从最新指南看卒中急性期DVT预防课件

北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital从最新指南看从最新指南看卒中急性期卒中急性期DVT的的预防防北京天坛医院神经内科脑血管病中心一病房重症监护室杨中华北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital住院患者住院患者DVT的的发病率病率患者组患者组DVT发病率（发病率（%）内科患者内科患者10-20普外科普外科15-40妇外科妇外科15-40泌尿外科泌尿外科15-40神经外科神经外科15-40卒中卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤严重创伤40-80脊髓损伤脊髓损伤60-80危重病危重病10-80Chest 126:338S400S北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital缺血性卒中缺血性卒中DVT发病率病率住院发病率为20-50%利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5-30%急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危险因素是低Barthel指数评分北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital脑出血出血DVT发病率病率在原发性脑出血患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10-20%非致死症状性PE风险为10-20%北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalWells DVT预测量表量表临床特征临床特征得分得分活动性肿瘤（正在治疗中或活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起卧床不起3天或天或4周内进行过大外科手术周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀与无症状侧相比，小腿肿胀 3 cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10 cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性临床诊断为其它疾病的可能性DVT-2 Lancet 350:17951798北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalWells预测量表量表临床可能性临床可能性Wells DVT评分评分低度可能低度可能 0中度可能中度可能1-2高度可能高度可能 3DVT中度中度-高度可能性者：静脉多普勒高度可能性者：静脉多普勒US DVT预防预防北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital卒中诊疗现状（中美比较）卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2013缺血性卒中早期管理指南缺血性卒中早期管理指南北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2013 AHA急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalAIS meta肝素肝素/LMHW vs安慰安慰剂预防防DVTJNNP 1993;56:17-25北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalAIS meta肝素肝素/LMHW vs安慰安慰剂出血出血转换JNNP 1993;56:17-25北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalLMWH vs 肝素肝素(非卒中非卒中DVT的治的治疗)Ann Intern Med.1999;130:800809.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalLMWH vs 肝素肝素(非卒中非卒中DVT的治的治疗)Ann Intern Med.1999;130:800809.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalAIS DVT预防的研究防的研究PREVAIL研究研究:依依诺肝素肝素vsUFHLancet 2007;369:134755n前瞻性、随机、开放式研究前瞻性、随机、开放式研究n急性卒中患者急性卒中患者经CT/MRI确确诊 48 小小时n根据根据 NHISS 评分分进行分行分层:14 或或 140静脉造影静脉造影 超声超声检查治疗治疗-2筛选R依诺肝素依诺肝素 40 mg s.c.qdUFH 5,000 IU s.c.bid10 4天天随访随访3个月个月:30,60,90天天急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者患者1762例例北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital结果果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端近端DVT有症状有症状VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比百分比(%)p=0.0003UFH依诺肝素依诺肝素-43%RRR-53%RRRp=0.0001Lancet 2007;369:134755北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital结果果UFH依诺肝素依诺肝素p=0.004p=0.004NIHSS 14NIHSS 1414.08.329.716.3百分比百分比(%)-45%RRR-41%RRRLancet 2007;369:134755北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital安全性安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计总计ICH临床重要出血临床重要出血ECH大出血大出血轻微出血轻微出血p=0.5UFH依诺肝素依诺肝素Lancet 2007;369:134755北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital抗血小板抗血小板药物物预防防DVTBMJ 1994;308:235-246北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital小小剂量量ASA预防防DVT PEP trial(髋骨骨折骨骨折)Lancet 2000;355:1295302北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital小小结AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalClots trial 1急性卒中急性卒中GCS预防防DVT-RCT多中心，国际，多中心，国际，RCT研究。研究。无无GCS(n1256)长筒长筒GCS1w内不能活动的急性内不能活动的急性卒中患者卒中患者(n1262)Lancet.2009;373:19581965北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalCLOTS Trial 1Symptomatic or asymptomatic DVT:10.0%with graduated compression stockings vs.10.5%with routine care(p=NS)Skin trauma:5%vs.1%(p 0.05)Death:9.7 vs.8.7%(p=NS)Trial design:Patients with immobility due to recent stroke(1 week)were randomized to graduated compression stockings(n=1,256)vs.routine care(n=1,262).ResultsConclusionsAmong immobile patients with a recent stroke,the use of thigh-length graduated compression stockings was not superior to routine care The stockings did not reduce the incidence of DVT,although they did result in more skin trauma(breaks,ulcers,blisters,or necrosis)CLOTS Trials Collaboration.Lancet 2009;May 26:Epub(p=NS)(p 0.05)Graduated compression stockingsRoutine care%10.010.551DVTSkin trauma北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital非出血性卒中非出血性卒中连续加加压装置（装置（SCD）A组：组：UFH 5000u BID+长筒袜长筒袜B组：组：UFH 5000u BID+长筒袜长筒袜+SCDNeurology.1998;50:16831688北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2010 Cochrane review随机试验的证据尚不支持常规使用GCS降低急性卒中患者的DVT风险常规使用IPC降低急性卒中患者DVT风险证据不充分需要进一步大型随机试验评价IPC的获益和风险Cochrane Database of Systematic Reviews 2010:CD001922北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2013 AHA急性缺血卒中早期管理急性缺血卒中早期管理对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT(Class I;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa;Level of Evidence A).对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT(Class IIa;Level of Evidence B).北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2010 ICH指南指南北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2010AHA脑出血指南出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalICH第第4天肝素天肝素预防防DVT发病第4天给予肝素5000u q8hKlin Wochenschr 1988:1182-1183北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalICH第第2 vs 4 vs10天肝素天肝素预防防DVTGoup 1Group 2Group 3232322Goup1 vs Group 2-RCTHeparin 5000u*3Heparin 5000u*3Heparin 5000u*3Day 10Day 4Day 2DVT（Day 2）875New DVT（Day 10）210PE951Symptomatic Embolism310Rebleeding310Death452JNNP 1991;54:466-467北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalICH入院入院36h内内LMWH预防防VTECerebrovasc Dis 2009;27:146150北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalICH使用使用ES+IPC优于于单独独ESNEUROLOGY 2005;65:865869北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2010AHA脑出血指南出血指南ICH者应该穿弹力袜+IPC预防DVT(Class I;Level of Evidence:B).不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE(Class IIb;Level of Evidence:B).北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2013 ESO SAH指南指南北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2013 ESO SAH指南指南动脉瘤闭塞前，可以使用加压装置和/或弹力袜预防血栓(class II,level B)存在DVT预防适应症的患者，使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h，动脉瘤栓塞者可以立即使用(class II,level B)北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital总结：抗栓：抗栓剂预防防DVT北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital肝素的使用方法肝素的使用方法依诺肝素40 mg SC qd（中危）30 mg SC bid（高危）40 mg SC qd（肾功能衰竭，高危）达肝素（法安明）2,500u SC qd（中危）5,000u SC qd（高危）肾功能衰竭患者不需要调整剂量肝素5000u SC q8h北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital总结：物理方法：物理方法预防防DVT北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital谢谢