第四章医疗质量安全管理与持续改进(2.医疗质量管理与持续改进)(13款)

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1、4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核准、考核办法、质量指标、 持续改进措施。【 C】1. 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2. 有医疗质量管理考核体系和管理流程。【 B】符合“ C”，并1. 落实医疗质量考核，有记录。2. 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【 A】符合“ B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符

2、合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.1.2【 C】有医疗质量关键1. 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物环节、重点部门管理管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。标准与措施。2. 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3. 有主管职能部门监管。【 B】符合“ C”，并1. 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2. 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【 A】符合“ B”，

3、并用监管结果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【 C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.2.1【 C】根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度， 并及时更新，切实保证医疗质量。1. 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2. 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【 B】符

4、合“ C”，并1. 能够覆盖本院医疗全过程。2. 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【 A】符合“ B”，并对制度能够定期修订和及时更新。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.2.2【 C】执行医疗质量管理1. 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。制度，重点是核心制度。2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本

5、岗位相关制度。3. 有主管职能部门监管。【 B】符合“ C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【 A】符合“ B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.2.3【 C】有临床技术操作1. 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。规范和临床诊疗指2. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵

6、循本专业岗位相关规范南。和指南开展医疗工作。【 B】符合“ C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【 A】符合“ B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.3.1【 C】坚持“严格要1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。求、严密组织、严谨2.有根据不同层次及专业的卫生技

7、术人员的“三基”培训内容、要求、重态度”，强化“基础点和培训计划。理论、基本知识、3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。基本技能”培训与考4.有指定部门或专职人员负责实施。核。【 B】符合“ C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【 A】符合“ B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。首次：内部审核（自我评价）结果：【 C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.

8、内部审核人：日期：4.2.4.1【 C】有医疗风险管理1. 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等方案。内容。2. 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3. 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）4. 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【 B】符合“ C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【 A】符合“ B”，并【 A】1. 建立跨部门的协调与讨论机制。2. 有信息化的医疗风险监控与预警系统。3. 有将凤险管理与质量管理有机整合

9、的工作制度与程序。首次：内部审核（自我评价）结果：【 C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.4.2【 C】落实患者安全1. 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。目标。（详见第三章2. 为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。相关条款）3. 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【 B】符合“ C”，并

10、职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【 A】符合“ B”，并1. 患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2. 员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.4.3【 C】开展防范医疗风1. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分险

11、确保患者安全的相析。关知识、技能的教育2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点与培训。科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【 B】符合“ C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【 A】符合“ B”，并1. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2. 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】

12、；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.5.1【 C】医院与职能部门1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。领导接受全面质量管2. 医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。理培训与教育，至少掌握 1 2项质量管理改进方法及质量管理【 B】符合“ C”，并常用技术工具，改进职能部门用1 2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管质量管理工作。理活动【 A】符合“ B”，并医院领导至少用2 件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。首次：内

13、部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.5.2【 C】各科室质量与安各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工【 B】符合“ C”，并作。有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%。【 A】符合“ B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的

14、临床、医技科室大于 60%。首次：内部审核（自我评价）结果：【 C】；【 B】符合“ C”，并；【 A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.6.1【 C】有全员质量与1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。安全教育和培训。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【 B】符合“ C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【 A】符合“ B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全

15、意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.2.7.1【 C】建立医疗质量1. 有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。控制、安全管理信息2. 有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管数据库，为制订质量理人员调阅使用。管理持续改进的目标【 B】符合“

16、 C”，并与评价改进的效果提1. 应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，供依据。至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（ 1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（ 6）医院感染；（ 7）病历质量；（ 8）急危重症管理；（ 9）医疗护理缺陷与纠纷；（ 10 ）患者满意度等。2. 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【 A】符合“ B”，并1. 数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于 70%。2. 抽查信息可信度可追踪溯源。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【 B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：