纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移[内容充实]

纵隔淋巴结分区及纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移胸部恶性病变淋巴结转移 陈梓娴陈梓娴1 1医学参考医学参考在过去的在过去的10年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：巴结分组标准一直是两套系统共用：lAJCC（美国癌症协会）标准美国癌症协会）标准lATS（美国胸科学会）标准美国胸科学会）标准一、背景背景资料2 2医学参考医学参考（一）、（一）、AJCC分类法分类法1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴按照胸部淋巴引流将淋巴结分为结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并进一步采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。将其分为上纵隔区和下纵隔区。3 3医学参考医学参考AJCC分类法分类法上纵隔区包括：上纵隔区包括：l1、最上纵隔组l2、上气管旁组l3、血管前气管后组l4、下气管旁组l5、主动脉窗组l6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）4 4医学参考医学参考AJCC分类法分类法下纵隔区包括：下纵隔区包括：l7、隆突下组l8、食管旁组l9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）l10、肺门组l11、叶间组l12、肺叶组l13、肺段组5 5医学参考医学参考（二）、（二）、ATS分类法分类法1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即结分类法，即ATS标准。标准。6 6医学参考医学参考ATS法与法与AJCC法的主要不同点法的主要不同点1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组管周围组2、增加锁骨上组、增加锁骨上组3、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋组总称为肺内淋巴结组巴结组7 7医学参考医学参考（三）、三）、1996 AJCC-UICC标准的诞生标准的诞生长期以来，长期以来，AJCC和和ATS标准同时使用，标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的标准进行修改，提出胸内淋巴结的标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国际年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标分期委员会正式确认，成为国际权威标准。准。8 8医学参考医学参考1996年新标准由于使用了年新标准由于使用了CT上较明显上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和图像上淋巴结的定位更为容易和准确准确。9 9医学参考医学参考二、二、1996 AJCC-UICC胸部淋巴结分组标准胸部淋巴结分组标准1010医学参考医学参考上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结l1 最上纵隔最上纵隔l2上气管旁上气管旁 l3 血管前和气管后血管前和气管后l4 下气管旁（包括奇静下气管旁（包括奇静脉淋巴结）脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 l5主动脉下（主主动脉下（主-肺动肺动脉窗）脉窗）l6 主动脉旁（升主动脉主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结l7 隆突下隆突下l8 食道旁（隆突水平以食道旁（隆突水平以下）下）l 9 肺韧带肺韧带N1淋巴结淋巴结l10 肺门肺门 l11 叶间叶间l12 叶叶l13 段段l14 亚段亚段1111医学参考医学参考1996标准淋巴结分组示意图标准淋巴结分组示意图1212医学参考医学参考最上纵隔（锁骨最上纵隔（锁骨上）上）上气管旁上气管旁 下气管旁下气管旁肺门肺门肺内肺内隆突下隆突下（4组组为隆突以上。为隆突以上。7组则至中叶组则至中叶开口或隆突下开口或隆突下3cm）食管旁食管旁肺韧带肺韧带 主主A下（主肺下（主肺A窗）窗）主主A旁旁1313医学参考医学参考判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置 在在CT图图象象上上可可根根据据假假定定的的6条条解解剖剖上上的的水水平平线线，方方便便地地把把所所见见到到的的淋淋巴巴结结归归入入胸部淋巴结图中的胸部淋巴结图中的14个区中。个区中。1414医学参考医学参考（三）、（三）、1996 JACC-UICC分组标准分组标准1515医学参考医学参考1区区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是气管中线是1R与与1L的分界线的分界线。最上纵隔（锁骨上）1616医学参考医学参考2R区区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。汇处。2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L区区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。血管前淋巴结血管前淋巴结上气管旁上气管旁1717医学参考医学参考3区区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结淋巴结气管后血管前淋巴结1818医学参考医学参考3区区:血管前间隙（血管前间隙（3A）;气管后（气管后（3P）1919医学参考医学参考4R区区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇下界：奇静脉。静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧淋巴结可以延伸至气管左侧。2020医学参考医学参考主主A旁旁右下气管旁右下气管旁2121医学参考医学参考4L区区:左下气管旁。左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。动脉韧带内侧气管旁淋巴结。2222医学参考医学参考主主A下下右下气管旁右下气管旁左下气管旁左下气管旁血管前淋巴结2323医学参考医学参考血管前淋巴结右下气管旁右下气管旁左下气管旁左下气管旁主主A下下2424医学参考医学参考5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。6区：主动脉旁淋巴区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。侧。主主A下下主主A旁旁2525医学参考医学参考7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。隆突下淋巴结隆突下淋巴结2626医学参考医学参考8区区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结近食道壁，不包括隆突下淋巴结。食道旁淋巴结食道旁淋巴结2727医学参考医学参考9区区:肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋肺韧带淋巴结。位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。巴结。右肺韧带淋巴结右肺韧带淋巴结2828医学参考医学参考10区区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段支气管。在右侧临近中间段支气管。左左肺门肺门淋巴结淋巴结右右肺门肺门淋巴结淋巴结2929医学参考医学参考第第11区区:叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间第第12区区:叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管第第13区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管第第14区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结3030医学参考医学参考未完待续.3131医学参考医学参考胸部恶性病变的淋巴结累及方式胸部恶性病变的淋巴结累及方式3232医学参考医学参考一一.正常纵隔淋巴结正常纵隔淋巴结主要分布：气管远端隆突下主支气管主要分布：气管远端隆突下主支气管周围周围正常大小：正常大小：CT的径线测量：最大短轴径的径线测量：最大短轴径l气管远端周围隆突下气管远端周围隆突下 11 mml气管近气管近端端上纵隔上纵隔 7 mml右侧肺门食道周围右侧肺门食道周围 10 mml左侧肺门食道周围左侧肺门食道周围 7 mm一般，一般，10 mm，淋巴结肿大，淋巴结肿大正常的形态：正常的形态：l长圆形，肾形，淋巴长圆形，肾形，淋巴结结门明显低密度门明显低密度3333医学参考医学参考淋巴结转移的判断淋巴结转移的判断 大于正常径线：敏感性特异性不高大于正常径线：敏感性特异性不高l正常大小淋巴结可以有转移正常大小淋巴结可以有转移l肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿形态：有帮助形态：有帮助l圆形圆形l多个呈串多个呈串l圆形中心坏死，周边强化圆形中心坏死，周边强化PET：F18FDG，可提高判断准确性，可提高判断准确性3434医学参考医学参考阳性淋巴结阳性淋巴结CT诊断标准诊断标准1、淋巴结短径、淋巴结短径1cm，中央低密度坏死灶，中央低密度坏死灶2、3个以上淋巴结聚集个以上淋巴结聚集“成团成团”、“成簇成簇”分布，短径分布，短径0.8cm3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。界。3535医学参考医学参考二二.肺癌肺癌正常肺淋巴引流正常肺淋巴引流l肺实质：小叶内肺实质：小叶内小叶间小叶间段、叶间和支气管段、叶间和支气管血管束血管束肺门肺门纵隔纵隔l胸膜：壁层脏层胸膜：壁层脏层外侧外侧肺门旁肺门旁纵隔纵隔两者间广泛吻合交通两者间广泛吻合交通功能：清除间质液体异物抗原等功能：清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径径3636医学参考医学参考肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途径不同不同部位的肺癌淋巴引流途径不同l一般：肺门一般：肺门纵隔纵隔l右上叶：右侧气管旁前纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔l右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔l左上叶：主动脉弓下及弓旁左上叶：主动脉弓下及弓旁l左下叶：隆突下主动脉弓下左下叶：隆突下主动脉弓下吻合交通的广泛存在：吻合交通的广泛存在：l上叶的肺癌上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）纵隔（无肺门累及）l肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及体循环累及3737医学参考医学参考肺癌的肺癌的TNM分期第七版（分期第七版（UICC 2009版）版）原发肿瘤（原发肿瘤（T）分期）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌原位癌 T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,3cm3838医学参考医学参考T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm,5cm；累；累及主支气管，但肿瘤距离隆突及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节叶出现卫星结节3939医学参考医学参考淋巴结转移（淋巴结转移（N）分期）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔和对侧纵隔和/或对侧肺门，和或对侧肺门，和/或同侧或对侧前或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。4040医学参考医学参考远处转移（远处转移（M）分期）分期 Mx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺远处转移（肺/胸膜外）胸膜外）4141医学参考医学参考N1，station 104242医学参考医学参考N2,station 54343医学参考医学参考N3,4R,4L和和54444医学参考医学参考淋巴结分期与治疗的关系淋巴结分期与治疗的关系N1期（期（1014站淋巴结）：在没有纵隔站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移转移手术切除手术切除N2期（期（19站淋巴结）：可考虑手术，站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗但应结合放疗化疗N3期：非手术适应症期：非手术适应症 CT的作用：识别淋巴结肿大的作用：识别淋巴结肿大提示转移，提示转移，明确淋巴结肿大的部位明确淋巴结肿大的部位4545医学参考医学参考食道癌淋巴引流食道癌淋巴引流4646医学参考医学参考食道癌的分段食道癌的分段 颈段：环状软骨颈段：环状软骨 胸廓胸廓入口入口，距门齿距门齿15厘米至厘米至20厘米。厘米。胸段：胸胸段：胸廓廓入口入口 食道胃结合部食道胃结合部胸段：三部分胸段：三部分上段：胸上段：胸廓廓入口入口奇静脉弓下缘水平奇静脉弓下缘水平，距距门齿门齿20厘米至厘米至25厘米。厘米。中段：中段：奇静脉弓下缘奇静脉弓下缘下肺静脉水平，距下肺静脉水平，距门齿门齿25厘米至厘米至1cm病理上食道癌病理上食道癌l正常淋巴结平均大小：正常淋巴结平均大小：5mml转移性食道旁淋巴结：转移性食道旁淋巴结：6.7mm（mean）l转移的淋巴结中：转移的淋巴结中：121cm但是，小的转移性淋巴结的预后但是，小的转移性淋巴结的预后大的转大的转移性淋巴结的预后移性淋巴结的预后5252医学参考医学参考5353医学参考医学参考总结总结肺癌、食道癌的淋巴引流途径不同，仔细观察不肺癌、食道癌的淋巴引流途径不同，仔细观察不同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断同的淋巴结区域，有助于分期及鉴别诊断淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期炎性淋巴结，帮助临床活检，确定分期淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发淋巴结分期还可观察治疗效果、肿瘤复发总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域总之，在各种胸部肿瘤的评价中，观察相应区域的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重的淋巴结状况，以及与原发肿瘤的关系是十分重要的要的5454医学参考医学参考谢谢！谢谢！5555医学参考医学参考