充血性心力衰竭的心脏再同步化

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1、充 血 性 心 力 衰 竭 的 心 脏 再 同 步 化 治 疗 杭 州 市 第 一 人 民 医 院 心 内 科 段 徐 心 脏 再 同 步 化 治 疗 介 绍n 所 谓 心 脏 再 同 步 化 治 疗 就 是 运 用 心 脏 起博 来 改 善 CHF病 人 的 传 导 异 常 ， 恢 复 心 脏的 电 机 械 同 步 ， 改 善 心 脏 结 构 和 功 能 。n 2002年 ， 更 新 的 ACC/AHA/NASPE心 脏起 搏 器 和 除 颤 器 指 南 推 荐 心 衰 患 者 采 用起 搏 治 疗 成 为 a级 指 征 1.心 脏 失 同 步 化n 心 力 衰 竭 病 人 由 于 心 肌

2、缺 血 、 纤 维 化 、房 室 扩 大 等 病 理 因 素 ， 引 起 心 脏 电 兴 奋和 电 传 导 异 常 ， 并 由 此 导 致 心 脏 收 缩 和舒 张 失 去 其 正 常 顺 序 ， 即 心 脏 失 同 步 化 。n 心 力 衰 竭 导 致 心 脏 失 同 步 化 ， 心 脏 失 同步 化 又 反 过 来 进 一 步 加 重 心 力 衰 竭 ， 两者 形 成 恶 性 循 环 。 1.1 心 房 传 导 阻 滞n 心 衰 病 人 由 于 左 房 扩 大 、 心 肌 缺 血 、 心肌 纤 维 化 等 原 因 导 致 房 间 传 导 阻 滞 和 房内 传 导 阻 滞 。 无 论 是 房

3、 间 还 是 房 内 传 导阻 滞 均 可 导 致 左 心 房 激 动 和 传 导 时 间 延长 ， 左 房 收 缩 相 对 滞 后 ， 房 室 收 缩 间 隔相 对 缩 短 ， 心 房 收 缩 时 恰 逢 二 尖 瓣 关 闭 ，失 去 左 房 收 缩 对 心 室 充 盈 的 辅 助 泵 作 用 ，从 而 出 现 反 向 流 动 引 起 肺 静 脉 压 升 高 、肺 淤 血 ， 即 左 心 房 -肺 静 脉 返 流 ， 并 由 此产 生 临 床 症 状 。 1.2 房 室 传 导 阻 滞n 房 室 阻 滞 导 致 心 室 收 缩 延 迟 ， 心 房 收 缩之 后 ， 心 室 未 能 及 时 收

4、 缩 ， 随 后 心 房 舒张 ， 压 力 差 逆 转 ， 产 生 收 缩 前 期 二 尖 瓣返 流 。 从 而 导 致 左 心 输 出 量 减 少 ， 心 房压 升 高 ， 进 一 步 导 致 肺 动 脉 压 升 高 。 1.3 心 室 传 导 阻 滞 n CHF病 人 常 常 出 现 室 内 传 导 阻 滞 或 束 支 传 导 阻滞 ， 尤 以 左 束 支 传 导 阻 滞 （ LBBB） 多 见 ， 其 发生 率 高 达 20 -53 n 由 于 左 束 支 传 导 阻 滞 ， 导 致 了 左 右 心 室 的 不 同步 ， 室 间 隔 矛 盾 运 动 以 及 左 室 的 整 体 协 调 性

5、 收缩 丧 失 n 研 究 显 示 ， LBBB患 者 无 论 是 否 合 并 其 它 心 脏 疾病 ， 左 室 射 血 分 数 、 心 输 出 量 、 平 均 主 动 脉 压力 、 和 心 室 压 力 阶 差 均 下 降 2.心 脏 再 同 步 化 治 疗 的 起 效 机 制 n CRT治 疗 心 力 衰 竭 的 具 体 起 效 机 制 目 前 尚不 完 全 清 楚 ， 可 能 是 通 过 恢 复 心 脏 机 械活 动 同 步 化 ， 改 善 神 经 内 分 泌 紊 乱 ， 逆转 心 室 重 塑 等 机 制 起 效 。 2.1心 脏 机 械 活 动 同 步 化n CRT治 疗 能 改 善 左

6、 、 右 心 室 失 同 步 收 缩 和LV不 协 调 运 动 。 有 研 究 证 实 ， 减 少 心 室非 同 步 收 缩 能 改 善 LV整 体 功 能 ， 增 加 LV充 盈 时 间 ， 减 少 室 间 隔 矛 盾 运 动 和 二 尖瓣 返 流 ， 最 终 改 善 血 流 动 力 学 2.2改 善 神 经 内 分 泌 紊 乱 n 研 究 发 现 CRT能 降 低 那 些 具 有 高 浓 度 去 甲肾 上 腺 素 患 者 的 交 感 神 经 活 性 （ SNA） 同时 增 加 迷 走 张 力 ， 但 对 基 础 去 甲 肾 上 腺素 浓 度 正 常 的 患 者 无 影 响 。 逆 转 心

7、室 重 塑n 很 多 研 究 也 显 示 ， 再 同 步 化 治 疗 对 于 逆转 心 室 重 塑 有 作 用 。 通 过 同 步 化 治 疗 ，患 者 的 左 心 室 收 缩 末 期 和 舒 张 末 期 容 积 有 明 显 的 降 低 。n 此 外 ， 还 有 研 究 显 示 再 同 步 化 治 疗 能 减少 室 性 心 律 失 常 的 发 生 率 3. CRT治 疗 的 临 床 应 用 指 征 n 当 前 ， CRT应 用 仍 处 于 初 步 阶 段 ， 但 一 些临 床 指 南 已 根 据 现 有 研 究 结 果 给 出 使 用建 议 。 根 据 2002年 ACC/AHA/NASPE心

8、 脏起 搏 器 和 除 颤 器 指 南 ， CRT治 疗 适 用 于 药物 治 疗 无 效 ， 有 症 状 的 扩 张 型 或 缺 血 型心 肌 病 ， NYHA - 级 ， QRS间 期 增 宽（ 130ms） ， 左 室 舒 张 末 期 内 径 55mm，LVEF35 的 心 力 衰 竭 患 者 。 TDI在 CRT适 应 者 选 择 中 的 应 用n 有 研 究 者 尝 试 将 组 织 多 普 勒 成 像 （ TDI）用 于 选 择 CRT适 应 者 ， 主 要 是 通 过 TDI获取 不 同 部 位 心 肌 收 缩 状 况 ， 以 此 评 价 心脏 失 同 步 化 程 度 。 在 一

9、些 小 样 本 研 究 中 ，TDI在 适 应 者 选 择 方 面 优 于 心 电 图 QRS时限 。n 但 是 目 前 没 有 相 关 的 大 样 本 研 究 。 CRT相 关 临 床 研 究n 从 九 十 年 代 起 ， 研 究 者 们 进 行 了 一 系 列CRT治 疗 的 临 床 观 察 研 究 。 这 里 简 要 的介 绍 几 个 研 究 MUSTIC研 究n MUSTIC是 一 项 单 盲 、 随 机 、 交 叉 研 究 ， 研 究了 67例 已 经 接 受 了 最 佳 药 物 治 疗 的 NYHA 级CHF患 者 患 者 被 随 机 分 为 CRT组 和 非 起 搏 组 ， 3个

10、 月 后 交 换 治 疗 方 案 再 予 3个 月 ， 之 后 根 据 患者 选 用 的 起 搏 模 式 长 期 随 访 。 主 要 终 点 是 6分钟 步 行 距 离 ； 次 级 终 点 是 NYHA心 功 能 分 级 、生 活 质 量 、 峰 值 耗 氧 量 、 住 院 率 心 衰 恶 化 、 总死 亡 率 和 患 者 选 择 的 起 搏 模 式 。 所 有 这 些 终 点都 被 证 实 有 明 显 改 善 ， 患 再 CRT阶 段 较 非 起 搏阶 段 6分 钟 步 行 距 离 平 均 提 高 了 23 MIRACLE研 究 n 该 研 究 入 选 了 453例 中 重 度 心 衰 患

11、者（ LVEF130ms） ， 随 机 分 为 CRT组 和 对 照 组 ， 持 续 6个 月 ， 结 果 显 示 主 要 终 点是 NYHA心 功 能 分 级 、 生 活 质 量 和 6分 钟 步 行 距离 。 次 级 终 点 是 心 衰 综 合 评 分 、 运 动 试 验 、 心脏 形 态 结 构 和 功 能 、 QRS时 限 和 血 液 神 经 内 分泌 的 改 变 等 ， 研 究 显 示 ， CRT组 各 个 终 点 都 明显 改 善 ， 同 时 CRT组 住 院 率 和 住 院 天 数 均 显 著低 于 对 照 组 。 COMPANION研 究 n COMPANION研 究 是 一

12、项 多 中 心 、 前 瞻 性 、 随机 、 对 照 临 床 研 究 ， 用 以 比 较 单 独 使 用 药 物 ，药 物 联 合 CRT治 疗 （ 单 独 采 用 CRT或 CRT与 ICD联 合 ） 的 疗 效 差 异 ， 1520例 NYHA - 级 患者 入 选 ， 按 照 1： 2： 2的 比 例 随 机 分 为 三 组 ，药 物 组 ， 仅 接 受 药 物 治 疗 ， CRT组 （ n 617）联 合 药 物 和 CRT， CRT-D组 （ n 595） 联 合 药物 、 CRT和 ICD。 主 要 复 合 终 点 为 总 死 亡 率 和因 各 种 原 因 的 住 院 ， 次 级

13、终 点 是 总 死 亡 率 。 COMPANION研 究n 最 终 结 果 显 示 ， 相 对 于 药 物 组 ， CRT组 和 CRT-D的 主 要 复 合 终 点 危 险 性 明 显 下 降 ,CRT组 下 降19 ， CRT-D组 下 降 20 ； 相 对 于 药 物 组 ，CRT组 和 CRT-D的 心 衰 所 致 死 亡 和 住 院 的 危 险明 显 下 降 ， CRT组 下 降 34 （ P0.002） ，CRT-D组 下 降 40 （ P18岁 ， 心 衰 至 少 6周 ， 尽 管 使 用 标 准 药 物 治疗 但 心 功 能 分 级 仍 为 3-4级n 2.射 血 分 数 =1

14、20ms QRS时 限 在 120 149ms之 间 还 需 满 足 以 下 三 项中 的 两 项 ： a 主 动 脉 射 血 前 延 迟 140ms b 心 室 间 延 迟 40ms c 左 室 后 外 壁 激 动 延 迟 CARE-HF研 究n 病 人 被 随 机 分 组 为 单 纯 药 物 治 疗 和 药 物加 CRT治 疗 ， 主 要 终 点 是 各 种 原 因 的 死 亡与 心 血 管 原 因 住 院 ， 平 均 随 访 29.4个 月 。 CARE-HF研 究n 研 究 结 果 显 示 :CRT治 疗 能 够 降 低 患 者 总死 亡 率 达 36 ， 降 低 总 死 亡 率 与

15、心 血 管 原 因 住 院 37 ， 无 论 是 心 衰 泵 衰 竭 还 是猝 死 导 致 的 死 亡 均 减 少 。 同 时 病 人 生 活质 量 、 心 功 能 分 级 、 六 分 钟 步 行 距 离 等都 有 明 显 改 善 ， 同 时 生 化 指 标 BNP也 较 治疗 前 改 善 。 CRT的 局 限 性 和 缺 陷 尽 管 CRT治 疗 显 示 出 良 好 的 前 景 ， 但 仍 然 存 在一 些 问 题 。 n 1. 技 术 要 求 高 ， CRT成 功 率 88 -92 ， 意 味着 8 -12 的 患 者 无 法 达 到 预 期 目 标 。n 2.CRT治 疗 期 间 仍 然 需 要 进 行 药 物 治 疗 ， CRT不 能 视 作 药 物 治 疗 的 代 替 。n 3.手 术 时 间 长 、 治 疗 费 用 高 等 因 素 也 限 制 了CRT的 广 泛 运 用 。