微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用

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1、1 微 创 颅 内 血 肿 粉 碎 清 除 术 在 神经 内 科 的 应 用内 蒙 古 医 学 院 附 属 医 院 神 经 内 科 ： 张 国 华 2 颅 内 血 肿 的 治 疗 方 法 各 种 原 因 引 起 的 颅 内 血 肿 ,尤 其 是 高 血 压 脑 出 血 ,由于 其 发 病 率 ,致 残 及 死 亡 率 高 一 直 是 神 经 内 外 科 治 疗的 难 题 .多 年 来 采 用 以 下 方 法 . 内 科 保 守 治 疗 : 1; 通 过 降 低 颅 内 压 ,控 制 血 压 以 及 脑 细 胞 活 化 剂 ,预 防 并 发 症 等 仅 对 小 量 出 血 (40毫 升 )左 右

2、 的 有 效 ,而对 于 大 量 出 血 死 亡 率 极 高 .成 活 病 人 功 能 恢 复 不 好 . 2;其 治 疗 费 用 非 常 高 .给 社 会 及 家 庭 造 成 直 接 的 经济 损 失 . 3;寻 求 一 种 有 效 的 治 疗 措 施 是 我 们 多 年 的 梦 想 . 3 内 科 保 守 治 疗 (05-3-1) 4 3-14 5 3-21 6 4-8 7 传 统 开 颅 手 术 ;包 括 小 骨 窗 血 肿 清 除 术 虽 然 能较 彻 底 地 即 时 清 除 血 肿 ,但 是 其 损 伤 大 ,术 后并 发 症 多 且 难 以 控 制 ,再 出 血 率 高 . 单 纯

3、 抽 吸 及 简 易 碎 吸 :虽 然 损 伤 小 但 清 除 血 肿不 彻 底 ,极 易 引 起 再 出 血 ,疗 效 不 理 想 ,现 已 很少 应 用 . 神 经 内 窥 镜 技 术 :操 作 复 杂 ,费 用 昂 贵 ,不 利 于普 遍 推 广 . 8 小 骨 窗 手 术 (3-29) 9 3-30 10 4-7 11 微 创 颅 内 血 肿 粉 碎 清 除 术 该 项 技 术 具 备 以 下 特 点 : :针 钻 一 体 的 合 理 设 计 ,使 穿 刺 及 安 置 引 流 管一 次 完 成 ,增 加 了 抢 救 时 间 同 时 减 少 损 伤 . :操 作 简 单 ,易 固 定 密

4、 封 性 好 ,减 少 了 感 染 的 机会 . ： 具 有 正 压 粉 碎 功 能 使 得 血 肿 清 除 及 时 ,特 别是 生 化 酶 技 术 的 应 用 ,使 血 肿 清 除 更 加 彻 底 ,有效 地 降 低 颅 内 压 ,提 高 治 疗 效 果 . ： 针 形 血 肿 粉 碎 器 的 应 用 能 在 血 肿 腔 的 空 间内 进 行 连 续 的 冲 洗 .在 保 持 颅 内 压 平 稳 的 情 况 下进 行 对 血 肿 的 抽 吸 ,溶 解 ,引 流 的 治 疗 过 程 . 12 微 创 清 除 术 针 钻 一 体 ， 操 作 简 便 ,与 其 他 的 穿刺 技 术 比 较 有 非

5、 常 明 显 的 优 势 , 对 神 经 内 科医 师 在 开 始 使 用 时 会 遇 到 许 多 困 难 ， 个 别 因为 前 几 例 的 失 败 ， 而 放 弃 这 项 技 术 .一 个 很 重要 的 因 素 就 是 在 学 习 初 期 认 为 很 容 易 掌 握 ,对开 展 这 项 技 术 时 将 遇 到 的 问 题 ,没 有 足 够 的 思想 准 备 及 处 理 办 法 的 不 足 所 至 . 其 实 只 要 解 决 好 以 下 几 个 问 题 ； 是 很 好 掌 握这 项 技 术 的 ,下 面 就 我 们 近 年 来 400余 例 手 术经 验 总 结 如 下 ： 13 一 ;病 例

6、 选 择 : 刚 开 展 时 病 例 的 选 择 1、 有 高 血 压 病 史 的 40 50ml基 底 节 区 出 血 .未 破 入脑 室 者 效 果 更 好 . 2、 脑 室 出 血 ;三 ,四 脑 室 梗 阻 不 严 重 者 . 3、 脑 叶 出 血 ： 应 注 意 排 除 ： 动 静 脉 畸 形 引 起 的 出血 ； 血 管 淀 粉 样 变 引 起 的 多 发 性 出 血 . 4、 对 于 丘 脑 和 小 脑 出 血 ,待 手 术 熟 练 后 再 进 行 . 二 ;定 位 问 题 : 三 ;并 发 症 处 理 : 14 开 展 此 项 工 作 必 备 的 条 件 1:具 备 相 关 的

7、 神 经 解 剖 和 神 经 影 像 学 知 识 (避免 损 伤 及 准 确 定 位 ),经 过 专 门 培 训 的 神 经 科 医师 . 2:具 备 CT设 备 的 医 疗 单 位 . 3:采 用 专 用 设 备 即 YL-1型 血 肿 粉 碎 穿 刺 针 . 4:具 备 较 严 格 无 菌 治 疗 室 . 5:严 格 的 术 前 准 备 工 作 . 6:与 神 经 外 科 紧 密 联 系 . 15 神 经 内 科 （ 适 应 症 ） 高 血 压 脑 出 血 1： 基 底 节 出 血 30毫 升 .2： 脑 叶 出 血 30毫 升 .3： 丘 脑 出 血 10毫 升 .4： 小 脑 出 血

8、10毫 升 .5： 脑 室 内 出 血 .以 上 情 况 应 积 极 向 家属 说 明 病 情 的 演 变 过 程 争 取 尽 快 手 术 ， 脑 叶据 情 况 而 定 .脑 室 出 血 尤 其 三 ， 四 脑 室 有 梗 阻者 应 积 极 行 脑 室 引 流 .否 则 将 引 发 脑 积 水 外 伤 性 颅 内 血 肿1:急 慢 性 硬 膜 外 血 肿 ,2:慢 性 硬 膜 下 血 肿 16 其 它 类 型 的 颅 内 血 肿 ;新 生 儿 颅 内 血 肿 ,抗 凝 治疗 后 的 颅 内 出 血 等 . 其 它 ;脑 活 检 等 . 禁 忌 证1:排 除 较 明 确 的 脑 动 脉 瘤 及

9、脑 血 管 畸 形 ： 无 高 血 压 病 史 . :年 龄 30岁 左 右 .高 龄者 有 反 复 出 血 史 . ： 发 病 前 有 头 痛 及 抽 搐 史 . ;出 血 部 位 （ 脑 叶 ） .出 血 灶 形 状 （ 密 度 混 杂 ，形 状 不 规 则 ） 等 . 2:脑 干 功 能 衰 竭 .3:严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 . 17 做 好 各 项 准 备 工 作 神 经 内 科 医 师 开 展 该 项 技 术 所 承 受 的 压 力 和 风 险 要比 神 经 外 科 医 师 更 大 ,术 前 一 定 要 签 手 术 协 议 ， 术 后有 手 术 记 录 .要 寻 求 得

10、到 神 经 外 科 的 支 持 . 手 术 最 好 在 治 疗 室 或 科 内 手 术 室 进 行 ， 不 要 在 病 房内 床 边 操 作 。 这 样 既 能 减 少 病 人 的 感 染 机 会 ， 又 能很 好 的 保 护 自 己 。 手 术 室 中 配 有 紫 外 线 消 毒 ； 供 氧 ；血 压 、 心 电 等 监 护 设 备 。 神 经 内 科 常 用 的 穿 刺 针 的 长 度 为 45 65mm； 手 术包 内 常 用 的 器 械 包 括 ： 限 位 器 、 手 术 剪 、 量 杯 、 消毒 碗 、 洞 巾 等 ； 除 准 备 常 用 药 物 外 ， 对 清 醒 和 嗜睡 的 患

11、 者 还 要 准 备 安 定 、 强 痛 定 、 胃 复 安 等 . 18 神 经 内 科 医 师 开 展 该 项 技 术 所 面 临 的 主 要 问题 在 于 术 中 ,术 后 不 易 控 制 的 再 出 血 ,此 时 不得 不 求 助 于 神 经 外 科 的 干 预 ， 所 以 术 前 一 定要 签 手 术 协 议 书 ， 讲 明 情 况 ,同 时 作 好 手 术 的各 项 工 作 . 签 定 手 术 同 意 书 . 19 微 创 颅 内 血 肿 清 除 术 手 术 同 意 书 术 前 向 患 者 亲 属 （ 或 单 位 领 导 ） 详 细 谈 及 有 关 手 术 的 方 法 ,手术 的

12、必 要 性 ， 危 险 性 ， 以 及 手 术 中 可 能 发 生 的 意 外 情 况 ;并 签定 以 下 患 者 *部 位 出 血 *毫 米 ,现 处 于 *状 态 ,行 血 肿 微 创 引 流 术 ,术前 通 知 如 下 ; 1:手 术 本 身 有 一 定 的 危 险 性 ， 包 括 生 命 危 险 。 2:术 中 ， 术 后 再 出 血 ,术 后 颅 内 感 染 . 3:在 整 个 治 疗 过 程 中 ， 出 现 难 以 控 制 的 并 发 症 及 其 它 意 想 不 到的 问 题 ， 危 及 生 命 。 以 上 情 况 家 属 或 单 位 领 导 术 前 应 有 充 分 的 思 想 准

13、 备 ， 并 表 示 理解 ， 如 同 意 接 受 手 术 治 疗 ， 签 字 如 下 : 同 意 手 术 者 （ 签 字 ） 20 手 术 时 机 的 选 择 自 发 性 脑 出 血 如 果 病 情 快 速 进 行 性 加 重 、 复 查 CT血 肿 明 显 增 大 ， 有 发 展成 脑 疝 趋 势 或 已 经 脑 疝 者 ， 应 立 即 手 术 。 如 果 病 情 趋 于 稳定 ， 建 议 手 术 在 发 病 6小 时 左 右 进 行 。 条 件 允 许 或 病 情 进 展的 ， 可 进 行 超 早 期 手 术 。 部 分 患 者 经 内 科 治 疗 ， 生 命 体 征基 本 平 稳 ，

14、但 仍 持 续 昏 迷 ， 或 呈 嗜 睡 状 态 ， 复 查 CT显 示 颅 内血 肿 仍 有 占 位 效 应 ， 中 线 结 构 移 位 ， 仍 可 考 虑 手 术 治 疗 。 外 伤 性 颅 内 血 肿 急 性 硬 脑 膜 外 、 硬 膜 下 血 肿 ， 原 则 上 应 尽 早 手 术 。 或 行 微创 术 ， 或 先 做 微 创 术 后 行 开 颅 术 ； 亚 急 性 、 慢 性 硬 脑 膜 下血 肿 ， 可 择 期 行 微 创 术 ； 脑 内 血 肿 参 照 自 发 性 脑 出 血 的 手术 时 机 ； 外 伤 性 血 肿 选 择 病 情 较 稳 定 的 时 间 段 手 术 ， 脑

15、挫裂 伤 、 脑 肿 胀 严 重 的 颅 内 血 肿 应 以 选 择 开 颅 手 术 为 宜 。 21 手 术 方 案 的 设 计 :根 据 出 血 部 位 ,形 状 ,出 血 量 决 定 .单 针 :单 纯 的 丘 脑 出 血 ,基 底 节 出 血 未 破 入 脑 室 者 ,圆 形 或 椭 圆 形 ,出 血 量 50毫 升 左 右 22 双 针 (血 肿 +脑 室 引 流 ):丘 脑 出 血 ,基 底 节 出 血及 小 脑 出 血 破 入 脑 室 尤 其 是 三 ,四 脑 室 有 梗 阻 者 .基 底 节 出 血 灶 直 径 7厘 米 . 23 血 肿 量 计 算 方 法 :脑 内 血 肿

16、体 积 =(长 径 宽 径 层 面 数 ) /6. 穿 刺 点 的 选 择 原 则 : 避 开 重 要 的 血 管 功 能 区 . 穿 刺点 尽 量 选 择 靠 近 血 肿 的 颅 骨 部 分 硬 膜 内 ,外 血 肿 选 择血 肿 最 厚 处 . 靶 点 的 选 择 原 则 :1:.在 血 肿 最 大 层 面 上 的 球 形 及 肾 形 血肿 靶 点 选 择 在 血 肿 的 中 心 . 2:大 量 出 血 或 不 规 则 出 血 ,尤 其 是 血 肿 长 径 7厘 米 ,应 行 双 针 穿 刺 ,. 3;脑 叶 ,硬 膜内 ,外 血 肿 穿 刺 点 尽 量 选 择 靠 近 血 肿 最 大 层

17、 面 的 颅 骨 部分 .4;伴 脑 脊 液 循 环 梗 阻 应 行 脑 室 引 流 .5:小 脑 穿 刺 避开 横 窦 ,枕 窦 . 24 穿 刺 点 的 选 择 原 则 : 避 开 重 要 的 血 管 功 能 区 . 穿 刺 点尽 量 选 择 靠 近 血 肿 的 颅 骨 部 分 硬 膜 内 ,外 血 肿 选 择 血 肿最 厚 处 . 25 解 剖 定 位 法 （ 要 点 ） 在 CT片 上 确 定 第 五 层 ， 第 六 层 （ 以 此 为 基 线 ） 。 确 定 出 血 层 面 与 基 线 的 距 离 并 确 定 穿 刺 层 面 。 临 床 最 适 用 ， 适 应 于 各 类 型 出 血

18、 ， 尤 其 适 用 于 危重 病 人 。 26 第 五 层 面 27 脑 室 呈 x型 . 28 29 30 31 32 手 术 成 功 及 术 后 注 意 的 几 个 重 要 问 题 是 否 超 早 期 手 术 . 复 查 CT,适 度 掌 握 闭 管 时 间 . 并 发 症 的 预 防 1;与 微 创 术 有 关 的 并 发 症 2;感 染 及 视 丘 下 损 害 的 并 发 症 33 是 否 超 早 期 手 术 高 血 压 脑 出 血 一 般 分 为 以 下 几 期 :超 早 期 (发 病 后 6小时 内 ),早 期 (发 病 48小 时 内 ),延 期 手 术 (发 病 48小 时以

19、 后 ),理 论 上 讲 迅 速 减 轻 脑 出 血 造 成 的 占 位 效 应 是抢 救 成 功 的 关 键 . 研 究 发 现 :血 肿 形 成 30分 钟 后 其 周 围 脑 组 织 出 现 海 绵样 变 性 (海 绵 层 ),3小 时 后 海 绵 层 变 得 非 常 广 泛 .6小时 后 靠 近 血 肿 的 脑 组 织 出 现 坏 死 (坏 死 层 ),坏 死 层 外侧 的 脑 实 质 的 小 血 管 ,特 别 是 静 脉 周 围 出 现 环 状 或 片状 出 血 灶 的 出 血 层 ,再 外 为 海 绵 层 .随 时 间 的 推 移 以上 几 层 逐 次 向 周 围 脑 组 织 扩

20、展 .12小 时 后 坏 死 层 和 出血 灶 溶 合 成 片 . 34 血 肿 周 围 脑 组 织 血 流 显 著 减 少 . 血 肿 释 放 有 害 因 子 .凝 血 酶 . 脑 水 肿 一 般 在 7-8小 时 出 现 ,24-48小 时 达 到 高 峰 . 由 此 可 以 看 出 超 早 期 手 术 能 取 得 明 显 效 果 ,临 床 试 验已 证 明 . 研 究 也 表 明 :出 血 后 6小 时 由 于 种 种 原 因 有 再 次 出 血的 可 能 ,增 大 了 超 早 期 手 术 的 风 险 . 临 床 试 验 证 明 做 好 术 前 准 备 工 作 完 全 可 以 可 避 免

21、 再出 血 . 如 各 方 面 条 件 允 许 应 积 极 行 超 早 期 手 术 35 复 查 CT,适 度 掌 握 闭 管 时 间 . 1;CT复 查 要 据 引 流 情 况 及 病 情 确 定 ;有 时 遇 到以 下 情 况 ,定 位 没 问 题 但 穿 刺 针 进 入 血 肿 腔 后抽 不 出 任 何 东 西 ,此 时 不 要 急 于 复 查 CT,注 入液 化 剂 闭 管 4小 时 后 ,常 能 引 流 出 大 量 陈 旧 血 ,考 虑 主 要 与 颅 内 压 有 关 .术 前 要 了 解 脱 水 剂 的应 用 情 况 .否 则 ,立 即 复 查 CT. 2;闭 管 时 间 不 能

22、过 分 强 调 4小 时 . 3:术 后 处 理 ,药 物 应 用 .(补 液 量 ,水 ,电 平 衡 ,神 经 营 养 药 物 ) 36 再 出 血 的 防 治 再 出 血 是 指 术 中 的 出 血 ,与 继 续 出 血 不 同 . 高 血 压 和 抽 吸 过 量 是 引 起 术 中 术 后 再 出 血 的 主 要 原因 .其 次 有 : 术 前 准 备 不 充 分 ， 血 压 过 高 或 波 动 范 围 过 大 ， 病人 躁 动 不 安 ,呕 吐 . 超 早 期 手 术 . 定 位 不 准 ， 穿 刺 针 位 于 血 肿 边 缘 或 直 接 损 伤 血管 . 抽 吸 时 负 压 过 大

23、， 抽 吸 量 过 多 使 颅 内 压 迅 速 下降 。 病 人 有 凝 血 机 制 障 碍 ； 或 有 酗 酒 史 、 肝 功 能异 常 影 响 凝 血 功 能 ； 或 病 前 较 长 时 间 服 用 影 响 凝 血功 能 的 药 物 （ 如 阿 司 匹 林 、 华 法 令 等 ） 。 出 血 为较 大 动 脉 瘤 或 动 静 脉 畸 形 引 起 。 术 中 或 术 后 冲 洗时 ， 用 力 过 大 损 伤 血 肿 周 围 血 管 。 37 临 床 表 现 ： 术 中 抽 吸 时 出 现 新 鲜 血 , 引 流 管 持 续 有 新 鲜 的 、 不 凝 固 的 血 液 流 出 、 流 出 速度

24、 不 随 时 间 推 移 而 减 缓 . 病 人 手 术 中 发 生 躁 动 、 血 压 突 然 升 高 。 病 人 头 痛 或 神 经 症 状 加 重 。 术 中 术 侧 瞳 孔 散 大 。 38 再 出 血 的 预 防 和 治 疗 抽 吸 负 压 不 能 太 大 ， 抽 吸 过 程 中 应 有 一 定 间歇 ， 避 免 血 肿 腔 内 压 力 在 短 时 间 内 下 降 的 过快 ， 随 时 注 意 引 流 管 内 的 液 面 高 度 ， 应 高 于穿 刺 点 10cm,了 解 颅 内 压 的 高 低 .在 使 用 血 肿粉 碎 术 冲 洗 时 应 特 别 注 意 等 量 交 换 . 抽

25、吸 量 的 掌 握 主 要 依 据 颅 内 压 确 定 ,但 大 血 肿不 要 超 出 15毫 升 ,其 余 用 等 量 交 换 排 出 . 39 小 量 新 鲜 出 血 时 ,多 为 穿 刺 针 损 伤 血 肿 周 围 的微 小 血 管 ， 大 多 能 自 行 停 止 ,对 少 数 不 能 停 止的 可 用 生 理 盐 水 150ml+肾 上 腺 素 1mg的 冲 洗 液 ，边 冲 洗 边 观 察 。 若 新 鲜 出 血 逐 渐 减 少 直 至 停止 ， 可 不 再 做 更 多 的 操 作 处 理 ， 开 放 引 流 .局部 或 全 身 使 用 止 血 剂 后 严 密 观 察 病 情 变 化

26、 ，等 待 术 后 复 查 CT后 再 行 进 一 步 处 理 . 中 等 量 新 鲜 出 血 多 为 穿 刺 针 损 伤 细 小 血 管 或原 出 血 动 脉 再 出 血 ,可 采 用 浓 度 逐 渐 升 高 的 肾上 腺 素 溶 液 （ 肾 上 腺 素 0.5 1.0ml+生 理 盐 水5ml） ,经 针 形 粉 碎 器 注 入 血 肿 腔 、 开 放 引 流 ，无 效 则 采 用 局 部 注 入 立 止 血 l 2支 ,闭 管 12分 钟 观 察 效 果 ,若 仍 无 效 则 改 用 开 颅 手 术 . 40 大 量 出 血 或 经 上 述 方 法 难 以 止 血 者 ,多 为 较 大

27、动 脉 瘤或 动 静 脉 畸 形 所 致 .应 当 机 立 断 作 好 开 颅 决 定 。 在 进行 开 颅 术 前 准 备 同 时 ,继 续 引 流 ,使 用 止 血 液 冲 洗 和补 充 血 容 量 . 新 生 儿 自 发 性 脑 出 血 应 及 时 补 充 维 生 素 K， 必 要 时 加用 新 鲜 血 浆 、 进 行 凝 血 因 子 成 分 输 血 。 对 有 凝 血 机 制 障 碍 者 ， 应 及 时 给 予 凝 血 因 子 成 分 输血 ， 同 时 持 续 引 流 ， 做 好 开 颅 手 术 的 准 备 . 总 之 ;做 到 定 位 准 确 (避 开 血 管 ),术 前 调 控 好

28、血 压 ,抽 吸 不 要 过 量 三 方 面 工 作 ,完 全 可 以 避免 再 出 血 . 41 如 何 应 用 甘 露 醇 甘 露 醇 是 一 种 有 效 的 脱 水 降 颅 压 药 物 ， 进 入 血 管 内 可 使 血 浆渗 透 压 增 高 ， 形 成 血 管 和 脑 组 织 之 间 的 渗 透 压 梯 度 ， 吸 取 脑组 织 液 进 入 血 管 ， 减 少 脑 组 织 的 含 水 量 ， 导 致 脱 水 和 降 低 颅内 压 。 是 高 血 压 脑 出 血 患 者 的 常 用 药 ， 一 般 在 临 床 上 ， 一 经诊 断 为 脑 出 血 ， 即 给 予 甘 露 醇 治 疗 .但

29、 大 量 使 用 甘 露 醇 可 造成 的 水 电 解 质 紊 乱 、 心 脏 衰 竭 、 肾 脏 衰 竭 .应 用 微 创 清 除 技术 治 疗 脑 出 血 ;甘 露 醇 如 何 使 用 . 一 般 地 说 术 前 6小 时 （ 特 别 是 4小 时 ） 尽 量 不 用 甘 露 醇 ： 在 应用 微 创 清 除 术 过 程 中 ， 有 时 即 使 定 位 准 确 ， 深 度 适 宜 ， 血 肿仍 不 易 抽 出 ， 分 析 原 因 可 能 有 ： 穿 刺 针 正 好 位 于 血 肿 已 形 成较 坚 固 血 凝 块 中 .3;术 前 应 用 了 甘 露 醇 ， 特 别 是 在 4小 时 内

30、使用 ， 使 颅 内 压 显 著 降 低 .因 此 ， 在 微 创 清 除 术 前 6小 时 （ 特 别是 4小 时 ） 尽 量 不 用 甘 露 醇 ， 以 利 于 术 中 血 肿 的 排 出 42 手 术 后 ， 拔 管 前 ， 根 据 复 查 CT时 血 肿 排 出 的 情 况 ， 如 术中 清 除 血 较 多 ， 颅 压 已 得 到 充 分 缓 解 ， 或 颅 内 压 偏 低 的患 者 ； 血 肿 清 除 过 程 中 ， 颅 内 压 一 直 比 较 平 稳 ， 引 流 通畅 或 脑 室 引 流 通 畅 ， 颅 内 压 不 高 ， 脑 搏 动 良 好 ； CT显 示中 线 结 构 无 移

31、位 ， 中 脑 周 围 环 池 清 楚 ， 无 明 显 脑 水 肿 表现 ,老 年 患 者 尽 量 少 用 . 拔 管 后 根 据 病 人 情 况 ， 决 定 是 否 用 甘 露 醇 . 下 列 几 种 情 况 应 使 用 脱 水 剂 ,1;病 情 严 重 或 有 一 側 瞳 孔散 大 ； 2;首 次 清 除 血 肿 不 满 意 ； 3;血 肿 清 除 过 程 中 ， 发现 颅 内 压 较 高 ， 或 CT显 示 脑 水 肿 明 显 ， 处 于 颅 内 压 增 高的 代 偿 期 或 失 代 偿 期 .4;CT显 示 中 线 结 构 移 位 ， 环 池 结构 不 清 .5;使 用 方 法 ： 2

32、0%甘 露 醇 125ml， 快 速 静 滴 ， 每日 二 次 ， 或 与 速 尿 （ 或 甘 油 果 糖 ） 交 替 使 用 . 43 调 控 血 压 根 据 患 者 发 病 前 血 压 状 况 ， 维 持 适 当 的 血压 和 脑 灌 注 压 是 实 施 手 术 的 条 件 之 一 ,血 压 过高 一 方 面 是 继 续 出 血 的 原 因 ,另 一 方 面 实 施 手术 时 可 发 生 再 出 血 .血 压 过 低 ,则 出 现 脑 灌 注不 足 ， 引 起 脑 缺 血 或 脑 梗 塞 ， 它 们 都 可 以 引起 和 加 重 脑 损 伤 .一 般 以 发 病 前 患 者 基 础 血 压

33、稍 高 为 标 准 .有 时 ,患 者 术 前 血 压 可 能 因 颅 压而 增 高 ， 当 微 创 术 成 功 后 ,颅 内 压 得 到 缓 解 ，血 压 也 随 之 下 降 ， 直 到 接 近 正 常 水 平 .考 虑 这一 因 素 ， 因 此 术 前 不 要 过 分 强 调 血 压 ,维 持 适当 的 血 压 即 可 实 施 手 术 .一 旦 血 肿 清 除 成 功 ，患 者 的 血 压 将 恢 复 正 常 . 44 方 法1:控 制 血 压 在 170/100左 右 ， 具 体 措 施 ， 速 尿 20-40毫克 ， 利 血 平 1支 ， 必 要 时 利 喜 定 或 硝 普 钠 静 脉

34、 ， 需 强调 的 是 决 不 能 过 分 强 调 理 想 血 压 才 进 行 手 术 ， 及 时解 除 高 颅 压 血 压 自 然 下 降 。2:一 般 控 制 在 基 础 血 压 稍 高 的 水 平 ,如 基 础 血 压 不 详 控制 在 150-170/80-100,再 行 手 术 .3:病 情 危 急 应 快 速 降 压 争 取 时 间 手 术 如 用 (硝 普 钠 )等 . 45 术 后 穿 刺 部 位 感 染 由 于 钻 颅 时 用 力 小 、 钻 颅 时 间 长 或 限 位 器 贴近 皮 肤 ， 钻 颅 引 起 的 高 温 可 致 头 皮 烧 伤 和 坏死 ， 随 时 间 延 长

35、 局 部 皮 肤 液 化 ， 可 在 穿 刺 口腔 形 成 感 染 灶 ； 穿 刺 针 托 压 迫 头 皮 过 紧 、 时间 过 长 ， 可 至 头 皮 坏 死 和 头 皮 感 染 。 1、 临 床 表 现 ： 穿 刺 口 有 分 泌 物 ， 局 部 肿 胀 发红 。 2、 处 理 ： 及 时 拔 针 ， 若 需 继 续 引 流 可 另 行 穿刺 、 楔 形 切 除 坏 死 感 染 皮 肤 重 新 缝 合 。 全 身应 用 抗 生 素 。 46 癫 痫 发 作 癫 痫 发 作 在 微 创 术 中 很 少 见 。 1、 原 因 有 冰 生 理 盐 水 的 刺 激 ， 或 操 作 过 程 中 针

36、具 的刺 激 ， 特 别 是 在 亚 急 性 或 慢 性 硬 膜 下 血 肿 进 行 微 创时 ,穿 刺 针 过 深 ， 损 伤 皮 质 时 易 引 发 ,脑 叶 出 血 . 2、 临 床 表 现 ： 术 中 患 者 出 现 局 限 或 全 身 癫 痫 发 作 ，有 的 出 现 癫 痫 持 续 状 态 。 3、 处 理 ： 暂 停 手 术 ， 用 速 效 抗 惊 厥 药 及 早 控 制 发 作 ，如 地 西 泮 10-20毫 克 静 脉 推 注 ， 必 要 时 用 硫 喷 妥 钠 1克 加 入 10%葡 萄 糖 500毫 升 静 滴 . 47 颅 内 积 气 原 因 ： 抽 吸 过 多 ， 颅

37、 内 压 迅 速 下 降 ， 操 作 过 程 中 进入 气 体 ,长 时 间 低 位 引 流 . 临 床 表 现 ： 少 量 积 气 可 无 症 状 。 较 大 量 积 气 可 有 轻度 或 中 度 颅 内 压 增 高 表 现 ,出 现 头 痛 ,呕 吐 ,烦 躁 不 安及 神 经 症 状 体 征 恢 复 缓 慢 。 CT显 示 血 肿 腔 ,脑 室 内 ,脑 沟 脑 池 ,硬 膜 下 均 可 见 气 体 聚 积 , 处 理 ： 一 般 积 气 不 需 处 理 。 严 重 积 气 引 起 中 线 结 构移 位 或 高 颅 压 表 现 ， 可 根 据 CT复 查 结 果 ,调 整 头 位 由穿

38、刺 针 排 出 . 48 49 抽 吸 过 量 导 致 颅 内 积 气 50 低 颅 压 与 微 创 术 有 关 的 低 颅 压 的 原 因 有 :抽 吸 过 多 :引 流 过度 :过 量 应 用 脱 水 剂 . 临 床 表 现 ： 头 痛 、 躁 动 不 安 ， 神 经 症 状 不 好 转 ， 有时 与 高 颅 压 难 以 鉴 别 .过 低 颅 内 压 可 并 发 脑 梗 塞 ， 过度 低 位 引 流 可 诱 发 硬 膜 下 出 血 （ 桥 静 脉 波 裂 ） 。 处 理 ： 及 时 复 查 CT， 对 症 治 疗 ， 症 状 即 可 好 转 ,关 键在 于 操 作 时 注 意 颅 内 压

39、的 变 化 . 51 穿 刺 孔 脑 脊 液 漏 由 于 穿 刺 针 位 于 脑 室 内 或 与 脑 室 相 通 的 血 肿 腔 内 ，每 日 引 流 出 较 多 量 的 脑 脊 液 ， 当 脑 脊 液 循 环 尚 未 恢复 通 畅 时 或 颅 内 压 仍 较 高 时 拔 针 ， 易 引 起 脑 脊 液 漏 ，导 致 伤 口 不 愈 合 . 1、 临 床 表 现 ： 拔 针 后 第 2 3天 ， 仍 见 敷 料 浸 湿 ， 伤口 水 肿 、 不 愈 合 ， 有 脑 脊 液 渗 出 . 2、 预 防 ： 是 防 止 脑 脊 液 漏 最 简 便 的 方 法 ， 做 法 是 在穿 刺 时 头 皮 穿

40、 刺 点 与 颅 骨 钻 孔 点 错 开 0.5 1cm， 这样 在 拔 针 后 ， 头 皮 软 组 织 可 覆 盖 穿 刺 孔 ， 起 到 压 迫作 用 . 3、 处 理 ： 对 术 前 有 明 显 的 脑 室 积 血 、 脑 积 水 ， 而 未缓 解 时 应 延 期 拔 针 ； 引 流 液 主 要 是 脑 脊 液 的 ， 常 规缝 合 . 52 各 部 位 出 血 病 历 介 绍 及 手 术 要 点 一 :基 底 节 区 出 血 1:中 等 量 出 血 未 破 入 脑 室 或 破 入 脑 室 未 引 起梗 阻 行 单 针 穿 刺 2:基 底 节 区 大 量 出 血 采 用 双 针 法 (包 括 脑 室 引流 ) 3： 穿 刺 点 要 避 开 颅 表 血 管 53 中 等 量 出 血 (单 针 引 流 ) 54 55 56 57 脑 疝 形 成 三 ， 四 脑 室 无 梗 阻 58 5天 59 破 入 脑 室 双 针 引 流（ 三 ， 四 脑 室 梗 阻 ） 先 行 脑 室 穿 刺 ,后 行血 肿 穿 刺 60