感染性休克的护理查房（医药参考）

护理查房护理查房重症医学科重症医学科1医药参考主要内容主要内容入室病史介绍入室病史介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价2医药参考病例介绍病例介绍l患者姓名：杨某患者姓名：杨某 性别：女性别：女 年龄：年龄：25岁岁l主诉：发热、咽痛、头晕头疼主诉：发热、咽痛、头晕头疼5天，呕吐天，呕吐5次，腹泻次，腹泻1次次l现病史：入院前现病史：入院前5天，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、天，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒战、咽痛、头晕头疼、间断呕吐等症状，于寒战、咽痛、头晕头疼、间断呕吐等症状，于2013-6-22收收入呼吸内科。因入呼吸内科。因6月月25日出现呼吸急促、腹部疼痛、高热、日出现呼吸急促、腹部疼痛、高热、血压低，头晕头痛加重由呼吸科转入血压低，头晕头痛加重由呼吸科转入ICU。l入入ICU的处理：立即给予无创呼吸机辅助呼吸，深静脉置管、的处理：立即给予无创呼吸机辅助呼吸，深静脉置管、CVP、ABP监测，根据监测情况给予扩容，去甲肾上腺素监测，根据监测情况给予扩容，去甲肾上腺素维持循环稳定。循环波动较大予患者维持循环稳定。循环波动较大予患者PICCO监测血流动力监测血流动力血变化。血变化。PICCO：提示高心输出量，低外周阻力。目前患：提示高心输出量，低外周阻力。目前患者神志清楚，精神差。诉腹部疼痛无其他不适。者神志清楚，精神差。诉腹部疼痛无其他不适。3医药参考入入ICU体格检查体格检查lT：38.4 HR：135次次/分分 R：44次次/分分 NBP：83/54mmHgl 听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低闻及少许湿罗音听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低闻及少许湿罗音l 腹部触诊全腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛。腹部触诊全腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛。l 血气分析：血气分析：PH：7.39 moll/L PO2：64 mmHg PCO2:27mmHg HCO3:14.2 moll/L4医药参考入入ICU 辅助检查辅助检查l白细胞计数：白细胞计数：17.58%10 9/L，HB:103g/L,，血小板：，血小板：5410 9/L，白蛋白：，白蛋白：21.2g/l l 凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.3秒，纤维蛋白原：秒，纤维蛋白原：9.05g/L，活化部分凝血活酶，活化部分凝血活酶39.7秒秒l 肌酐：肌酐：59mmol/L，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：24U/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：16U/Ll 留取血培养，痰培养留取血培养，痰培养l心超示：左房大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压心超示：左房大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压l 肺部肺部CT示：双肺感染，少许心包积液，双侧胸腔中等量积液示：双肺感染，少许心包积液，双侧胸腔中等量积液5医药参考诊断及治疗诊断及治疗l入院诊断入院诊断：重症肺炎：呼吸衰竭重症肺炎：呼吸衰竭 感染性休克感染性休克l目前治疗：予抗生素抗感染，抑酸、化痰、保肝、维持内目前治疗：予抗生素抗感染，抑酸、化痰、保肝、维持内环境稳定等对症支持治疗。环境稳定等对症支持治疗。6医药参考知识回顾知识回顾l1、休克休克、休克的血流动力学分型休克的血流动力学分型l2、感染性休克、感染性休克l3、感染性休克的常见病因临床表现及其并发症、感染性休克的常见病因临床表现及其并发症7医药参考知识回顾知识回顾l休克定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤休克定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。l休克血流动力学分型：休克血流动力学分型：分型分型血流动力学特点血流动力学特点临床表现临床表现 高排低阻高排低阻（暖休克）（暖休克）心输出量心输出量外周外周阻力阻力血压血压皮肤温暖、高热皮肤温暖、高热 低排高阻低排高阻（冷休克）（冷休克）心输出量心输出量外周外周阻力阻力血压血压皮肤湿冷、苍白、皮肤湿冷、苍白、发绀发绀8医药参考感染性休克定义：是由各种致定义：是由各种致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的表组织灌注不足的表现现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦9医药参考感染性休克并发症：并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾酶时间延长导致出血倾 10医药参考主要内容主要内容入室病史介绍入室病史介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价11医药参考病史演变病史演变呼吸系统呼吸系统时间时间6-256-26（20.00）6-26（20:05）6-2823:006-296-30（3；00）7-017-037-047-067-077-10呼呼吸吸机机条条件件S/TPSVSIMV+PSSIMV+PSSIMV+PSPSVS/T正压：正压：10cmH2O正压：正压：12cmH2O正压：正压：12cmH2O正压：正压：12cmH2O正压：正压：12-8cmH2O正压：正压：10cmH2OPEEP:5cmH2OPEEP:10-12cmH2OPEEP:12cmH2OPEEP:15cmH2OPEEP:15-6cmH2OPEEP:6cmH2OFIO2:40%FIO2:4060%FIO2:40%FIO2:100-65%FIO2：65-40%FIO2:40%面氧：面氧：2L/min临床表现临床表现呼吸急促到相呼吸急促到相对平稳给予无对平稳给予无创呼吸机辅助创呼吸机辅助呼吸呼吸呼吸困难紧急插呼吸困难紧急插管后逐渐好转管后逐渐好转调整呼吸机调整呼吸机的模式的模式突发呼吸困难上突发呼吸困难上调呼吸机浓度及调呼吸机浓度及PEEP后好转，后好转，再缓慢下调氧再缓慢下调氧浓度浓度逐渐好转调节呼吸逐渐好转调节呼吸机模式及条件间断机模式及条件间断脱机脱机7-04顺利脱机顺利脱机拔管间断无创拔管间断无创呼吸机辅助呼呼吸机辅助呼吸吸其他检查其他检查6-26CT双肺多双肺多发实变影胸腔发实变影胸腔积液伴肺不张积液伴肺不张行胸腔引流引行胸腔引流引流液未见异常流液未见异常痰培养未见真菌痰培养未见真菌及细菌，革兰氏及细菌，革兰氏实验阴性实验阴性痰培养未见痰培养未见真菌及细菌真菌及细菌痰培养未见真菌痰培养未见真菌及细菌及细菌痰培养未见真菌及痰培养未见真菌及细菌细菌呼吸道感染病呼吸道感染病体：肺炎支原体阳体：肺炎支原体阳性。性。CT痰培养未见及痰培养未见及细菌细菌12医药参考病史演变病史演变血气分析血气分析13医药参考时间时间6-25(9:35)6-25(9:35)6-26(07:00)6-26(07:00)6-266-266-276-276-276-276-286-286-286-286-296-296-296-296-306-306-306-307-017-017-017-017-027-027-027-027-037-03体温体温37.4-39.237.4-39.237.1-38.537.1-38.537.4-38.337.4-38.336.9-39.236.9-39.237.1-39.237.1-39.237.5-3837.5-3836.8-38.636.8-38.637.2-37.537.2-37.5心率心率次次127-142127-142126-150126-150129-151129-151128-145128-145134-163134-163127-140127-14095-13195-13173-9973-99血压血压mmHgmmHgSBP78-116SBP78-116DBP46-75DBP46-75SBP 79-10SBP 79-10DBP 43-77DBP 43-77SBP 80-119SBP 80-119DBP 44-82DBP 44-82SBP 99-126SBP 99-126DBP 60-93DBP 60-93SBP 80-116SBP 80-116DBP 31-81DBP 31-81SBP102-120SBP102-120DBP 56-94DBP 56-94SBP92-120SBP92-120DBP 52-81DBP 52-81SBP 94115SBP 94115DBP 48-77DBP 48-77CVPCVPCmH2OmH2O9-169-1610-1310-139-139-138-108-108-108-107-97-97-87-85-65-6血管活性血管活性药物药物ug/kg/minug/kg/min1.1-1.41.1-1.41.4-1.81.4-1.81.8-1.41.8-1.41.4-1.51.4-1.51.5-0.91.5-0.90.9-0.60.9-0.60.6-0.060.6-0.060.06-0.06-停药停药2424出入量出入量mlml入量入量:4095 尿量尿量:2840 入量入量:3835:3835尿量尿量:4500:4500胸水胸水:260:260入量入量:3083:3083尿量尿量:5000:5000胸水胸水:15:15大便大便:20:20入量入量:3221:3221尿量尿量:5570:5570胸水胸水:5:5入量入量:4611:4611尿量尿量:4620:4620胸水胸水:100:100大便大便:200:200入量入量:4028:4028尿量尿量:4260:4260入量入量:4138:4138尿量尿量:4680:4680大便大便:80:80入量入量:3520:3520出量出量:4010:4010病史演变病史演变循环系统循环系统14医药参考时间时间原因原因类型类型剂量剂量6-256-25血红蛋白：血红蛋白：68g/L68g/L“O O”RBCRBC、血浆、血浆RBC3.0uRBC3.0u、浆、浆300ml300ml6-266-26血小板计数：血小板计数：45109/L“O O”血小板血小板1 1个治疗量个治疗量6-286-28活化部分凝血酶时间：活化部分凝血酶时间：53.753.7秒秒血小板计数：血小板计数：41109/L“O O”血小板血小板“O O”血浆血浆1 1个治疗量个治疗量250ml250ml6-306-30血红蛋白：血红蛋白：76g/L76g/L血小板计数：血小板计数：48109/L“O O”血小板血小板“O O”血浆血浆“O O”RBCRBC1 1个治疗量个治疗量400ml400mlRBC2.0uRBC2.0u7-017-01血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L血小板计数：血小板计数：99109/L“O O”血小板血小板“O O”血浆血浆“O O”RBCRBC1 1个治疗量个治疗量300ml300mlRBC1.5uRBC1.5u7-037-03凝血酶原时间：凝血酶原时间：16.416.4秒秒O O”血浆血浆300ml300ml病史演变病史演变凝血系统凝血系统15医药参考病史演变病史演变感染指标变化趋势图感染指标变化趋势图16医药参考病史演变病史演变肝功变化趋势图肝功变化趋势图17医药参考病史演变6-26请普外科会诊不考虑急腹诊请普外科会诊不考虑急腹诊6-27普外科及妇科会诊不考虑急腹诊及妇科急诊普外科及妇科会诊不考虑急腹诊及妇科急诊 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺无无异常异常7-10转呼吸内科转呼吸内科7-20出院出院18医药参考主要内容主要内容入室病史介绍入室病史介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价19医药参考护理诊断护理诊断有出血的危险有出血的危险气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高组织灌注不足组织灌注不足首优问题首优问题水电解质紊乱水电解质紊乱20医药参考护理诊断知识缺乏知识缺乏睡眠形态改变睡眠形态改变舒适的改变舒适的改变语言沟通障碍语言沟通障碍营养失调营养失调中优问题中优问题有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险21医药参考其他护理诊断l 1、有误吸的危险有误吸的危险 l 2、有发生、有发生ICU综合征的可能综合征的可能 l 3、恐惧、焦虑、恐惧、焦虑l 4、有意外拔管的危险、有意外拔管的危险22医药参考主要内容主要内容入室病史介绍入室病史介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价23医药参考首优护理措施首优护理措施气体交换受损气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致肺损与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤伤有关有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围正常范围措施：措施：1 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。畅，及时吸痰。2 2、做好机械通气的护理、做好机械通气的护理 3 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。4 4、病人休克纠正后，床头抬高、病人休克纠正后，床头抬高3030。5 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况24医药参考首优护理措施首优护理措施组织灌注不足组织灌注不足-外周阻力下降有效循环血量减少有关。外周阻力下降有效循环血量减少有关。目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：措施：1 1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测时监测CVPCVP变化。变化。2 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况情况 4 4、动态监测尿量及尿比重、动态监测尿量及尿比重 5 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6 6、注意使用血管活性药的注意事项、注意使用血管活性药的注意事项25医药参考首优护理措施首优护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助呼吸、与气管插管，呼吸机辅助呼吸、咳痰无咳痰无 有关有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：措施：1、Q2h翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化、按需吸痰。做好气道的温化和湿化、按需吸痰。26医药参考首优护理措施首优护理措施体温过高体温过高-与疾病本身及感染有关与疾病本身及感染有关目标目标:体温维持在正常范围体温维持在正常范围措施：措施：1.监测体温每监测体温每4小时一次，密切观察其变化小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮 肤护理，保持床单位清洁干燥肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 27医药参考首优护理措施首优护理措施水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关与感染、休克有关目标：生化指标正常目标：生化指标正常措施：措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、Q12h监测血电解质及血气变化监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量小时出入量28医药参考感染性休克在感染性休克在ICU的重点观察及护理的重点观察及护理感染性休克的血流动力学变化特点是什么？感染性休克的血流动力学变化特点是什么？护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品的注意事项？的注意事项？如何对病人进行心理护理如何对病人进行心理护理如何给病人进行康复训练如何给病人进行康复训练29医药参考血流动力学变化特点血流动力学变化特点血流动力学改变：低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、血流动力学改变：低血容量、高心排血量、心肌功能抑制、周围血管舒张周围血管舒张30医药参考气道管理及促进病人的肺复张气道管理及促进病人的肺复张 31医药参考气道管理及促进病人的肺复张气道管理及促进病人的肺复张lVAP的预防：的预防：角度显示32医药参考气道管理及促进病人的肺复张气道管理及促进病人的肺复张肺不张的预防33医药参考维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定l交班重点写明配置的方法及浓度交班重点写明配置的方法及浓度 l根据根据PICCO提供的数据调整血管活性药物的用量提供的数据调整血管活性药物的用量 l查看深静脉的管路查看深静脉的管路l血管活性药物管理血管活性药物管理l双泵换药，换药方法递增递减法双泵换药，换药方法递增递减法l测量测量CVPl血流动力学不稳定时翻身的注意事项血流动力学不稳定时翻身的注意事项34医药参考35医药参考36医药参考37医药参考血液系统血液系统l病人的意识瞳孔变化病人的意识瞳孔变化l减少穿刺减少穿刺l观察穿刺点有无出血、皮下出血的情况观察穿刺点有无出血、皮下出血的情况l病人有肺动脉高压输液的速度早病人有肺动脉高压输液的速度早40滴滴/minl 输入大量血液制品后应测量输入大量血液制品后应测量CVPl血小板输入的注意事项血小板输入的注意事项l观察病人无输血反应及其他不适观察病人无输血反应及其他不适l输注半小时后复测病人血常规及凝血输注半小时后复测病人血常规及凝血38医药参考心理护理心理护理做好入室宣教做好入室宣教接班时介绍自己询问及关心病人讲解今天的天气变化等接班时介绍自己询问及关心病人讲解今天的天气变化等插管后病人无法口述使用常见不适及问题让病人指出，解决病人的不插管后病人无法口述使用常见不适及问题让病人指出，解决病人的不适及担忧适及担忧给病人讲解所有检测治疗手段的必要性给病人讲解所有检测治疗手段的必要性以及使用小剂量吗啡泵入减轻病人的不适以及使用小剂量吗啡泵入减轻病人的不适做操作时给病人解释，晚上操作集中保证病人足够的休息，关灯做操作时给病人解释，晚上操作集中保证病人足够的休息，关灯整理病人的头发及保护病人的隐私整理病人的头发及保护病人的隐私39医药参考康复训练康复训练被动运动被动运动床上做到床旁做床上做到床旁做从坐到站立从坐到站立从站到走从站到走生活自理生活自理教会家属教会家属40医药参考评价血常规变化趋势图41医药参考评价肝功变化趋势图42医药参考43医药参考主要内容主要内容入室病史介绍入室病史介绍疾病疾病相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价44医药参考评价l患者于患者于7月月10转呼吸内科转呼吸内科l出室的基本情况：出室的基本情况：Glages评分评分15，精神好，精神好 T:36.8NBP：121/68mmHgR:16次次/分分HR：74次次/分分 生活基本自理，可以下地步行生活基本自理，可以下地步行l患者于患者于7月月20号出院号出院45医药参考谢谢 谢！谢！46医药参考