成熟B细胞急淋巴细胞白血病的诊断与治疗--ppt课件

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1、成熟成熟B B细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗的诊断与治疗成熟成熟B B细胞细胞ALLALL（ALL-LALL-L3 3）n成熟成熟B细胞细胞ALL是一种少见（是一种少见（1-4%）类型的）类型的ALLnL3细胞形态细胞形态n表达成熟表达成熟B细胞表面标志（细胞表面标志（sIg）：）：KAPPA，LAMDAnc-myc癌基因表达癌基因表达nWHO分型将分型将ALL-L3和和Burkitt淋巴瘤（淋巴瘤（BL）归为同）归为同一类，其与一类，其与BL弥漫骨髓侵润难以区分弥漫骨髓侵润难以区分nL3-ALL 骨髓细胞学特征骨髓细胞学特征nL3-ALL通常无显著髓外肿块，特别是腹

2、部通常无显著髓外肿块，特别是腹部nL3-ALL主要表现为骨髓和外周血侵润，瘤细胞多主要表现为骨髓和外周血侵润，瘤细胞多50%n约约50-60%的的L3-ALL可见肝脾肿大和可见肝脾肿大和/或轻重度淋巴结肿大或轻重度淋巴结肿大成熟成熟B B细胞细胞ALLALL（ALL-LALL-L3 3）临床特征临床特征n主要见于儿童和青少年，成人患者少见主要见于儿童和青少年，成人患者少见n成人患者中位年龄成人患者中位年龄25-35岁，但约岁，但约1/4患者患者50岁岁n中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）侵犯比例高）侵犯比例高n发生率发生率12%17%n精神症状常见，而其他淋巴瘤和急性白血病少见；精神症状常见

3、，而其他淋巴瘤和急性白血病少见；n可表现为其他颅神经麻痹，但可表现为其他颅神经麻痹，但CSF中并无瘤细胞发现中并无瘤细胞发现n约约30%其他器官侵犯，包括纵膈、胃、腹部、骨骼和硬膜外其他器官侵犯，包括纵膈、胃、腹部、骨骼和硬膜外n血小板减少常见，贫血不常见；血小板减少常见，贫血不常见；2/3白细胞计数增高，仅白细胞计数增高，仅20%50 109/L Burkitt淋巴瘤n高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤n最初见于非洲儿童最初见于非洲儿童,以后亦见于欧美和成人病例以后亦见于欧美和成人病例n分为地方性、散发性和免疫缺陷相关性分为地方性、散发性和免疫缺陷相关性n组织分型：未分化型淋巴瘤、小无裂细胞性

4、淋巴组织分型：未分化型淋巴瘤、小无裂细胞性淋巴瘤、高度瘤、高度B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病(L3型型)等等Burkitt淋巴瘤n地方型：在非洲儿童地方型：在非洲儿童,通常通常4 7岁岁,男女之比为男女之比为2:1,累及颌累及颌骨和其他面部骨骼、肾、胃肠道、卵巢、乳腺和其他结外骨和其他面部骨骼、肾、胃肠道、卵巢、乳腺和其他结外部位。部位。EBV几乎在全部病例中发现几乎在全部病例中发现n散发型：发病与地域和气候无关。在美国和西欧其发病率散发型：发病与地域和气候无关。在美国和西欧其发病率占成人淋巴瘤的占成人淋巴瘤的1%2%、儿童淋巴瘤的、儿童淋巴瘤的40%。腹部尤。

5、腹部尤其回盲部是最常见的累及部位其回盲部是最常见的累及部位,并可累及卵巢、肾、网膜、并可累及卵巢、肾、网膜、Waldeyerps环和其他部位。亦可表现为恶性胸膜渗出或环和其他部位。亦可表现为恶性胸膜渗出或腹水。腹水。EBV+见于见于15%30%的病例或更少的病例或更少n免疫缺陷相关型：主要发生在免疫缺陷相关型：主要发生在H IV 感染的患者感染的患者,但亦可发但亦可发生在异基因移植的受体和先天性免疫缺陷的个体生在异基因移植的受体和先天性免疫缺陷的个体Burkitt淋巴瘤n病理分型：经典型、伴浆细胞样分化型和非典型病理分型：经典型、伴浆细胞样分化型和非典型n经典型：肿瘤细胞中等大小经典型：肿瘤细

6、胞中等大小,核圆核圆,核不比组织细胞的大核不比组织细胞的大,有数个小的嗜碱性核仁有数个小的嗜碱性核仁,胞浆量中等胞浆量中等,Giemsa 或或Wright染染色富色富RNA胞浆胞浆,呈深蓝色呈深蓝色,由于存在脂质由于存在脂质,可见多个空泡。可见多个空泡。分裂象多见分裂象多见,并可见星空现象。并可见星空现象。n浆细胞样的分化与免疫缺陷有关。与经典型相比浆细胞样的分化与免疫缺陷有关。与经典型相比,Burkitt淋巴瘤和伴浆细胞分化的淋巴瘤和伴浆细胞分化的Burkitt淋巴瘤两者瘤细胞有较大淋巴瘤两者瘤细胞有较大的多形核的多形核,较显著核仁。此外较显著核仁。此外,浆细胞样变异型有单型的浆细胞样变异型

7、有单型的(monotypic)胞浆免疫球蛋白。胞浆免疫球蛋白。n不论亚型不论亚型,Burkitt淋巴瘤表达单型的表面淋巴瘤表达单型的表面IgM,全全B细胞抗细胞抗原原,包括包括CD19、CD20、CD22和和CD79a,和复合表达和复合表达CD10、Bc-l 6、CD43 和和CD53。增殖分数几近。增殖分数几近100%，,肿瘤的倍增时间很短肿瘤的倍增时间很短(24 48h)。Burkitt lymphoma/leukaemia的流行病学的流行病学Br J Haematal,2012,156(6):730-7430-14岁15-19岁20岁Burkitt lymphoma/leulemia-病

8、理形态和免疫表型病理形态和免疫表型n瘤细胞形态单一，大细胞，弥漫浸润瘤细胞形态单一，大细胞，弥漫浸润n核核圆圆形形、染染色色质质细细，核核仁仁常常见见（可可多多达达5 5个个）染染色色相相对对清清晰晰，核核中中等等大大小小、居居中中，嗜嗜碱碱性性。胞胞质质深深嗜嗜碱碱，常常伴伴有胞质空泡有胞质空泡 。印片中更易观察。印片中更易观察n细胞增值率高，核分裂像多见，且凋亡率高细胞增值率高，核分裂像多见，且凋亡率高n“满满天天星星(Starry-sky)(Starry-sky)”样样改改变变，巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬凋凋亡亡的的肿瘤细胞所致肿瘤细胞所致n阳阳性性表表达达sIgMsIgM、Bcl-6Bc

9、l-6、CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22、CD10CD10和和CD79a,CD79a,nCD3CD3、CD5CD5、CD23CD23、CD34CD34和和TdTTdT为为阴阴性性，一般不表达一般不表达Bcl-2Bcl-2和和MUM-1MUM-1n Ki-67 Ki-67指数指数95%95%L L1/L2/L3 ALL1/L2/L3 ALL的形态学差异的形态学差异 L1L3L2L3位于位于8q248q24位点的位点的c-mycc-myc基因重排基因重排 -t(8;14)(c-myc/IgH）-t(2;8)（c-myc/Ig-链）链）-t(8;22）(c-myc/Ig-链链)B

10、urkitt lymphoma/leukemia:遗传学遗传学Genetics合并其他遗传学异常，合并其他遗传学异常，常见常见7q7q+预后不良预后不良Br J Haematal,2012,156(6):730-743病毒感染在病毒感染在Burkitt lymphoma/leukemia的发病机制中具有重要作用的发病机制中具有重要作用nEBVEBV基因组基因组n 100%100%地方性地方性BLBLn25%-40%25%-40%免疫缺陷相关性免疫缺陷相关性BLBLn 30%30%散发性散发性BLBLBritish Journal of Haematology,2012,156(6):709-7

11、18Burkitt lymphoma的诊断与鉴别的诊断与鉴别Br J Haematol，2011，154：770Application of the algorithm in 252 aggressive B-cell lymphomas.Diagnosis was resolved in 817%,924%and 952%of cases at Phases 1,2 and 3,respectively.Br J Haematol，2011，154：770Burkitt lymphoma的诊断与鉴别的诊断与鉴别Br J Haematol，2011，154：770Correlation of

12、the initial morphological score with the final diagnostic score.The figure demonstrates how the initial morphological score correlated with the final diagnostic score after immunohistochemistry and FISH analysis.The cases had however been evaluated independently by three experienced hematopathologis

13、ts and the H&E sections had been prepared in Europe.BL,Burkitt lymphoma;BLNE,BL not excluded;DLBCL,diffuse large B-cell lymphoma.传统传统ALL样策略治疗成人样策略治疗成人L3ALLn疗效差；中位生存数月，几乎无治愈疗效差；中位生存数月，几乎无治愈nCRCR率仅率仅30-50%30-50%n多数患者早期复发，特别是多数患者早期复发，特别是CNSCNS复发复发n部分患者治疗获得较好骨髓反应，但早期、快速进展部分患者治疗获得较好骨髓反应，但早期、快速进展CNSLCNSLn

14、治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征，死亡率高治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征，死亡率高n难治难治/复发患者耐药性高复发患者耐药性高治疗治疗L3ALL/BL弥漫侵犯儿童患者弥漫侵犯儿童患者治疗策略的改变治疗策略的改变n多个儿童治疗研究组尝试治疗策略的改变多个儿童治疗研究组尝试治疗策略的改变 （如（如St.Jude研究组，研究组，BFM，法国，法国SFOP/LMB研究）研究）n高剂量、分次高剂量、分次CTX,ID/HD-MTX/Ara-C,VM26/VP16+蒽环类蒽环类+VCRn早期早期CNSL预防和治疗（加强预防和治疗（加强IT，甚至三联药物，甚至三联药物IT；颅脑照射）；颅脑照射）n引入小剂量

15、引入小剂量“预治疗预治疗”（CTX,VCR,Pred/Dex）n明显提高了疗效明显提高了疗效n约约75%BL合并合并CNS侵犯或侵犯或L3ALL儿童患者治愈儿童患者治愈n诊断诊断1年后无复发；无需维持治疗年后无复发；无需维持治疗同样儿童方案治疗成人同样儿童方案治疗成人L3ALL提高疗效提高疗效成人成人L3ALL：SFOP/B-NHL研究研究SFOPSFOP89SFOP89、BFM90BFM90和和BNHL93BNHL93中，中，MTXMTX分别加量至分别加量至8g/m8g/m2 2、5g/m5g/m2 2和和3g/m3g/m2 2lCR率：率：63%89%l5年生存率：年生存率：49%67%成

16、人成人L3ALL：HyperCVAD/MAnCR率：率：73%，但，但5年生存仅年生存仅33%成人成人L3ALL：CLAGB 9251CLAGB 9251：nCR率：率：75%n5年年OS：45%NCI 89-C-41方案：方案：CODOX-M/IVACMead GM,et al.Ann Oncol.2002;13:1264NCI 89-C-41方案治疗方案治疗BL：危险度分层危险度分层CODOX-M/IVACMead GM,et al.Ann Oncol.2002;13:1264对比对比CODOX-M/IVAC rituximab.Barnes J A et al.Ann Oncol 201

17、1;annonc.mdq677利妥昔联合利妥昔联合HyperCVAD/MA治疗治疗BL：疗效提高：疗效提高R-HyperCVAD/MAR-HyperCVAD/MA可进一步提高疗效，特别对于老年患者可进一步提高疗效，特别对于老年患者！Thomas DA,et al.Cancer.2006;106:1569-1580.ALL-L3的不良预后因素的不良预后因素n一般状况差一般状况差n年龄年龄nCNSCNS侵犯？侵犯？nSFOP86(MTXSFOP86(MTX增量至增量至8g/m8g/m2 2,Ara-C 3g/m,Ara-C 3g/m2 2,颅脑照射颅脑照射24Gy)24Gy)克服对预后的不良克服对

18、预后的不良影响影响n其他髓外肿瘤？其他髓外肿瘤？nWBCWBC505010109 9/L/LnLDHLDH增高增高n合并其他遗传学异常，如合并其他遗传学异常，如7q7q+nP53P53突变未证实与不良预后相关突变未证实与不良预后相关小结小结nALL-L3ALL-L3是成人是成人ALLALL中少见亚型，与中少见亚型，与BLBL骨髓广泛侵润难以区分；骨髓广泛侵润难以区分；n瘤细胞高增殖活性，易于病程早期合并瘤细胞高增殖活性，易于病程早期合并CNSLCNSLn对化疗敏感，治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征对化疗敏感，治疗初期易发生急性肿瘤溶解综合征n治疗策略不同于其他治疗策略不同于其他ALLALL：n小剂量小剂量“预治疗预治疗”n短程、强烈化疗，无需维持治疗；多药联合包含高分次短程、强烈化疗，无需维持治疗；多药联合包含高分次CTXCTX、蒽环类、蒽环类、HD-MTXHD-MTX和和Ara-C,Ara-C,或联合或联合VP16/VM26VP16/VM26n早期、强烈早期、强烈CNSLCNSL预防和治疗预防和治疗nASCTASCT或或Allo-SCTAllo-SCT在在CR1CR1期不推荐；试验性用于极高危或难治期不推荐；试验性用于极高危或难治/复发患者复发患者n联合利妥昔单抗提高疗效联合利妥昔单抗提高疗效n目前约目前约2/32/3患者治愈患者治愈