各种病程模板

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1、各种病程模板1 气管插管术记录因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行 气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管， 气囊充气示完好。左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘， 可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约 2cm， 挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气 囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV 模式，参数：Vt :450ml, f:18 次/min，Fi02:45%, PEEP:4cmH20。手术 完毕。2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不

2、稳定，有深静脉 置管指针，告知家属后同意并签字。于10时30分在床旁行深静脉置管 术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧 锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺 巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均 用肝素生理盐水侵润。取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准 同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入 注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮 肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张 器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽

3、到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完 毕。3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进 一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。咪达 唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下 经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于 管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗 4个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无 明显病情变化，继续观察。死亡记录： 患者于15：00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：56%,心电监护示：HR： 106 分

4、，R： 45/分，Bp:60/40mmHg, SpO2： 56, 双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶 状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音， 喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。全身双下肢浮 肿。在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签 字后果自负。患者于15：46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直 线，宣告临床死亡2011年11月16日19：30 抢救记录1. 患者家属18： 30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀 薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：心率130次/分， 血压测不出，血

5、氧饱和度 67%，呼吸 26 次/分，胃脘部无明显压痛，肠 鸣音可。考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者 家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示 理解并签字为证。嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、 泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠， 予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏Ql/2h,立即 建立静脉通道，予以林格氏液 500ml 静滴补充血容量，泮托拉唑 40mg 静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素 8mg 加入生理盐水 100ml 中口服 止血，多巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+OB试验、查离子组、肾

6、功能、 血常规+血型，注意密切追踪检查结果。19：00 消化科医师查看病人后 指示：根据患者发病情况，同意目前诊断及目前治疗，治疗上建议积极 扩容、止血、抗休克治疗，必要时输血治疗，如出血不止可请外科会诊； 控制入水量，避免心力衰竭加重；加强抑酸治疗，病情好转后需进一步 检查明确病因，消化科随诊。急查大便常规+0B示：大便呈红褐色，形 状软便，隐血试验阳性（+）；血常规回报：中性粒细胞百分率94.8%， 红细胞计数3.01X10J2/L，血红蛋白浓度96g/L，红细胞压积33.1%， 平均红细胞血红蛋白浓度290g/L，血小板92X107/L；血型：0型；离 子组未见明显异常;血糖8.55mm

7、ol/L,尿素氮32.83mmol/L，肌酐240.70 umol/L，尿酸590.00 umol/L，光抑素C4.10mg/L。根据消化科会诊意 见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力 衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。嘱继续予以云南白药 口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mgQ12h静推加 强抑酸，并予以浓缩红细胞1.5u静滴。经近一小时抢救后，患者病情逐 渐稳定，查体：血压80/60mmHg,心率96次/分，血氧饱和度84%，呼 吸22次/分。但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力衰竭、 肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情

8、变化。本次参加抢救医 生：主任医师、主治医师、医师 ；抢救护士。2. 抢救记录2011-11-175：45患者予5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压， 气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到， 考虑心脏骤停，立即予肾上腺素2mg、阿托品lmg、可达龙300mg静推， 多巴胺升压，5： 15,再次予肾上腺素2mg、阿托品lmg静推，后心电监 护上提示室颤，立即予电复律，心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱 电活动，心音消失，测血压O/OmmHg,予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸， 并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意识一直丧失，大动脉搏动 消失，心音消

9、失，血压测不到，神经反射消失，予5：4 0宣布临床死 亡，死亡原因：心脏猝死。死亡诊断：1.高血压病2级（极高危）心 脏扩大 快速房颤 心功能3 4级 高血压肾病 心包积液 2 .肺 癌？3.上消化道大出血。本次参加抢救医生：死亡病例讨论记录时间：2011年11月22日11：00地点：参加人员：主持人：病历报告人：病历摘要：患者黄喜罗，男，75岁，因“活动后胸闷、气促伴双下 肢浮肿 1 月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：血常规： N%92.2、L0.34、RBC3.84、HGB119；电解质：K3.42、Nal33.5、CL94.30、 GLU7.39、BUN30.90、Grea2

10、56.30、UA744。胸腔彩超示：左侧胸腔积液； 心脏彩超示：心包积液。床旁心电图示：房颤。胸部正侧位片放射回报：1.双上中下肺野佈满粟粒状影，肺泡癌？ 2 .心脏扩大考虑心包积液。CT 回报：1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势。2、 心影增大，心包大量积液，提示心衰。3、左侧胸腔积液。4、肝内多发 低密度影，考虑囊肿。入院后予内科一级护理，陪护，告病重，测 BPTid， 低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、 呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善 循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记 24 小时尿量等对症支持 治疗，心

11、功能得到改善，但仍有阵发性气促。于 2011 年 11 月 16 日出 现排柏油样便，出现血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、 止血、输血、扩容等治疗后，血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。11 月 17 日患者于 5：10 突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予 胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失， 血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于5：4 0宣布临床死 亡，死亡原因：心脏猝死。发言人：（全名及职称）黄磊医师：患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排 除肺癌，加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾 功能衰竭，故多脏器

12、功能衰竭而死亡。王玲医师：慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌， 后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭 及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。11 月 17 日患者于 5：10 突发意识丧 失出现心源性猝死，虽经积极抢救，无效死亡，属正常死亡。吴思亮医师：患者1.高血压病2级（极高危）心脏扩大 快速房 颤 心功能3 4级 高血压肾病 心包积液 2.上消化道大出血诊 断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部CT近一个月两肺弥漫性病变 进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。患 者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧， 并发呼吸

13、衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭 11 月 17 日患者于 5：10 突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。死亡原因 为心脏骤停，骤停原因考虑 1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心 包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下 降，缺氧加重.3.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。讨论总结意见：科主任彭筱平副主任医师：患者诊断1.高血压病2级（极高危） 心脏扩大 快速房颤 心功能34级 高血压肾病 心包积液 2. 上消化道大出血诊断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性 大。心源性猝死原因考虑 1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包 积

14、液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重.3 .上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。抢救及时到 位，属正常死亡。患者 16 号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可 能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一步加重心 功能损害，增加猝死风险。最后诊断：1.高血压病2级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能34级高血压肾病心包积液2.肺癌3. 上消化道大出血死亡原因：心源性猝死 经验教训：更加重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病 情，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。记录人死亡记录2012 年 2 月 6 日10:00 患者*，女性，29

15、岁。入院日期：2011 年 12 月 01 日15时 47 分 死亡日期：2012年2月6日3 时10分 住院天数：67 天 入院情况：患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10 余天”入院， 入院时症见：神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛， 右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热， 二便可，夜寐差，寐时头汗出,已有两月未来月经，平时月经正常。体 查：T： 36.5CP： 84 次/分 R： 20 次/分 BP： 130/90mmHg，神清，神差， 形体消瘦，面色苍白。全身皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染，无淤点淤斑， 右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛，未见

16、蜘蛛痣，肝掌（-）。 胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双 肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大， 心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹膨隆，未见胃肠型及蠕 动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*18cm大小包块，质硬，不可 推动，无红肿瘘道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音（），肠鸣 音减弱，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，疤痕暗红色。背部肋骨有 压痛，四肢无畸形，双下肢无水肿，舌红苔薄黄、脉弦细数。腹部CT（2011.10.20，市一医院）：1.考虑肝内多发恶性占位，以转移瘤、 纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。2.盆腔间隙积液

17、。3.子宫体部病变 待排，建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺结节，考虑转移 瘤；双肺CT(2011.10.22,市一医院)：两肺多发结节，结合临床，考 虑转移瘤。入院诊断:中医诊断：肝 Ca正虚毒瘀西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤病毒性肝炎 乙型 慢性诊疗经过：入院后积极完善相关检查，接化验单回报示：血常规：红 细胞3.42X10J2/LI，血红蛋白90g/L|；小便常规未见异常；大便常 规及隐血：正常。肝功能：ALT： 43.00U/L t, AST： 179.00U/L t, A/G： 1.16 1, TBIL： 25.40umol/L t, DBIL： 12.8umol/L

18、t, TBA： 21.80umol/L t;离子，肾功能未见明显异常；凝血全套：正常；肿瘤三项示:AFP： 738.20ng/ml t CEA： 26.42ng/ml t 乙肝酶标：HBsAg： ( + ) , HBeAb：( + ), HBcAb： ( + )； HBV-DNA： 4.91X10八2； TP-ELISA：( ), Ant i-HIV：( ), Ant i-HCV：()；胸部 CT 示：1.双肺弥漫性病 变,符合转移瘤；2.右下肺改变,考虑渗出性病变；3.左侧胸腔积液；4. 肝右叶多发占位； 5.右侧第8、9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。接肿 瘤科肖茂良主任医师科间会诊意见示：1.

19、护肝护胃对症处理,2.有条件 可试用多吉美。治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水250ml中静滴 抗肿瘤，(15AA)复方氨基酸注射液以营养支持，予头孢曲松静滴消炎抗 感染,雷尼替丁口服护胃,盐酸溴己新口服止咳,中药外敷肝区软坚散 结解毒,微波针双足三里健脾理气。患者住院期间,12月18日18:00 巡视病房时，患者面色苍白，口唇、眼睑及指甲苍白，呈贫血面貌，患 者诉神疲，全身乏力不适，腹胀，咽痒咳嗽，二便可，未诉血尿及黑便， 体查：BP： 110/70mmHg, P： 90次/分，R： 26次/分，神清，贫血面貌， 腹部较前明显膨隆，腹部有压痛，急抽血查血常规，19:40，接检验科 电话示

20、：血红蛋白：55g/L，余未见明显异常，请示马新文主治医师后， 予以急申请血浆及红细胞，床旁心电图，腹腔诊断性穿刺，床旁心电图 示：1.窦性心动过速2.非特异性T波异常，腹腔诊断性穿刺，抽出血性 腹水，予急查腹水常规，检验科电话示：腹水为血性，镜检下满视野红 细胞，未见其它，不适合发报告。再次请示马新文主治医师后指示：考 虑腹腔出血，告病危，上心电监测，予测血压、呼吸、脉搏每小时一次， 予白眉蛇毒血凝酶静推，静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲苯酸止血，予 头孢匹胺静滴消炎抗感染。经治疗后病情稍稳定，告知患者家属患者病 情仍危重，随时有生命危险。20 12年2月6日患者症状再发加重，嗜睡 昏迷，呼之不

21、应，心电监护示：HR： 86分，R： 18次/分，Bp:100/60mmHg， Sp02： 87%，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家 属商议后拒绝抢救，并表示一切后果自负，签字为证。患者于凌晨3:10 出现呼吸、心跳停止，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：中医诊断：肝 Ca正虚毒瘀西医诊断：原发性肝Ca并双肺转移瘤肝癌结节破裂出血自发性腹膜炎病毒性肝炎 乙型 慢性死亡病例讨论记录患者王倩，女性，29岁讨论日期：2012 年 2 月7 日9：00主持人：曽岳祥副主任医师 参加人员：曽岳祥副主任医师，马新文主治医师，刘益军主治医 师，李煜医师，

22、刘鼎医师及全体实习医师护理人员。地点：肝病二科医生办公室病历报告人：刘鼎医师发言记录： 刘鼎医师：（报告抢救及治疗经过）：详见住院记录及病程记录。李煜：该患者入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝炎 乙型 慢性。入院后一直予护肝、抗肿瘤治疗，患者处于肝脏 终末期，病情无法逆转。患者后因呼吸循环衰竭死亡。患者病情复杂严 重，其死亡不可避免，住院期间治疗都比较合理及时，而且也达到了延 长患者生命及改善患者生存质量，患者属于正常死亡。患者家属也一直 支持我们的治疗，2 月 6 日患者病危，患者家属商议后拒绝了抢救。刘益军：同意大家意见。患者为原发性肝癌患者，病情严重且不可 逆转，治疗

23、上也比较合理。患者后因肝癌破裂出血后病情进一步恶化， 后因呼吸循环衰竭死亡。对于肝癌晚期患者，做好临终关怀十分重要， 医务人员应着力于改善患者生存质量，减轻患者痛楚。马新文：患者于 2011 年 12 月 1 日因双侧胸肋及背部间断性疼痛 10 余天入院，患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性 针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大， 二便可，夜寐差，寐时头汗出，入院诊断明确，2011 年 12 月 18 日出现 肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。2012 年 2 月 5 日夜间患者出现骶 尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监 护示：

24、HR： 86 次/分，R： 18 次/分，Bp:100/60mmHg, SpO2： 87%，双 侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝了 抢救，最后衰竭死亡。患者病情复杂严重，其死亡不可避免，治疗比较 合理及时，患者属于正常死亡。曽岳祥：同意大家的意见，入院诊断明确，1.原发性肝 Ca 并双 肺转移瘤 2.病毒性肝炎 乙型 慢性。患者入院时神清，精神差，消瘦， 双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干， 乏力，纳差，腹胀大，二便可，夜寐差，寐时头汗出，一般情况差。2011 年 12 月 18 日出现肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。2012 年 2

25、月 5 日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷， 呼之不应，心电监护示：HR： 86次/分，R： 18次/分，Bp:100/60mmHg, SpO2： 87%，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射迟钝，患者家 属商议后拒绝了抢救，最后衰竭死亡。对于癌症晚期的病人，我们一定 要密切关注患者病情变化，定时复查血常规、电解质、肾功能。该患者 病情重，其死亡是无法逆转的，住院期间达到延长患者生命及改善患者生存质量的目的，且家属也非常满意，患者及其家属积极配合治疗。经验教训：肝癌破裂出血是肝癌一个极为严重的并发症，死亡率高、病 情进展快，且无特殊治疗方法。重视病情追踪观察及分析，加强护理查 房及观察病情，多给予患者临终关怀及慰藉，加强宣教工作使患者家属 更配合观察病情治疗疾病。