人与1826方人。事实上，城镇居民基本医疗保险的筹资水平与当地新型农村合作医疗的筹资水平大体相当，都大大低于当地城镇职工基本医疗保险的筹资水平。然而，参加基本医疗保险的城镇居民被统计在参加基本医疗保险人数之中。 各地基本医疗保险基金结余过多的原因不尽相同。有些地区医疗保险机构为遵守收支大体平衡略有结余的原则，测算不准，多年积累导致盈余过多。有些医疗保险机构负

7、责人认为，在任期间城镇职工基本医疗保险基金当年收支出现缺口，会影响政绩,也是导致基金结余过多的原因。同一地区不同年份的城镇职工基本医疗保险基金支出也不相同，为审慎起见，医保机构也不愿随便调整给付标准。况且调整报销范围、起付线、报销比例、最高支付限额等牵涉部门多、工作量大。有些地区基本医疗保险制度运行多年也未作调整，但同一地区的社会平均工资在不断上涨，人均筹资水平逐年提高。因此,要合理控制城镇职工基本医疗保险基金的结余规模，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法,把结余逐步降到合理水平。 二、控制城镇职工基本医疗保险基金结余规模的建议 （一)城镇职工基本医疗保险基金原则上不需财政补助 202X2

8、02年各级财政将对医药卫生事业新增投入50亿元,可能会被认为国家对城镇职工基本医疗保险进行大量补助，由此,城镇职工基本医疗保险的保障水平将会大幅上升。而实际上，城镇职工基本医疗保险费由职工本人和用人单位缴纳,其本质也有税收属性，但这种性质的税收强调权利与义务的相关性。用公共财政来弥补城镇职工基本医疗保险基金，将广大纳税人的钱转移到本来就享有各项社会保险的少数城镇职工身上，显然不公平。城镇职工基本医疗保险是一种福利事业,如过多依赖公共财政,具有刚性的城镇职工基本医疗保险将会给政府带来沉重负担。 （二)我国城镇职工基本医疗保险不需提高缴费比例 对参加城镇职工基本医疗保险的人而言，看门诊或一般疾病住

9、院，完全能负担得起。但如果患有重大疾病，则可能因病致贫。而城镇职工基本医疗保险费的筹措又不能以全部免费医疗为目标，因为一旦实现全部免费医疗，将导致浪费很多宝贵的医疗资源。目前,我国城镇职工基本医疗保险的制度设计在防止参保个人过度使用医疗资源方面起到很好作用。解决“看病贵”的问题主要在于各级政府要加强医院收支的监管,防止医院的利润过高或收入过高。可见,目前我国没有必要提高城镇职工基本医疗保险缴费比例，而是要把过高的基金节余率降下来，调整其基金管理的具体办法。 (三）调整城镇职工医疗保险基金统筹账户的结余率 统筹基金的当年结余率就是统筹账户基金当年结余额与当年基本医疗保险基金的收入之比。目前结余较

10、多的地区把统筹基金的当年结余率应控制在-10%与5%之间,逐步把过高的统筹基金结余率降下来。为避免频繁调整结余率给相关部门带来诸多不便,降低基本医疗保险基金的结余率不能一蹴而就，因此,当年基金的收支缺口不能太大，即统筹基金的当年结余率不能低于10。22年，我国城镇职工基本医疗保险基金收入为30亿元，基本医疗保险统筹基金累计结余为290亿元,相当于02X年当年基金收入的7.33%。75.33的累计结余率显然过高。对统筹账户基金累计结余率达到533%的地区，应通过扩大统筹账户基金的报销范围和报销比例,把统筹基金的当年结余率控制在10%和%之间。在参保人口年龄结构基本保持稳定的情况下，基本医疗保险基

11、金历年结余总额与当年收入之比在25%左右比较适宜,历年结余总额可供三个月之用,即基本医疗保险基金的统筹账户基金累计结余率控制在16左右比较适宜。目前，统筹账户基金累计结余率在0至16%的地区，其统筹账户基金的支付办法可保持不变。 （四)适当调整个人账户基金的给付标准，适度降低个人账户累计积累率 22X202X年间，基本医疗保险基金人均当年个人账户积累余额最多的02X年为93.44元，最少的是20X年为50.5元。当年个人账户积累额本来就不多，要大幅降低其结余率比较难。而在202X02X年间,基本医疗保险基金人均个人账户累计积累额最多的202X年为49.06元，最少的是202X年为326.51元

12、。如果提高门诊的报销比例和降低起付线，可降低其个人账户累计积累率。目前,为降低我国城镇职工基本医疗保险基金的结余率,个人账户的当年结余率应控制在-5与之间。但不能过度降低个人账户累计积累率,因为我国正处于人口老龄化程度加深时期,保持一定比例的个人账户累计积累率,对参保人和全社会都有好处。 (五)在统筹基金中建立大额医疗费用补助基金 22X年，我国基本医疗保险统筹基金累计结余2290亿元,医疗保险机构可把这些结余资金为每个城镇职工建立大额医疗费用补助基金,以便患重大疾病的城镇职工在封顶线以上再报销部分医疗费用。在基本医疗保险基金存在较多结余时，抽出其统筹基金的一部分建立大额医疗费用补助基金，这种

13、办法类似于提高封顶线，与小幅提高封顶线相比，其解决因重大疾病致贫问题的作用更大。不仅如此,大额医疗费用补助基金还可通过商业保险公司来运作。如果预算建立大额医疗费用补助基金后仍有盈余，则扩大统筹账户的报销范围和提高其报销比例。 （六）建立相机调整城镇职工基本医疗保险基金结余率的制度 在参保人口年龄结构基本保持稳定的情况下,基本医疗保险基金历年结余总额与当年收入之比在25左右比较适宜，也即统筹账户基金累计结余率控制在16%左右，个人账户累计结余率为9%左右。由于我国人口年龄结构日趋老龄化，个人账户累计结余率在15%左右比较合适。频繁调整给付标准,会给医疗保险机构、医院及定点药店等单位增加很多工作量

14、,但结余过多及收支缺口过大都不利于城镇职工基本医疗保险制度的持续运行。因此，要确立调整基本医疗保险基金给付标准结余率的范围。笔者认为，城镇职工基本医疗保险基金历年结余总额与当年收入之比在15%3之间都是正常的。一旦历年结余总额与当年收入之比超过3%或低于1，就要调整给付标准。在降低过高的结余率时,允许当年收支出现缺口,但统筹基金的当年结余率原则上不能低于-0,其个人账户的当年结余率原则上不能低于-5。 第二篇:城镇职工基本医疗保险基本问答基本医疗保险知识问答 城镇职工基本医疗保险是国家通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由

15、社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。 目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。 下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。 城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员)。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。 参保方式有两种。按2%+%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金,建立个人

16、账户,同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金,不建立个人账户,同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。 参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满3年、女满25年的,达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。 缴费年限的计算是这样规定的:基本医疗保险制度实施（22X年1月日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴1 费年限;基本医疗制度实施之后,按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休

17、手续时,达不到基本医疗保险最低缴费年限的,可以办理一次性补缴。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇,终止基本医疗保险关系。 目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有。门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。 普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个年度内，统筹基金最高支付限额为万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万5万元。 城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准：住院费用起付标准: 一、 二、三级医院的起付标准为400元、600元、80元,第二次住院的起付标准分别为2元、300元、40元，同年度内

18、第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，1000元以内个人负担比例在 一、 二、三级医疗机构分别为1%、15%、0%;1000元至202X0元个人负担15%;2X元至最高限额个人负担1。退休人员个人负担减半。 慢性病医疗费用起付标准。年度起付标准为80元。符合规定的医疗费,1000元以内个人负担比例20%；10000元至200元个人负担15；0X0元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。 超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付,最高支付25万元。在职人员报销90%;退休人员报销5%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费

19、用的人员,在职人员报销95,退休人员报销97.5。万元以上部分,由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报2 销90%,退休人员报销95%。 另外，同一年度内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些。如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢。 城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有7种。(1）恶性肿瘤；(2）肺源性心脏病;(3)尿毒症;(4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡)；()慢性支气管炎;（6)银屑病；（7)溃疡性结肠炎;（8)肺结核；(）脑出血脑梗塞;（10）系统性红斑狼疮；(11)精神病;(2)前列腺增生；(1)糖尿病;(14

20、)器官移植;（15）颈腰椎病(椎间盘突出）;（1)冠心病;(17)高血压（期);(8）类风湿病;（19)甲亢、甲低;（20）慢性肝炎(乙肝);(21)慢性肾炎、肾病综合症;(2)股骨头坏死;(2)再生障碍性贫血、白血病；(24）垂体瘤（催乳素瘤）;(25)帕金森氏病；（26)癫痫;（27)特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。 参保职工患有规定的慢性病,可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放慢性病补助证。 城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响。 单位欠缴医疗保险费

21、，欠缴年度职工不享受医疗保险待遇,还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。 城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移。 参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动,应办理统筹范围内转移,社会保障卡继续使用,个人帐户余额随之转移。在不同经3 办机构所管理的参保单位之间流动,应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。 城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢。 城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有。(1)因公出国

22、（境)期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；()因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;（4)因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5)其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。 一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续。 初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员,应在招用后30日内为其办理参加医

23、疗保险手续。 初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有。参加社会医疗保险申请书;批准成立的文件、证件或营业执照;事业单位登记管理部门颁发的X省事业法人(单位)登记证书;国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;单位法定代表人（负责人）的身份证明(身份证及任职文件)；开户银行及帐号证明文件；上年度工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片;退休人员的退休证及复印件等。 二、如何建立和使用医疗保险个人帐户。 基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金

24、的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费,也就是本人缴费工资的%；二是单位缴纳的部分医疗保险费,45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的.5%划入,退休人员按本人养老金的%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。 医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持基本医疗保险证、医疗保险个人帐户卡到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药,符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得

25、提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息,职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。 三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理。 长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工,个人帐户金额应参保人申请,可将结余金额一次性或按年度支付给个人。5 异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员,其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。 四、如何办理住院手续。异地转诊转院如何办理。异地转诊转院治疗费用如何报销。 参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗

26、保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元)。 转诊、转院的条件。本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。 转诊、转院的原则。接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市,先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院,省外仅限于北京、上海的一所三级医院。 异地转诊转院治疗费先由个人垫付,需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，

27、由社会保险经办机构支付,其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。 五、基本医疗保险用药范围怎样管理。 基本医疗保险的用工范围，由国家制定的基本医疗保险药品目录(简称药品目录）确定。药品目录所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录,分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。 六、使用药品目录中的不同药品支付原则有何不同。 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付5%以后再按比例

28、进行报销；使用带“适、限、”号的，个人先自付%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外,均按基本医疗保险的规定支付。 八、参加职工出院时的医疗费用如何计算。 参保职工住院治疗发生的医疗费,出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。 参保职工出院带药量一般不超过7天,慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付(原则上带药费用总金额不能超过0元)。 九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销。 参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上

29、的医疗费用,可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付,凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的,其费用与住院治疗合并计算,按住院治疗结算。 十、参保职工怎样申办特殊疾病门诊医疗证。其医疗费用如何报销。 参保职工患规定病种申请办理门诊医疗证的,应填写城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料,由单位汇总报送社会医疗保险经办机构,经医疗保险专家组审核,符合规定病种条件的,发给基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证(简称门诊医疗证)。并根据

30、本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。 按照规定，只有符合门诊医疗证确定的疾病及其并发症发生的医疗费,才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。 十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些。 (一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的; (二)患XX市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围 第九条所列疾病: 1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗； 2、尿毒症患者的透析治疗； 、器官移植患者的抗排异治疗; 4、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)； 5肺心病(出现右心衰竭者); 6、哮

31、喘(年住院三次以上者）; 7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）; 8、类风湿性关节炎(出现关节畸形并功能障碍者)； 9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者); 1、再生障碍性贫血; 1、白血病（需继续化疗者）； 2、冠心病; 13、脑血管病(脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）; 4、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎)； 15、甲状腺功能亢进症; 1、痛风; 1、红细胞增多症; 8、各种肾病引起的肾功能不全; 1、结核病（活动期）; 0、精神病； 21、银屑病； 2、慢性心功能不全（心功能iv级以上）; 3、血小板减少性紫癜; 24、白塞氏综合症; 25、克

32、罗恩病； 6、原发性血小板增多症; 2、重症肌无力； 28、脑白质多发性硬化病; 29、骨髓增生异常综合症; 3、融血性贫血； 3、骨髓纤维化； 32、硬皮病； 3、股骨头缺血性坏死； 34、帕金森氏综合症; 35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。 (三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的； (四）因公出差在外发生的急危重病住院的； (五）因急诊在门诊观察治疗的； 患上述疾病治疗的费用,必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。 十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些。 诊疗项目

33、（一）服务项目 .挂号费、院外会诊费、病历工本费等; 2.出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务; (二）非疾病治疗项目类： .各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等; 2各种减肥、增胖、增高项目; 3各种健康体检; 4.各种预防、保健性的诊疗项目; 各种医疗咨询、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类： .应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束c、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等; 4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医

34、用材料。 （四）治疗项目类 1.各类器官或组织移植的器官源或组织源; 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植; 3.近视眼矫形术； 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 1各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目; 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 医疗服务设施项目 就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材 加工费、尸体存放费;膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特

35、需生活服务费用。 十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的。 (一）基本医疗保险普通日床位费标准是。三级医院1元，二级医院10元，一级医院元。 （二)门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床元;输入液床(椅）元。 （三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是。监护病房费(cu、icu），个人先自负30%;层流病房床位费，个人先自负30%。 十 五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些。个人自付比例分别是多少。 (一)诊疗设备及医用材料类 1.应用x射线计算机体层摄影装置（ct)、立体定向放射装置(r刀、x-刀)，仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗;心脏及血管造影

36、线机（含数字减影设备)、核磁共振成像装置(mr）、单光子发射电子计算机扫描装置(sect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目,个人先自负0%; 2.体外震波碎石治疗费用，个人先自负30; 3.高压氧治疗费用,个人先自负20%； .心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%; 5.省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用,个人先自负0。 (二）诊疗项目类 1.血液透析、腹膜透析费用,个人先自负20; 2.肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%； 3.心脏激光打孔和快

37、中子治疗项目的费用,个人先自负0%； 4抗肿瘤细胞免疫疗法费用,个人先自负30%。 十 六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金。 为减轻职工患大病后就医的个人负担,我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施,即在参加基本医疗保险的基础上,全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集,专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分(符合基本医疗保险三个目录)，由大额医疗救助金支付90%,个人负担10%。超过部分,可通过商业医疗保险或其它途径解决。 十 七、企业如何建立补充医疗保险。 为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业(含财

38、政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额,委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户,其余部分作为医疗共济金,共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理,使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督 第三篇:城镇职工基本医疗保险办法*市城镇职工基本医疗保险办法 第一章总则 第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和XX省贯彻的意见,结合XX市实际

39、，制定本办法。 第二条遵循以下原则： （一)保险水平与社会经济发展水平相适应; （二）基金管理以收定支,收支平衡,略有节余; （三）效率与公平相统一。 (四)全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。 第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。 市XX县区市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。 第四条本市行政区域内的下列单位和人员,应参加城镇职工基本医疗保险： （一）企业、机关、事业单位、社会团体、民

40、办非企业单位及其职工、退休人员; (二)无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）; （三)法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。 第二章基金管理 第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。 人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。 第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成,分别核算、互

41、不挤占。 个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。 第七条基本医疗保险基金出现超支,各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告,由政府采取措施予以解决。 第八条统筹基金按政策计息,利息部分纳入统筹基金管理。 第三章基金征缴 第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资(以下简称上上年市平工资)为最低缴费基数据实缴纳,单位缴费率为7%;职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。 第十条累计缴费年限满2年,办理了医疗保险退休

42、手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费,执行医疗保险退休待遇。 办理医疗保险退休手续时缴费不足2年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20年，不再缴纳基本医疗保险费,执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的,经本人申请，经办机构审核后,不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。 第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6月30日前缴纳全年基本医疗保险费。 第十二条参保人员在本市重复缴费的,退还其多缴费用。 第四章关系转移、中断和欠费处理 第十三条市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关

43、系和个人帐户,缴费年限互认。 从市外转入本市的参保人员,只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续,在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满2年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费,执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足年的,按本办法第十条规定执行。 第十四条已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。 第十五条城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。 第十六条发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇,中断期间不计缴费年限： （一）参

44、保单位欠费满1个月; （二)个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。 第十七条参保单位已申报参保,未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理: (一)欠费3个月，基金暂停支付医疗保险待遇。 （二)当年缴清欠费、利息和滞纳金的,基金连续支付医疗保险待遇。 （三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的,只计缴费年限和个人帐户,统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。 第十八条个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的,基金暂停支付医疗保险待遇。 第十九条军队转业、复员退役到地方工作的人员,自办理安置手续之日起个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手

45、续之日起支付医疗保险待遇;超过上述期限接续医疗保险关系的,视为参保中断。 第二十条初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的,自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起,满1个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付,个人账户从缴费当月起计入。 第五章个人帐户 第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入职工个人帐户,单位缴纳的基本医疗保险费,按5周岁以下缴费基数1%、5周岁以上缴费基数2的标准划入职工个人帐户。 未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按45周岁以下缴费基数%、45周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。 已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费,

46、由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4（0周岁及以上4.5%)的标准划入个人帐户。 第二十二条个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承,原则上不得提取现金。支付范围为： （一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用； （二)参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用； （三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。 第二十三条个人账户利息按政策计入个人帐户。 第二十四条在市外长期居住、工作的参保人员(门诊慢性病患者除外),个人账户资金可支付给本人。 第六章统筹基金支付 第二十五条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用： (

47、一)住院医疗费用； （二)因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用； （三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用; （四)住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。 第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定,一级医院500元，二级医院00元，三级医院700元,与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院00元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准100元。下列情况减免起付标准： （一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院,不计起付标准。 （二）10周岁以上的参保

48、人员，在本市定点医疗机构住院,不计起付标准。 (三)已办理医疗保险退休手续的人员在本市 一、 二、三级定点医院住院,起付标准分别降低100元。 （四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院,经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。 （五)参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构,不再另计

49、起付标准。 第二十七条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6倍。 第二十八条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用,其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院88%(已办理医疗保险退休手续的人员按2%支付)，二级医院9,一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院5%,无等级医院参照二级医院执行。 第二十九条下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付: （一)使用XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药

50、品目录中乙类药品1%的费用； （二)经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用(进口材料25%、合资材料20%、国产材料5%)； (三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗5%的费用； (四)市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。 第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式,与定点医疗机构和定点零售药店结算: (一)参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费,凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算； (二

51、)参保人员住院医疗费用中,统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。 第三十一条参保人员患门诊慢性病,个人帐户不够支付的,门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。 第三十二条参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。 第三十三条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医(含市外转诊)、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法,由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。 第七章监管和服务 第三十四条全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社

52、会保障行政部门认定,具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。 第三十五条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。 第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议,确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。 医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店,检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构

53、和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。 第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。 第八章支付范围 第三十八条参保人员使用XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内药品，按规定由基金支付或部分支付。 第三十九条参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。 第四十条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围： （一）

54、除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用; （二)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用; (三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用； (四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用; （五)因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用； （六)在港澳台地区和境外发生的医疗费用； （七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用； 第九章附则 第四十一条在实行城镇职工基本医疗保险的基础上,建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。 第四十二条市人力资源和社会保障行政

55、部门根据本办法制定实施细则。 第四十三条本办法实施期间,国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。 城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准,由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。 第四十四条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。 第四十五条本办法有效期三年，自02X年1月1日起施行。X市人民政府办公室关于调整6周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知（绵府办发202X10号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。 信息公开选项:主动公开 抄送。市委办公室,

56、市人大常委会办公室,市政协办公室。 XX市人民政府办公室202年2月13日印 第四篇：XX市城镇职工基本医疗保险XX市城镇职工基本医疗保险 市级统筹暂行办法 第一章 总则 第一条 目的和依据 为了适应社会主义市场经济体制的需要,加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发19984号）和国务院社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。 第二条 基本原则 (一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； (二)城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险,基本医疗保险实行属地管理; (三)基本医疗

57、保险费由用人单位和职工双方共同负担,以收定支,收支平衡; （四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合; （五）基本医疗保险权利与义务对等,不缴费则不享受基本医疗保险; (六）基本医疗保险费不得减免； (七)基本医疗保险基金不计征税、费。第三条 统筹范围 (一）本办法适用于X市XX县区、XX县区、X县区、X县区、XX县区、县区(包括北部XX县区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内(以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。 （二)凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,各级国家机关及其工作人员,事业单位及其职工，民办非企

58、业单位及其职工,社会团体及其专职人员,中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。 (三)统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。 （四)在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。 第二章 基本医疗保险的登记和缴费第四条 登记 （一)用人单位按照本办法的规定,向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。 （二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。 （三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当

59、根据本办法的规定进行审核,并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。 第五条 基本医疗保险费缴费基数 （一)基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。 (二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资300%的，按3%计算；低于上年度本统筹区职工平均工资60%的，按0%计算。 （三)国家行政机关、民主党派、社会团体(含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数;事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。 第六条 基本医疗保险费缴费率 (一)用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。 (二)职工个人按缴费基数的缴纳基本医疗保险费。 (三)按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费,随所在单位参加基本医疗保险。 第七条 缴费办法 （一）用人单位和职工每月1日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。 （二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,按照社会保险费征缴暂行条例的规定处理。 第八条