定点医疗机构自查报告

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1、定点医疗机构自查报告定点医疗机构自查报告 1本年度的医保工作在县社保局（医保管理中心）的监督指导下，在院 领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的 共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全 面步入正规化、系统化的管理轨道，根据安吉县城镇职工基本医疗保 险定点机构医疗考核办法的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管 理小组对 20xx 年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的 问题进行逐一分析并汇报如下：一、医疗保险基础管理：1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并 有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制

2、度健全，相关医保管理资料具全，并按规 范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使 用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中 如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品 费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批 制度。2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4 严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、

3、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在 20%以内。4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。四、医疗保险服务管理：1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费 用明细清单。3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人 员同意。5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配 章后由病人自主选择购药。6、严格掌握医保病人

4、的入、出院标准，医保办抽查 10 例门诊就诊 人员，10 例均符合填写门诊就诊记录的要求。7、经药品监督部门检查无药品质量问题。五、医疗保险信息管理：1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、 物等方面给予了较大的投入。2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及 时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。4、本院信息系统医保数据安全完整。5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。六、医疗保险政策宣传： 本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关 医保规定，并随时抽查医务人员对医

5、保管理各项政策的掌握、理解程 度。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传， 印发就医手册、发放宣传资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这 就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同 时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工 作做得更好。定点医疗机构自查报告 2市卫生局：为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为， 控制医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化管 理，促进卫生系统行评工作，根据省卫生厅办公室关于开展定点医疗 机构新农合服务行为检查活动的通知文件精神，区卫生局下发了关

6、 于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知（点卫发【20xx】 55号）文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了 安排部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于 9 月 5 日 至 9 日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动开展 情况总结如下：一、取得的成绩区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理， 严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺 利推进，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主 要表现如下：（一）内控机制基本建立各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化 基础管理，完善规章制度，

7、严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到 实处。（二）住院费用稳中有降推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医 疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月， 联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降 幅度为 18.48%。（三）门诊总额预付成效显著实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参 合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80元，有效遏制 了虚构诊疗套取基金的现象，确保了

8、门诊总额预付基金使用安全有效。二、存在的问题昌市中心医院的一体化管理，区人民医院没有独立完善的新农合层级 管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考 核机制有待进一步完善。二是入院标准执行不严。区人民医院在执行“社区首诊”、“逐 级转诊”制度上存在先入院、后转诊的现象;入院标准掌握不严，存在 门诊转住院、小病大治现象。三是合理用药有待加强。区人民医院使用的是三级医院的药品目 录，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用管理规 定。四是合理检查有待规范。区人民医院加强了彩超、CT等大型检查的管理，检查的针对性、合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的非常规要求的检查、

9、对诊断治疗意义不大的不必要的检查等过度检查行为。（一）区人民医院一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于区人民医院纳入宜（二）乡镇卫生院各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿及 时到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满意度较高，社会反 响良好。各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题： 一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8 月，土城卫生院按急 危重管理的病人比例达 28.78%，高于全区平均水平近 10 个百分点。二是乡镇卫生院整体服务能力不足。由于人才、设备、技术、管理 等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务能力呈下降态势，一些农村常见 病、多发病不能在基层

10、医疗机构治疗，病人外流比例呈升高态势，影响 了参合农民受益水平和新农合基金安全。三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生 院、联棚乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较 显著。土城乡卫生院例均费用达 1583 元，相对较高。四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查（如血糖）过于频繁重复。（三）村卫生室 一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍然存在，由于不 能纳入补偿，影响了参合农民受益。二是部分村卫生室中药未纳入报销。 三是部分乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8 月艾家镇的基 金使用率为 72.93%，联棚乡的基金使用率为 70.25%，

11、基金沉淀过多， 参合农民受益率较低。四是虚构医疗服务现象仍然不同程度存在。部分村卫生室未执行 小票签字制度，随意乱收费;少补多报、虚构人次等套取基金现象难于 从根本上杜绝。三、整改要求（一）加强领导，落实责任。区人民医院要正确处理医院发展与群 众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控 机制，将控费责任落实到科室、落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落 实院长负总责，分管院长抓落实的领导体制，将管理职责落实到科室， 延伸到村卫生室，并严格责任追究制。（二）建章立制，规范行为。区人民医院、各乡镇卫生院要从制度建 设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农民受益水 平。区

12、人民医院要建立符合江南院区实际、突出区人民医院职责的相关 管理制度，从入（出）院标准、规范诊疗、合理控费等方面加强制度管理， 把例均费用、平均床日费用、药品构成比、大型检查阳性率、实际补偿 比、目录外药品使用率、平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建 立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。（三）强化监管，严肃纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁 各级医疗机构和医务人员违规骗取、套取、挪用、挤占。区合管办要履 行经办监管职责，认真审核相关补偿资料，加强网上监管、现场督查、 电话随访、入户核查，对发现的违规违纪行为予以核减费用、通报批评 等处理，对问题突出、情节严重、社会反

13、响强烈的违规违纪案例要上 报区卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实 行日常监管、季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医疗服务不 打折，农民受益水平不降低。定点医疗机构自查报告 3关于医疗保险定点医疗机构自查报告 在上级部门的正确领导下 根据黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发黑龙江省基本医疗保 险定点医疗机构分级管理实施办法的通知（黑人保发20xx146号） 文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真 执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导 为副组长

14、的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我 们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保 险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医 疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作， 有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署， 定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作， 分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各 项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作 制度、收费票据管理制度、

15、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣 传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员 提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就 医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。 简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行 身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。 严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则， 做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极 配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查 阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定

16、的收费标准，无自 立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了伊春 市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细 则、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 等 文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解 者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率 98，受到 了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师 负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨 论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、 技术准入

17、制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注 重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系 考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任 制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移， 深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早 交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并 在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的 专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼 仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患 关系日趋和谐。我院不断加强医疗

18、安全教育，提高质量责任意识，规范 医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交 流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术 后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加 全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立 导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务， 对病人满意度调查中，平均满意度在 96%以上。四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得 到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、 卡。经

19、治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量 管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临 床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品目录 内的药品。因病情确需使用药品目录外的自费药品，特定药 品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目， 经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或 其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比 例控制在 25%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每 日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费

20、。六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理 系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办 机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格 按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗 费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服 务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标 准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服 务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会 效益和经济效益。经严格对

21、照伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办 法文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合 a 级 要求。定点医疗机构自查报告 4为贯彻落实 xx 市人社局关于对 xx 市基本医疗保险定点医疗机 构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，根据市医保处关于对 基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视 认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一 次专项检查，现将自查情况汇报如下：一、高度重视，完善医保管理责任体系坑到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对 照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作

22、，在日常工作中，严格遵守国家、 省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务 院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度， 多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗 及费用情况。二、严格管理，实现就医管理规范标准奎年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全 各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时 下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提 供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时

23、严格 进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格 掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。 对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为 7 日量， 慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过 7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪 造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、 审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定 的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。居强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处 印发的医疗保险政策法规选编、XX市基本医疗保险和工伤保险 药品

24、目录等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的 宣传者、讲解者、执行者。三、加强监管，保障医疗服务质量安全一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心 制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房 制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继 续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提 高综合护理服务水平。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续 改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程 质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医 疗工作做到了正规、有序到位。三

25、是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行 积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量， 为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身 的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环 节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。 同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效 监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全 教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制 度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释 病情。慎

26、于术前，精于术中，严于术后。六是进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局， 简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备 轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就 诊时遇到的各种困难。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者 护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、 顶、推现象，得到患者的好评。四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得 到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院 48 小时内上 报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量

27、报送结算报表，参保人员各项医 疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。经治医师均做到因病 施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经 治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理 的药品目录内的药品，目录内药品备药率在 60%以上。因病情确需使用药品目录外的自费药品以及需自负部分费用的 医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知 情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务 项目费用占总费用的比例控制在 5%以下。我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检 查收费标准，及时向

28、患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参 保人明明白白消费。五、加强系统维护，保障系统运行安全我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信 息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉 计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专 机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导 致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意 撤销参保人员住院登记信息。总之，我院通过严格对照市人社局基本医疗保险定点医院评价 参考指标等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和 服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工 作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到 A 级的等级。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服 务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标 准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服 务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会 效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后 工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保 工作真正成为参保人员可靠保障。