胸科手术麻醉课件

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1、 胸科手术的麻醉大纲要求 掌握：胸科麻醉前评估与准备掌握：胸科麻醉前评估与准备 熟悉：胸科手术的麻醉处理特点与处理熟悉：胸科手术的麻醉处理特点与处理肺部手术的麻醉处理肺部手术的麻醉处理 了解：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；了解：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；胸科其它手术麻醉的处理胸科其它手术麻醉的处理胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术第一节剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改变侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1 1、剖胸时对呼吸的影响、剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypox

2、icpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动

3、.纵隔摆动吸气相健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气(shiftgas)。摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决

4、于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低心排出量降低 心律失常心律失常心排血量降低原因：胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化

5、碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常原因：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。侧卧位侧卧位侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态时：清醒状态时：卧侧肺通气量对侧肺 通气/血流 比值(VA/Q)基本不变 卧侧肺血流卧侧肺血流 对侧肺血流对侧肺血流麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫卧侧肺血流增加 VA/Q卧侧肺通气下降麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化剖胸侧肺血流减少 VA/Q通气量相对增加小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸

6、和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸循环：心排出量降低、心律失常循环：心排出量降低、心律失常第二节 麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少肺组织出血、水肿疼痛病例患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;体查:血压160/110毫米

7、汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.胸片:右下肺感染,主动脉增粗.肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍生化检查:钾2.86,余无异常.问题1.如何对患者进行麻醉评估和准备?2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?一 麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟吸烟碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（CO-HbCO-Hb）增加）增加气道易激性增加气道易激性增加气道分泌物增加气道分泌物增加肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍老年老年FEVFEV1 1下降下降PaOPaO2 2下

8、降下降FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征n n、有无紫绀或杵状指有无紫绀或杵状指 n n、有无气管移位有无气管移位 n n、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象 n n、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 n n、有无喘鸣和干、湿罗音有无喘鸣和干、湿罗音 n n、有无感冒、发烧有无感冒、发烧(三三)肺功能测定及动脉血气分析肺功能测定及动脉血气分析常用的

9、肺功能测定项目：常用的肺功能测定项目：1 1、FVCFVC（用力肺活量）（用力肺活量）2 2、FEV1FEV1（第一秒用力呼气量）（第一秒用力呼气量）3 3、FEV1/FVCFEV1/FVC4 4、MVVMVV（最大自主通气量）（最大自主通气量）呼吸系疾病肺功能测定指标呼吸系疾病肺功能测定指标肺功能测定与手术危险性评估肺功能测定与手术危险性评估简易的心肺功能测定时间肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提示心肺储备功能不足；登楼试

10、验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。静息状态下的动脉血气分析静息状态下的动脉血气分析PaO2 肺的氧合情况PaCO2 肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能 二、术前准备二、术前准备停止吸烟停止吸烟控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理停止吸烟 吸烟增高气道的应激吸烟增高气道的应激 吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物 术前至少禁烟术前至少禁烟24244848小时，如停止吸烟小时，如停止吸烟8 8周以上将明显

11、降周以上将明显降低术后并发症低术后并发症第三节胸科手术麻醉的特点与处理 呼吸管理要求较复杂呼吸管理要求较复杂 血流动力学影响大血流动力学影响大 术后疼痛剧烈术后疼痛剧烈一、胸科手术麻醉的基本要求n n消除纵隔摆动和反常呼吸消除纵隔摆动和反常呼吸 n n采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 n n保持保持PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2于基本正常范围于基本正常范围 n n减轻循环障碍减轻循环障碍 n n保持体热保持体热 n n良好的术后镇痛良好的术后镇痛消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸保持呼吸道通畅适当的麻醉深度气道阻力管理好呼吸避免肺内物质的扩散、术前引

12、流、术中吸引、单肺通气、气管导管内吸引与手术野吸引相结合、注意监听呼吸音呼吸道内吸引的注意事项保证一定程度的麻醉深度吸引时间不宜过长吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O要及时吸引必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引保持PaO2与PaCO2基本正常减轻减轻VA/Q 比值失调比值失调PEEP技术调节呼调节呼吸频率吸频率设定通气量10毫升/公斤患侧肺给氧或膨肺减轻循环障碍、适当增加输液，弥补回心血量的减少、适当增加输液，弥补回心血量的减少、调整麻醉深度、调整麻醉深度、必要时行、必要时行CVPCVP、有创动脉压力监测、有创动脉压力监测、全肺切除前后要调整输液速度、全肺切除前后要调整输液速度、做必要的

13、脱水和利尿治疗、做必要的脱水和利尿治疗、适当的强心与循环支持、适当的强心与循环支持保持体热保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液胸科手术后病人的拔管条件清醒血气正常循环稳定通气量足够下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管 术前肺功能严重减退术前肺功能严重减退 重症肌无力重症肌无力 年龄年龄7070岁，给纯氧下岁，给纯氧下SpO29092%SpO29092%术

14、中大出血、休克的病人术中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人超体重、肥胖病人术后镇痛 硬膜外病人自控镇痛硬膜外病人自控镇痛(PCEA)(PCEA)静脉病人自控镇痛静脉病人自控镇痛(PCIA)(PCIA)肋间神经阻滞肋间神经阻滞 胸膜腔镇痛胸膜腔镇痛二、单肺通气 概概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法防止患侧肺内容进入健侧肺防止患侧肺内容进入健侧肺控制呼吸控制呼吸减少肺组织损伤减少肺组织损伤给手术创造好的条件给手术创造好的条件单肺通气优点单肺通气优点

15、低氧血症低氧血症低血压低血压心律失常心律失常单肺通气的缺点单肺通气的缺点单肺通气的绝对适应证单肺通气的绝对适应证防止病侧肺内容物进入健侧肺防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过支气管扩张症，痰液量每天超过50ml50ml 肺脓疡、大咯血肺脓疡、大咯血控制通气控制通气 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗单侧肺支气管灌洗相对适应证相对适应证胸主动脉瘤胸主动脉瘤全肺切除术全肺切除术食道肿瘤切除术食道肿瘤切除术肺叶切除肺叶切除胸腔镜检查或手术胸腔镜检查或手术单肺通气的呼吸管理目的:减少低氧血症的发生尽可能采用双肺通气尽可能采用双肺通气

16、 OLVOLV（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少低氧血症低氧血症 OLVOLV时，时，VTVT应在应在1012ml/Kg1012ml/Kg调整呼吸频率，使调整呼吸频率，使PaCO2PaCO2在在353mmHg353mmHg水平水平 当确诊当确诊DLTDLT移位，手术医师可协助调整移位，手术医师可协助调整DLTDLT位置位置 应监测应监测SpO2SpO2和和PETCO2PETCO2，以及血气分析，以及血气分析 如发现如发现SpO2SpO2（或（或PaO2 PaO2）下降，应立即处理）下降，应立即处理恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长恢复双肺通气时

17、，应先行手法通气，并适当延长吸气时间吸气时间低氧血症处理停用氧化亚氮检查导管位置、麻醉机有无故障及血流动力学状态是否稳定；对支气管内进行吸引，清除分泌物；对患侧肺采用5-10cm水柱的CPAP；对健侧肺使用5-10cm水柱的PEEP;必要的话,采用间断的正压双肺通气第四节第四节 常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术的麻醉处理n 肺部手术肺部手术n 食道手术食道手术n 纵隔手术纵隔手术n 胸壁手术胸壁手术肺部手术麻醉处理肺部手术包括:肺叶切除肺叶切除 肺大泡结扎手术肺大泡结扎手术 一侧全肺切除一侧全肺切除 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘肺部手术麻醉处理麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉监测:EKG、H

18、R、ABP、SaO2、CVP、T、尿量体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气及排血水等拔管指征及术后镇痛麻醉期间的呼吸、循环管理麻醉期间的呼吸、循环管理保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等防止支气管痉挛防止支气管痉挛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持良好的通气维持良好的通气维持氧和二氧化碳和血压、心率正常维持氧和二氧化碳和血压、心率正常输血补液输血补液肺叶切除 可在气管内插管可在气管内插管/支气管插管全麻下完成支气管插管全麻下完成 对于湿肺的病人要采取隔离通气对于湿肺的病人要采取隔离通

19、气,麻醉诱导须平顺同时手麻醉诱导须平顺同时手术过程及时吸引脓血和分泌物术过程及时吸引脓血和分泌物.OLVOLV时要行气道压力监测时要行气道压力监测 重视术后镇痛重视术后镇痛肺大泡结扎手术 麻醉方法基本类似于肺叶手术麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流 IPPVIPPV时要注意控制气道压力时要注意控制气道压力一侧全肺切除肺恶性肿瘤或肺严重感染肺恶性肿瘤或肺严重感染麻醉方法基本与肺叶手术相同注意点为：离断支气管前要将支气管导管退到总气内注意检查纵隔位置是否在中线一侧肺切除后要控制输液术后胸腔引流管禁用负压吸引支气管胸膜

20、瘘支气管胸膜瘘:患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中。麻醉处理多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气。食管手术种类食管手术种类食管癌食管癌食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管裂孔氙食管良性狭窄食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管呼吸道瘘食管癌手术食管癌麻醉处理：要防止返流和误吸要防止返流和误吸 多需要支气管内插管多需要支气管内插管 谨慎使用笑气谨慎使用笑气 术后肺淋巴回流能力差，易发生肺水肿术后肺淋巴回流能力差，易发生肺水肿 术后苏醒要完全，予以充分镇痛术后苏醒要完全，予以充分镇痛纵隔手术纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处

21、理与一般胸内手术相似。纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。1、纵隔肿块压迫呼吸道。2、上腔静脉受压梗阻。3、全麻插管应用肌松药，体位改变，手术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。6、胸腺病约1050%合并重症肌无力症，术前一般已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并观察效果以作麻醉中应用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚，均有肌松作用。气管重建术气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以

22、及外伤引用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤起的气管创伤 气管重建术的麻醉的气管重建术的麻醉的关键关键是：是：保持气道适当的通畅保持气道适当的通畅 保证气管病变切除保证气管病变切除 重建过程中的肺通气和气体交换重建过程中的肺通气和气体交换气管重建术 重视麻醉诱导方法的选择重视麻醉诱导方法的选择 准备抢救用具和药品，甚至体外循环准备抢救用具和药品，甚至体外循环 准备两台麻醉机准备两台麻醉机 做好高频通气的准备做好高频通气的准备 术后保持头屈位，减轻气管缝合处张力术后保持头屈位，减轻气管缝合处张力麻醉诱导方法的选择若肿瘤不大，估计气管内导管能通过狭窄部位，可在静脉诱导后插管。若估计气管内导管通过肿瘤部位有困难，则应在表麻下清醒插管。导管可轻轻地试通过狭窄部。若估计气管内导管不可能通过狭窄部，应先在表麻下清醒插管，并使导管前端停留在肿瘤上方，避免触碰肿瘤，以维持通气。思考题1.剖胸所引起的病理生理改变？2.如何预防单肺通气时低氧血症?3.单肺通气时的呼吸管理?4.什么是反常呼吸？5.什么是单肺通气？单肺通气的适应症？6.什么是纵隔移位和摆动？7.胸科病人麻醉前准备包括哪些?8.胸科手术麻醉的基本要求？