医保考评及奖惩制度

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医保考评及奖惩制度 医院基本医疗保险工作奖惩制度(试行) 为了更好的贯彻医疗保险政策,把医院医保工作做的更好,根据目前我院的医保工作情况,特制订以下奖罚制度： 一、门诊医生医保工作处罚措施。 1用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担。 2医生未按规定核对医保病人,导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的,被扣除的费用全额由当事人负担。 3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审

2、核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。 4.未按特殊病种相关文件规定执行,把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担50%。 5.推诿、拒诊参保患者,患者投诉并经核实的，扣当事人50元。 6违反基本医疗保险规定,采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的,扣当事人处方金额全部费用。 7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50

3、%。 8不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的,视情节严重,扣除当事人0%-100%医疗费用。 二、病区医生及科室医保工作处罚措施。 医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的,每发现一例扣除科室0元。 2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 3诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担。 4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患

4、者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室元。 5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在0元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。 6.出院带药未按规定执行的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。 7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院,将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人费用。 8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费

5、用全额由科室负担。 .违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。 10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的,视情节严重，扣除科室5000的医疗费用。 三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的,奖励500元。 四、季度内每月医保月考核得分都在分以上者，奖励科室季度奖500元。 五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等,不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。 六、本制度于2年7月1日开始执行,原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。 医教(医保)科20年月26日 第 3 页 共 3 页