核心制度新版

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1、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首

2、诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度为保证住院病人的诊断及治疗可以及时、对的，保证医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。 （一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医

3、师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 （三）对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 （四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。 （五）查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根

4、据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）查房内容： 1、住院医师查房，规定对所管患者进行系统查房。规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，规定对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师

5、、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人

6、及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度（一）医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 （二）急诊会诊可以电话或书面形式告知相关科室，相关科室在接到会诊告知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 （三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断

7、治疗意见，提高科室人员的业务水平。 （四）科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 （五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部批准或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其告知有关科室人员参与。会诊时

8、由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参与人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。急诊会诊制度（一）如遇需解决的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采用最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与解决

9、，并作交接班记录，书写抢救记录。 （二）紧急情况下，急诊科人员可先电话告知规定急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是碰到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，规定尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的解决意见。 （三）不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明已请科急会诊字样，并由观测室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观测室

10、值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快拟定会诊医师并及时到达急诊科。 （四）会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。 （五）会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。 （六）应邀参与急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前往参与会诊；如遇特殊因素不能参与急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参与。危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 （二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组

11、负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参与组织。 （三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 （四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，保证抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 （五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，

12、即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，把手术分为四类： 1、一类：手术过程简朴，手术技术难度低的简朴小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中档手术； 3、三类：中型手术及一般大型手术； 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 （二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 （三）各级医师手术范围 1、住院医师：担

13、当一类手术的术者，二、三类手术的助手。 2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 （四）手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机

14、。 凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术也许导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。 （5）无主患者、也许引起或涉及司法纠纷的手术。 （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参与手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。（三）讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也

15、许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。讨论情况记入病历。 （四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。死亡病例讨论制度（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 （二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医疗服务部派人参与。 （

16、三）死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及抢救通过、死亡因素初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。 （四）讨论记录应具体记录在死亡讨论专用记录本中，涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。核对制度（一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。 4、给药前

17、，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、核对制度）保证输血安全。 （二）手术室 1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。 （三）药房 1、配方时，核对处方

18、的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血库 1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）检查科 1、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的。 2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检

19、查后，核对目的、结果。 5、发报告时，核对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，核对单位。 七、放射科 1、检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，核对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金

20、属异常。 4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时核对科别、病房。其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的核对制度。医生交接班制度（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 （二）病区均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的

21、介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 （三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 （四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导解决。遇有需经治医师协同解决的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。 （五）一线值班医师夜间必

22、须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，碰到需要解决的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。 （六）值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。 （七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待解决的问题。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实行。 二、实行者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实行细则、结果及风

23、险预测及对策，科主任审阅并签字批准后报医疗服务部。 三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实行。 四、新业务、新技术的实行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 五、新业务、新技术实行过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平常管理工作由相应控制医师和监测医师完毕。 六、新业务、新技术完毕一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务

24、、新技术开展的组织实行工作，密切关注新项目实行中也许出现的各种意外情况，积极妥善解决，做好记录。病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运营病历、存档病案每月进行抽查评估，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及重要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病

25、历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发[2023]190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发[2023]193号）及我省医疗文书规范与管理的各项规定，注重对新分派、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运营病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本

26、院医师审查署名。 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写初次病程记录和解决医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并解决患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内完毕，因抢救患者未能及时完毕的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录天天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次

27、病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文献，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文献附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。分级护理制度1特别护理 1.1、适应对象 病情危重，需随时观

28、测，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和五衰等。 1.2、护理内容 1.2.1、设立专人24小时护理，严密观测病情及生命体征。 1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。 1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，保证病人安全。 2一级护理 2.1、适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容 2.2.1、每1530分钟巡视病人一次，观测病情及生命体征。 2.2.2、制定护理

29、计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 2.2.3、按需准备抢救药品和器材。 2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 3二级护理 3.1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容 3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观测病情。 3.2.2、按护理常规护理。 3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4三级护理 4.1、适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。 4.2、护理内容 4.2.1、每日两次巡视病人，观测病情。 4.2.2、按护理常规护理。 4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。