抗生素的分类及应用

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1、1 1 抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括 B-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。1 1、1 1B-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌药。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头抱菌素类、新型 B-内酰胺类及 B-内酰胺类与 B-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。1 1、1 1、1 1 青霉素类包括不耐酸青霉素类（青霉素 G G、普鲁卡因青霉素 G G、青霉素 V V 钾片）、耐酸青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素、及氟氯青霉素）、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林）、广谱抗假单胞菌类（氨苄西林、呋喃

2、苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林）及抗 G-G-杆菌类（美西林、替莫西林）等。1 1、1 1、1 1、1 1 青霉素 G G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染、金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素 G G 半衰期教青霉素长。青霉素 V V 钾片耐酸,可口服，使用方便。1 1、1 1、1 1、2 2 双氯青霉素对产酸耐青霉素 G G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其他 G+G+球菌较青霉素 G G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）无效。1 1、1 1、1 1、3 3 阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血链球菌、肠球菌及流感杆菌对

3、本药敏感。、，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。1 1、1 1、1 1、4 4 广谱抗假单胞菌类对 G+G+球菌的抗菌作用与青霉素 G G 相似，对 G-G-球菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性最强。1 1、1 1、1 1、5 5 抗 G-G-杆菌只用于抗 G-G-杆菌，对 G+G+球菌及假单胞菌无效，如美西林、替莫西林1 1、1 1、2 2 头孢菌素类此类属广谱抗菌类药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体及军团菌无效。1 1、1 1、2 2、1 1 第一代头

4、孢菌素包括头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等 G+G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G-G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对 B-内酰胺类稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定常用。1 1、1 1、2 2、2 2 第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头抱西丁等。对 G+G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对 G-G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆

5、菌无效。除头抱孟多外，对 B-内酰胺酶稳定。1 1、1 1、2 2、3 3 第三代头孢菌素包括头孢他啶、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢地嗪、头抱甲肟等、对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、第二代弱，对 G-G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他啶抗菌谱更广，抗绿脓杆菌活性最强，其次为头抱哌酮。头抱地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效，除头抱哌酮外，对 B-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。1 1、1 1、2 2、4 4 第四代头孢菌素包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对 G+G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对 G-G-杆菌包括绿

6、脓杆菌与第三代相似。对耐药的菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 G-G-杆菌的作用优于头抱他啶。头抱吡肟对 G+G+球菌的作用明显增强，除了黄1 1、1 1、3 3 新型 B-内酰胺类包括碳青酶烯类（亚胺培南、帕尼培南、美罗培南）和单环 B-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他丁）抗菌谱极广，对 G-G-杆菌、G+G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头抱菌素。对各种 B 内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数 G-G-杆菌包括肠杆菌和绿脓杆菌均有良好的抗菌

7、作用，对 G+G+球菌及厌氧菌无效，对 B-内酰胺酶稳定。1 1、1 1、4 4B-内酰胺酶抑制剂与 B 内酰胺类组成的复合制剂 B-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 B-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-B 内酰胺不被 B-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的 B-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，他们与 B 内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、尤立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他舒巴坦）。1 1、2 2 氨基糖苷类属静止期杀菌药。

8、常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗 G-G-杆菌。包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗 G+G+球菌也有一定活性，但不如第一、第二代头抱菌素，对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素作用最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性，使用受到一定限度。1 1、3 3 大环内酯类属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 G G 相似，主要为需氧的 G+G+球菌、G-G-杆菌及厌氧球菌、军团菌、衣原体、支原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌及大多数肠杆菌科细菌无效。新的大环内酯类包括罗红霉素、卡拉霉素和阿奇霉素

9、，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对 G+G+球菌作用比红霉素差，对 G-G-杆菌比红霉素强，尤其对社区获得性肺炎（CAPCAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAPCAP 的第一选择。1 1、4 4 四环素类属光谱抗菌素。因常见致病菌多以耐药，现在仅用于衣原体、支原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强 5 5 倍，后者作用更强，对多数的 MRSAMRSA 有效。1 1、5 5 林可霉素类包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林

10、可霉素抗菌作用较林可霉素强 4-84-8 倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌的感染。1 1、6 6 多肽类包括多粘菌素 B B、多粘菌素 E E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素 B B和 E E 肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等 G+G+球菌有高度抗菌活性，对 G-G-杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辨杆菌强于万古霉素。1 1、7 7 喹诺酮类包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依罗沙星、美罗沙星、斯帕沙星、格雷沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较

11、广，对G-G-杆菌抗菌活性较 G+G+球菌强，与环丙沙星，氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G-G-杆菌良好抗菌活性的同时，对 G+G+球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强；对 G+G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高 1010 倍以上，被认为是目前喹诺酮类对G+G+厌氧菌抗菌活性最强者；对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如斯帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 4-84-8 倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及 MRSAMRSA 均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其是对其他抗生素耐药的 G-G-杆菌及 MRSAMRSA 感染等。近年来

12、，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSAMRSA 和绿脓杆菌最为显著。本类药物可是细菌在个品种间产生交叉耐药，并对其他抗生素，如 B-内酰胺类产生耐药。故选用时应注意选择适应症。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合成第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为 G-G-杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为 G-G-杆菌为主，用于各系统感染;。第三、四代与第二代相比，主要增加了对 G+G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为 CAPCAP 的第一线治疗用药。1 1、8 8 磺胺类常用的有复方新诺明

13、，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。1 1、9 9 抗结核药常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果好，对静止期的效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内和酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用可增强疗效，延缓耐药性产生。1 1、1010 抗真菌药包括两性霉素 B B、氟康唑、

14、伊曲康唑及 5-5-氟胞嘧啶等。两性霉素 B B 是最强的广谱抗真菌药，尽管其副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对于新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药、对大部分念珠菌属、隐球菌属及孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显的活性，毒副作用小。5-5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素 B B 或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。1 1、1111 其他抗菌药物如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性

15、厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌和兼性厌氧菌无效，可以其他抗生素联合应用治疗混合感染。2 2 抗生素的合理应用2 2、1 1 应用原则与方法经验性选药应先做谈涂片检查，可大致确定感染的病原体是 G+G+球菌或是 G-G-杆菌，这样可以是抗生素的选择相对具有针对性。在社区获得性肺炎中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素 G G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制患者感染中，以 G-G-杆菌为主（肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动

16、杆菌）和 G+G+球菌中金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结合类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡式肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗菌药物。根据药敏试验结果选择敏感度高、抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。若无药敏结果作指导，应选用能控制常见 G-G-杆菌、绿脓杆菌、和 G+G+球菌的药物，对误吸病史或腹腔、盆腔感染的者，还应家用抗

17、厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的 B-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。2 2、2 2 联合用药与合理配伍一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对于病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心功能不全，免疫力低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如 B-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌药加速效抑菌剂，如氨基糖苷类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素加头孢菌素类，可连续抑制细胞壁的合成，产生协同作用，如大环内酯类与 B-内酰胺类不宜联合应用，因为加速抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合

18、成使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌药活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生 B-内酰胺酶，是耐酶力低的青霉素灭活。2 2、3 3 抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应（PAEPAE）高浓度药物与细菌结合后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低,当浓度低于 MICMIC 时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为 PAEPAE。但对 G-G-杆菌，氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的 PAEPAE；碳青酶烯类及第四代头抱菌素对 G-G-杆菌有中等程度的 PEAPEA。而青霉素及第一、二、三代头抱菌素则几乎没有 PEAPEA。抗菌药物的投药

19、间隔时间取决于药物的半衰期、有无 PAEPAE 及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素将其 1 1 日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的 MICMIC 时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使 2424 小时内血药浓度高于致病菌的 MICMIC 时间至少 6 60%.时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性，无 PAE 或很短），代表药物有青霉素类,第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每 6-8 小时一次，尽量延长血药浓度超过 MIC 的时间。浓度依赖

20、性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的 PEA），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的 PEA），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于二者之间。除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每日剂量 1 次应用与分成 2-3 次应用相比疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予一天的半量，

21、以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分 2 次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采用每日应用一次，多数以每 12 小时给药一次。一、青年和无基础疾病的获得性肺炎患者用药：大环内酯类、青霉素、第一代头孢、喹诺酮类二、老年和有基础疾病或需住院社区（CAP）患者：第二、三代头抱、B-内酰胺/B-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类、可联合大环内酯类/氨基糖苷类。三、医院获得性肺炎（HAP）：第二、三代头抱、B-内酰胺类/B-内酰胺类抑制剂、喹诺酮类或是碳青酶烯类。四、1 重症肺炎治疗（社区获得性）：（1）大环内酯类+第三代头抱/（广谱青霉素+B-内酰胺酶抑制剂）（2）碳青酶烯类青霉素过敏者用喹诺酮+氨基糖苷类2 重症肺炎（医院获得性）：喹诺酮类/氨基糖苷类+抗假单胞菌的 B-内酰胺类、广谱青霉素/B-内酰胺抑制剂、碳青酶烯类的任何一种、必要时加万古霉素。