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1、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 1 2一一.病因分类病因分类 临床上分为三类：（一）原发性甲亢（一）原发性甲亢 最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在2040岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。3（二）（二）.继发性甲亢继发性甲亢 较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。4（三）（三）高功能腺瘤高功能腺瘤 少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。5二二.诊断诊断 主要依靠临床表现及辅助检查主要依靠临床表现及辅助检查 （一）（一）临床表现：临床表现：甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。交感N功能亢
2、进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。6 循环：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压大，脉压增大。严重者心律失常可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。7（二）临床检查（二）临床检查 1.基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMR）正常值正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：测定方法：基础代谢率测定仪器测定。公式计算：基础代谢率（脉率脉压）1118 2.甲状腺摄甲状腺摄I131率测定：率测定：正常值正常值：2h摄I131为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，
3、高峰期在24h出现。甲亢时：甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。9 3.血清总血清总T3、T4测定：测定：具有肯定诊断价值 正常值正常值：T3（血清三碘甲状腺原氨酸）100200ngdi T4（血清总甲状腺素）3.614gdi甲亢时甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感。10三三.外科治疗外科治疗 甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停
4、药。11 抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。12 施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈率可达95以上，死亡率在1以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。13（一）（一）适应证适应证1.中度以上原发性甲亢；2.原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3.继发性甲亢或高功能腺瘤；因有恶变的可能。4.胸骨后或有压迫症状的甲亢；5.妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（16月）具上述条件，
5、手术。后期待分娩后手术。14（二）（二）禁忌证禁忌证1.青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。2.症状较轻者；3.老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；4.高度突眼者。15（三）术前准备（三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：一般准备：消除紧张情绪和顾虑消除紧张情绪和顾虑 镇静安定 心率快心率快 口服利血平或心得安 心力衰竭心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后16 2.术前检查术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 颈部颈部X线片线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。详查心脏情况详查心脏情况 心电图及心功测定。喉镜检查喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉
6、上N受压。查基础代谢率查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。血清钙、磷测定血清钙、磷测定17 3.药物准备：药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。抗甲状腺药物与碘剂联合应用抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时，在予预期1421日停服，而改为口服碘剂。18 复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由35滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴时维持此剂量。在37天内施行手术。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，
7、有利于手术操作、减少出血和危险。19 碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。20 碘剂准备法碘剂准备法 开始即按上述方法服碘剂23W，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。21 心得安准备法心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安4060mg次，46h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。22（四）手术原则及注意事项（四）手术原则及注意事项1.麻醉麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。2
8、.切除范围切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。3.注意注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。23（五）术后处理（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。吸引器、供氧等抢救物品。2.体位体位 麻醉消失后高斜坡位，以利麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。呼吸和引流。3.观察观察 T、P、BP、R 脉快可用心得脉快可用心得安口服或静滴。安口服或静滴。4.术后继续服卢戈氏液，由每次术后继续服卢戈氏液，由每次15滴滴逐日减至逐日减至3滴次停止。滴次停止。24（六）（六）术后并发症处理术后
9、并发症处理1.呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。原因原因 v 切口内出血、压迫气管。v 喉头水肿 手术创伤或插管引起。v 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。25 处理处理 v 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。v 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松10020mg，减轻水肿。v 气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。26 2.喉上喉上N损伤损伤 v 内支损伤呛咳 v 外支损伤音调低费力 关
10、键是术中预防 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。27 3.喉返喉返N损伤损伤 v 一侧声音嘶哑 v 双侧失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。28 4.手足抽搐手足抽搐 原因原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。表现表现 症状多在术后13日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。29 预防预防 手术仔细操作 处理处理 v 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。v 使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。v 服双氢速固醇（AT10）最有效。v 同种移植。30 5.甲状腺危象 原因原
11、因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现表现 多发生在术后1236h开始。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。31 预防预防 充分作好手术前准备。处理处理 v 大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。v 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI510ml500mlG.S静滴。v 心得安 5mg100ml糖水静滴。32 v 大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400mg静滴。v 大剂量G.S静滴。v 镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。33 复习思考题：1.甲状腺功能亢进症的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.手术后常规处理？4.术后并发症的处理？3435
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