HA诊治要点ppt课件

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1、当 今 H AP 诊 治 要 点 一 、 有 关 H AP 流 行 病 学 基 础 疾 病 是 发 生 H AP 最 重 要 的 危 险 因 素住 院 后 期年 龄 大基 础 疾 病 多以 慢 阻 肺 为 多 见以 非 发 酵 菌 为 主 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1 二 、 有 关 H AP 发 病 机 制 及 病 原 学 H AP 与 VAP 的 发 生 机 制“误 吸 ”， 一 般 吸 入 的 都 是 细 菌 “吸 入 空 气 ” ， 病 毒 、 结 核 、 真 菌 Can J Infect Dis Med Microbiol 2 0

2、0 8 ;1 9 (1 ):1 9 -5 3 . 致 病 原 分 离 情 况 ： 早 发 性 H AP vs 迟 发 性 H AP 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1 我 国 H AP 主 要 G NB 是 肺 克 、 大 肠 、 铜 绿 、 不 动 肠 杆 菌 科 细 菌肺 克 大 肠 三 、 有 关 H AP 抗 生 素 选 择 的 思 考 肠 杆 菌 中 产 ESBLs 菌 株 检 出 率 呈 高 水 平 稳 定 2005-2013年 CHINET耐 药 监 测 结 果 显 示 肠 杆 菌 中 产 ESBLs菌 株 的 检 出 率 高 1、汪

3、复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 增

4、加 患 者 病 死 率产 ESBL肠 杆 菌 感 染 患 者 的 院 内 死 亡 率 是 非 产 ESBL肠 杆 菌 感 染 患 者 的 2倍院内死亡率 N=99 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 年 龄 60岁 以 上 女 性 糖 尿 病 反 复 的 尿 路 感 染 卫 生 保 健 相 关 感 染 之 前 抗 菌 药 物 的 应 用 特 别 的 抗 菌 药 物 ： 氨 基 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 氟 喹 诺 酮 类 侵 袭 性 泌 尿 道 操 作 ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 20

5、08 社 区 获 得 性 产 ESBLs 大 肠 埃 希 菌 感 染 危 险 因 素注 重 危 险 因 素 评 估 医 院 获 得 性 产 ESBLs 细 菌 感 染 危 险 因 素 尿 路 /血 管 置 管 使 用 抗 菌 药 物 曾 住 院 2或 3种 抗 菌 药 物 联 用 糖 尿 病 气 管 插 管 肿 瘤 肾 功 能 衰 竭 免 疫 缺 陷 曾 入 住 ICU Em erg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589. 注 重 危 险 因 素 评 估 应 该 注 意 到 ， 产 ESBLs 细 菌 可 以 在 治 疗

6、过 程 中 发展 而 来 。 对 最 初 分 离 敏 感 的 细 菌 ， 经 天 3代 头 孢 菌 素 的 治 疗 后 ， 有 可 能 发 展 为 耐 药 ， 因 此对 重 复 分 离 菌 株 应 重 复 进 行 药 敏 试 验 。危 险 因 素 评 估 （ 新 增 ） AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 2014 2014 碳 青 霉 烯 类 对 产 ESBLs 细 菌 敏 感 性 很 高 ， 临 床 疗 效 显 著 ， 在 严 重 感 染 或 其 他 抗 菌 药 物 治 疗 疗 效 不 佳 时 ， 可 选 择 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物

7、 。大 多 临 床 医 生 倾 向 于 运 用 碳 青 霉 烯 类 联 合 氨 基 糖 苷 类 治 疗 产 ESBLs 细 菌 引 起 的 严 重 感 染 ， 但 迄 今 尚 无 确 切 临 床 研 究 证 明 。 我 国 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 防 治 专 家 共 识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 药 物 可 首 选 用 于 产 ESBLs 细 菌 所 致 的 轻 度 至 中 度 感 染 ， 但 由 于 对 产 ESBLs 细 菌 感 染 的 临 床 疗 效 不 够 理 想 ， 故 对 产 E

8、SBLs 细 菌 严 重 感 染 的 患 者 ， 不 宜 作 为 首 选 药 物 。在 已 上 市 的 内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 中 ， 以 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 和 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 的 抗 菌 作 用 较 强 。当 细 菌 产 生 大 量 内 酰 胺 酶 时 ， 内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 的 抗 菌 活 性 也 会 降 低 。 我 国 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 防 治 专 家 共 识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 的 地 位轻 中 度

9、感 染 ： 可 选 择 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 ， 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦需 加 大 剂 量 使 用 ： 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 2g/3g， q8h； 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 4.5g， q6h其 他 -内 酰 胺 /-内 酰 胺 酶 复 合 制 剂 不 推 荐 使 用 AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 针对产 ESBL 肠杆菌 其 他 抗 菌 药 物氨 基 糖 苷 类 可 作 为 产 ESBLs 细 菌 严 重 感 染 时 的 联 合 用 药 之 一 。喹 诺 酮 类 可 用 于 治 疗 产 ESBLs 细 菌

10、 引 起 的 轻 、 中 度 尿 路 感 染 。头 霉 素 类 抗 菌 活 性 并 不 很 强 ， 可 以 作 为 产 ESBLs 细 菌 的 次 选 药 物 ， 需 要 注 意 到 是 ， 头 霉 素 类 易 诱 导 细 菌 产 生 诱 导 （ AmpC酶 ） ， 从 而 出 现 耐 药 。青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 均 耐 药 ， 即 使 体 外 试 验 对 某 些 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 敏 感 ， 临 床 上 也 应 视 为 耐 药 ， 原 则 上 不 选 用 。 我 国 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 防 治 专 家 共 识 中华医学杂志2014

11、年6月24日第94卷第24期 对 CRE 抗 生 素 治 疗 的 选 择 CRE XDR KPC-Kp感 染 预 后 的 意 大 利 研 究 5个 试 验 中 心罗 马 、 博 洛 尼 亚 、 热 那 亚 、 都 灵 和 乌 迪 内 截 止 到 2013 年 12 月 ， 对 661 例 患 者 进 行 了 分 析院 内 死 亡 率 为 44% 14 天 死 亡 率 为 34% BSI 为 39%， 其 他 感 染 为 24% Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March

12、2 0 1 1 ;8 6 (3 ):2 5 0 -2 5 9 两 药 联 合 三 药 联 合1. 替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类 治 疗 CRE 感 染 的 联 合 方 案 2014中 国 XDR 感 染 诊 治 专 家 共 识 抗 菌 药 物 适 应 人 群 亚 胺 培 南美 罗 培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦头 孢 他 啶头 孢 吡 肟头 孢 三 嗪 重 症 、 免 疫 抑 制 、 存 在 ESBLs高 危 因 素 患 者 的 首 选中 和 部 分 重 症 、 有 ESBLs 高 危 因 素 患 者碳 青 霉 烯 类 有 效 后 的 替 换非 ESBLs

13、高 危 因 素 、 社 区 非 重 症 患 者CRE： 替 加 环 素 碳 青 霉 烯 类 、 氨 基 糖 苷 类 磷 霉 素 、 黏 菌 素 3.0 q86h 改 变 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 对 ESBLs 的 用 药 策 略部 分 替 代 碳 青 霉 烯 类碳 青 霉 烯 有 效 后 的 替 换 减 少 CRAB、 CRE、CRPA 筛 选 压提 高 用 药 频 率 合 适 充 足 剂 量 ， 获 得 更 高 临 床 疗 效 对 肠 杆 菌 科 H AP 感 染 抗 生 素 的 选 择 非 发 酵 菌铜 绿 、 不 动 当 今 非 发 酵 菌 的 耐 药 多 为 MDR 或 以 上

14、水 平 2014 2013 年 铜 绿 假 单 胞 菌 下 呼 吸 道 感 染 诊 治 专 家 共 识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 应 对 铜 绿 假 单 胞 菌耐 药 率 较 低舒 普 深 3.0 q86h， 增 加 临 床 疗 效较 好 的 药 物 经 济 学符 合 治 疗 原 则 的 作 为 联 合 的 核 心对 CRAB、 CRE、 CRPA 筛 选 和 播 散 压 力 小 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染常 见 感 染 -VAP术 后 腹 腔 感 染 -ICU重 症 病 人 等治 疗多 粘 菌 素 B、 多 粘 菌 素 E（ colisti

15、n） ： 肾 毒 性 、 神 经 系 统 不 良 反 应下 述 抗 菌 药 大 剂 量 、 延 长 滴 注 时 间 、 联 合 并 应 用 “ 时 间 差 ” 亚 胺 （ 美 罗 ） 培 南 、 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 磷 霉 素 、 环 丙 沙 星 、 阿 米 卡 星 、 利 福 平 、 氨 曲 南新 药 研 发 ？ 合 用 丙 球 （ 老 年 患 者 ） ？ Drugs 2013; 67 0 : 351-368 2014 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 应 对 不 动 杆 菌舒 巴 坦 对 不 动 杆 菌 的 亲 和 力 高耐 药 率 最 低临 床

16、 疗 效 好对 ESBLs、 VRE 的 抗 生 素 选 择 性 压 力 小舒 巴 坦 对 染 色 体 天 然 携 带 AmpC 酶 没 有 诱 导 性 药 物 选 择 方 案 与 推 荐 剂 量 （ 国 内 ） 药 物 方 案 剂 量 （ 菌 株 及 严 重 程 度 ）舒 巴 坦 单 用 /联 合 4g/d， 可 增 至 68g， 分 34次 （ 国 外 ）头 胞 哌 酮 /舒 巴 坦 单 用 /联 合 3g（ 2:1） q8h或 q6h碳 青 霉 烯 类 单 用 /联 合 IMP或 EMP 1g q8h或 q6hCNS中 EMP 可 加 至 2g q8h多 西 环 素 联 合 100mg

17、q12h 静 脉 或 口 服 氨 基 糖 苷 类 （ 丁 卡 ） 联 合 1520mg/kg/d（ 国 外 ） 0.6/d（ 国 内 ）严 重 感 染 且 肾 功 能 正 常 加 至 0.8/d多 粘 菌 素 E 联 合 2.55mg/kg/d或 200400万 u， 分 24次替 加 环 素 联 合 100mg首 剂 ， 以 后 50mg q12h中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识 。 中 华 医 学 杂 志 2012, 92(2):76-85 PDR-AB 感 染 抗 生 素 选 择常 见 感 染 -VAP术 后 腹 腔 感 染 -ICU重 症 病

18、人上 述 病 人 -血 流 感 染治 疗替 加 环 素 、 多 粘 菌 素 B、 多 粘 菌 素 E（ colistin） 无 上 述 药 物 时 ， 可 选 用 本 单 位 敏 感 性 最 高 的 不 同 类 药 物 大 剂 量 联 合 应 用 ， 如 ：下 述 抗 菌 药 大 剂 量 、 延 长 滴 注 时 间 、 联 合头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 碳 青 霉 烯 类 为 核 心磷 霉 素 、 环 丙 沙 星 、 阿 米 卡 星 、 利 福 平 联 合 碳 青 霉 烯 类 +头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 + 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦合 用 丙 球 ？

19、Drugs 2013; 67 0 : 351-368 2013 CH INET舒 普 深 是 唯 一 一 个 对 院 内 临 床 常 见 G -菌 耐 药 率 最 低 的 抗 生 素舒 普 深 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 头 孢 吡 肟 头 孢 他 啶大 肠 埃 希 菌 6 1 3 3.9 21.7 28.4肺 炎 克 雷 伯 菌 15.8 10 13.5 13.8 20.5 30.6铜 绿 假 单 胞 菌 16.6 27.1 25.1 16.7 16.4 24.4不 动 杆 菌 34.5 59.3 62.5 59 61 70.4肠 杆 菌 属 9.2 4

20、.3 6.4 9.7 9.1 9.1嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 27.3 CLSI无 推 荐 CLSI无 推 荐 CLSI无 推 荐 CLSI无 推 荐 44.9非 发 酵 菌 26.1 46.3 43.5 38.4 40.7 47.2绿 色 表 示 耐 药 率 40%CLSI（ Clinical and Laboratory Standards Institute） 美 国 【 临 床 实 验 室 标 准 化 协 会 】 我 国 2013 年 VAP 指 南MDR 菌 目 标 治 疗 方 案 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会 .中 华 内 科 杂 志 .2013,52(6):5

21、24-543. MDR菌 推 荐 抗 菌 治 疗 方 案产 ESBL肠 杆 菌 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 制 剂 (如 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ) 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 等 ) 替 加 环 素鲍 曼 不 动 杆 菌 含 舒 巴 坦 的 -内 酰 胺 类 复 方 制 剂 (如 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 等 )或 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 等 ) 可 联 合 氨 基 糖 苷 类 (如 阿 米 卡 星 )或 替 加 环 素 或 喹 诺 酮 类 或 多 粘 菌 素 EMRSA 利 奈 唑 胺 或

22、 糖 肽 类 (如 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 ) 替 加 环 素 小 结我 国 总 体 H AP 发 生 率 为 1.75%， 病 死 率 为 22.55%我 国 H AP 感 染 的 主 要 G NB 是 肺 克 、 大 肠 、 铜 绿 、 不 动以 不 动 和 铜 绿 为 最 常 见 （ 前 2 位 ） ， 且 耐 药 情 况 严 重 ， 特 别 是 鲍 曼 不 动 杆 菌金 葡 排 第 3 位 ， 其 中 MRSA 占 87.8%肠 杆 菌 已 走 向 ESBL、 CRE 时 代 ； 非 发 酵 菌 已 走 向 XDR、 PDR 时 代病 情 评 估 、 参 照 时 间 、 把 握 因 素 、 分 层 选 药 ， 确 定 最 佳 给 药 方 案 进 行 治 疗 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 与 H AP不 动 杆 菌 的 首 选铜 绿 假 单 胞 菌 单 药 治 疗 或 联 合 治 疗 的 最 佳 选 择 之 一嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 的 最 佳 选 择 之 一产 ESBLs 肠 杆 菌 科 非 重 症 感 染 的 最 佳 选 择 之 一重 症 混 合 感 染 的 最 佳 选 择 之 一碳 青 霉 烯 类 敏 感 肠 杆 菌 科 或 非 发 酵 菌 的 最 佳 转 换减 轻 碳 青 霉 烯 类 暴 露 的 最 佳 替 代 药 物小 结 （ 2）