印度博帕尔事故教训

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1、重视本质安全，深刻吸取印度博帕尔事故教训1984年12月3日凌晨，卩度博帕尔农药厂发生氰化物泄漏， 该起事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。 在整个人类历史上，博帕尔事件被公认是十大人为环境灾害”之首，是人类历史上最严重的化学工业灾难，事故后果之严重为 人震惊，同时也给我们带来很多警示，让我们来一起了解一下这 起事故。一、事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，工厂 始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。投产初期由联 合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂 长，并且实现了 50万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政 治等各

2、种原因，1980 年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职 务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。 从 1982 年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品 需求减少，1983 年工厂的销售额下降了 23%。在本次事故发生 之前，由于市场需求疲软，工厂停产了 6 个月。期间，工厂管理 层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1、缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达 6 个月的脱 产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培 训时间由6个月减少至 15天。2、减少员工数量。原本每个班组有 1名班组主管、

3、3名领班、 12名操作工和 2 名维修工，后来减至 1名领班和 6名操作工，不 再设班组主管。3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜 的建造材料。4、减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维 护）。5、停用冷冻系统。发生事故的 MIC 储罐本来有一套冷冻系 统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0C左右；为了节约 成本，工厂停用了该冷冻系统。二、事故经过 在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过 滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工 作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。然后

4、，一系列问 题出现了：1、作业前，维修人员没有申请作业许可证。2、没有安装盲板以实现隔离。3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏。4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了 MIC 储罐。5、放热反应，储罐内的温度和压力升高。6、相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员 没有及时觉察到储罐工况的异常变化。7事故前，储罐内MIC的实际温度约为1520弋（环境温 度）。8、蒸气量超过洗涤器洗涤能力 200 倍。9、火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。10、12 月 3 日凌晨 00 时 15 分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现 场查看，

5、他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热， 他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。11、凌晨 00 时 45 分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC 泄漏到周围环境中。在 2h 内，约 25tMIC 进入大气中，工 厂下风向 8km 内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成 周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转， 当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果 及急救措施也毫不了解。三、事故原因分析1、工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有 1km，距工厂3km范围内有两家医院。2、未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的 原则，宜尽

6、量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品， MIC 是该工厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可 以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物 ;当时，已有 两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功地避免了 在工艺生产过程中产生 MIC。3、未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的 原则，在满足工艺基本要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内 危险化学品的存储量。事故工厂有三个MIC储罐，每个储罐的储 存量约为57m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。按 照操作要求，事故储罐中 MIC 液位不得超过 60%（在美国西弗吉 尼亚类似的工厂要求不超过 50%）

7、，在事故发生时，实际液位是 87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化 的操作手册也规定，当温度超过11C时，就应该报警;而在博帕尔 工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20C,实际的操 作温度基本上在15C左右。4、安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时， 泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火 炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35C、流 量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是 设计处理流量的 200 倍;而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分 开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在 3 日凌晨 1

8、时，操作人 员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面 15m 处，而泄漏的 MIC蒸气达到了离地面50m的高度。5、应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯， 而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们 的结果。事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在 发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约4560min , 在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激 从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。6、管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为了节约成本，不惜 以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的 重要原因。四、事故启示1、企业需要对危害较大的工

9、艺系统等重大的危险源，需要进 行系统的工艺危害分析，辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况 的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进 措施，加强日常监控，提高系统的安全性能。2、工艺系统、流程等的改变，要严格执行“三同时”的要求， 落实职业健康安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、 同时投产使用。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系 统和火炬）不能随意取消或绕过；如果确实需要这样做，应事先 按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并 依据分析结果落实必要的安全措施。本案例中的工厂一味的追求 降低成本，忽视工艺设备安全设施等的及时维护，发生泄漏时未 能及时采

10、取措施，最终发生这次惨痛的事故。3、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。 帮助员工和承包商全面了解工艺系统中存在的危害、相关的控制 措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。4、工艺安全需要高度重视。工艺安全事故的后果通常不仅仅 是伤害几个人，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤 亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果， 博帕尔事故就是一个典型的例子。5、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发 生之前，専帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故。但是， 这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，轻微事 故和未遂事故是重大事故的前兆，我们需要重视工厂所发生的各 类事故隐患，仔细分析和消除它们的根源，只有从细微之处着手， 全面排查整改，实现本质安全化，才能确保企业生产经营的长久 稳定发展。