特发性脊柱侧凸

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1、特发性脊柱侧凸概述生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。根据 年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型：幼儿型（03岁）； 少年型（49岁）；青春型（1016岁）。按脊柱侧凸顶椎所在的解 剖位置又分为：颈弯：顶椎在C1C6之间。颈胸弯：顶椎在C7T 1之间。胸弯：顶椎在T2T11之间。胸腰弯：顶椎在T12L1之间。 腰弯：顶椎在L2L4之间。腰骶弯：顶椎在L5或S1.病因由于特发性脊柱侧凸占侧凸症的绝大多数，如能了解其病因，则 对防治有重要的意义。因此多年来，人们一直致力于特发性脊柱侧凸 病因的探索，但至今仍未查到其确切的原因。1979年Herman证明特发性脊柱侧凸患者有迷路功

2、能损伤。1984年Y amada也对特发性脊柱侧凸患者进行平衡功能测试，结果有79%显示有 明显的平衡功能障碍，而对照组只有5%.Wya tt也发现侧凸患者有明显 震动不平衡，提出侧凸患者的后柱通路中有中枢性紊乱。但这些研究 没有阐明特发性侧凸与平衡障碍的关系，更未说明特发性脊柱侧凸病 因本身。观察发现特发性脊柱侧凸患者的身高比正常同龄者为高。作者198 4年的普查也是如此结果。因此促使人们去了解生长激素与特发性脊柱 侧凸的关系。结果不同的作者结论不一，生长激素含量仍是一争论的 问题。更多的文献论述了椎旁肌与特发性侧凸的关系，对椎旁肌的检 测包括：肌梭、肌纤维形态、肌生物化学、肌电、钙、铜、锌

3、的含量 等。虽有异常发现，但均未直接阐明其病因。人们也从家族性调查， 孪生侧凸患者的调查有关遗传基因问题，但更多的患者尚不能用单一 的遗传基因异常来解释，因此，特发性脊柱侧凸的病因仍是人们今后 努力探索的重要课题。病理改变病因不明，但病理变化相似，特发性脊柱侧凸常为不可逆性侧凸， 侧凸畸形较固定，不为体位改变而消失或增加，常合并胸廓畸形，脊 柱凸侧胸前壁凹陷，后壁隆起；凹侧胸前壁凸起，后壁下陷，肺功能 下降。典型X线正位片显示三个侧凸，也称S状畸形，中间侧凸为原发, 上下侧凸为代偿。脊柱侧凸常合并脊柱旋转畸形；脊柱侧凸合并肋骨 向后突出形成边嵴，称为剃刀背畸形。临床表现一、幼儿型幼儿型脊柱侧凸

4、是指3岁以前出现的结构性脊柱侧凸。 这阶段的特发性侧凸比较少见。其特点是男性多于女性，多为胸椎的 左侧凸，常并发有其它畸形，最常见的斜头畸形，其次是智力低下， 或先天性髋脱位。检查时将幼儿从腋下悬吊起，观察侧凸的僵硬度可 屈性，进行神经系统检查，有无肌张力增高或低下，了解有无其它先 天性畸形，拍悬吊位及仰卧位脊柱全长正侧位片，观测Cobb角，Mehta 征及肋椎角差异。所谓肋椎角差异是指在胸弯的顶椎中心点划一条与 终板垂直的线，再在相应肋骨的头颈部划一条正中轴线，两线的交角 即为肋椎角。正常脊柱两侧肋椎角差异为0，脊柱侧凸时，凸侧的的肋 椎角小于凹侧者，两侧肋椎角差异大于0.另外Meh ta描

5、述了两种征象， 即在正位X线片，早期幼儿型侧凸的肋骨头不与椎体相重叠，此为Meh t a征象I。如凸侧的肋骨头与椎体相重叠为Meh ta征象II。如由征象I 变为征象II表明侧凸有进展，Mehta用此征象与肋椎角差异将幼儿型特 发性脊柱侧凸区分为恢复型与进展型。这对预测幼儿型侧凸的预后有 一定参考价值。二、少年型发生在3岁以后青春期以前的特发性脊柱侧凸约占15% 左右。此时见到侧凸一部分系幼儿型侧凸在3岁前未被检出者，多为胸 椎左侧凸，而710岁期间发生的侧凸常具有青春期侧凸的特性。Koop （1988年）报告，认为少年型特发性脊柱侧凸多系单纯胸椎右侧凸， 其次为胸腰段双侧凸。三、青春型青春期

6、是骨骼生长发育的迅速阶段，也是侧凸进展增 快的时期。影响侧凸进展的因素很多，除年龄外，与侧弯类型、月经 初潮、Risser征及Harrington因子等有关。Lonstein普查中关于不同 年龄侧凸发生率不同的报道：9岁以下为2.5%，10岁为4.1%，11岁8.8% 12岁19.8%，13岁24.5%，14岁19.5%，15岁以上为20.8%.说明了年龄与 发展的关系。Lonstein根据19701979年期间普查的结果得出的意见 是：侧凸角度的进展与原来角度大小成正相关，同年龄和Risser征呈 反相关，如原侧凸角度小于19。者，其Risser征为2、3或4级（或III、 III、W度），

7、仅有1.6%发生进展，而另组侧凸角为2029，Risse r征为0级（未骨化）或1级（I度）其进展率高达68%.另外哈林顿因子 （Harrington factor）与进展也有一定关系：即指侧凸所包括的脊椎 节段数除侧凸角度所得值。非进展型者平均值为2.7，如超过3.4则为 进展型。在单一因素中侧凸类型也有一定关系。双侧凸比单侧凸发生 进展机会大，双侧弯中腰段及胸腰段的侧凸比胸段侧凸发生进展可能 性大。因此要根据患者不同年龄、侧凸类型、不同临床表现来选择不 同的治疗方法。实验室及其他检查X线检查1、确定脊柱侧凸是否稳定：一般取决于X线显示髂骨翼骨骺发育程度。16岁时，X线显示髂骨 翼骨骺连接成

8、帽形，即示脊柱侧凸已达到稳定期，否则为不稳定期。 手术治疗时间应选择在稳定期后。2、脊柱侧凸的测定：不论确定脊柱侧凸的严重程度，还是治疗前后的准确对比、外科 治疗计划的设计，均须准确的测量。测定前须拍摄第1胸椎至第1骶椎 立位及卧位正侧位片，根据表现测出侧凸的角度，具体方法如下：(1)Ferguson 测定法：弧度上下两端椎体之中心点及侧凸顶端 椎体中点，三点连线形成的差角，即为脊柱侧凸之角度。(2) Cobb测定法： 确定脊柱侧凸弧度上下端椎体：上端椎体之上面，倾斜于凹面， 其上方椎间隙，凹侧增宽，下方椎间隙，凸侧变窄。下端椎体之下面， 倾斜于凹面，其下方间隙，凹侧增宽，上方椎间隙，凸侧变窄

9、。 从上端椎体之上面及下端椎体之下面各划一垂直线，所形成差 角即为脊柱侧凸的实际角度。诊断因脊柱侧凸多属特发性，故体格检查很重要。主要方法有：1、直立位检查：当脊柱侧凸时，棘突偏离中线，形成“C”或“S” 形曲线，从颈棘突或枕外隆突挂一铅锤线，它不与棘突和臀裂相重合， 应纪录偏离最远的棘突和臀裂的距离。2、脊柱前屈位检查：病人站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊柱 向前屈至90，两上肢自然下垂。检查者坐于患者身后，从水平位观 察背部。若脊柱有侧凸，凸侧背部将高于凹侧。此法可显露直立位时 不能检查出来的轻微畸形。3、骨盆检查：用手摸于两髂嵴上，看其是否在同一水平上，骨盆 有否倾斜。若有骨盆倾斜，在低

10、的一侧足底垫木块使两髂嵴恢复在同 一水平上，若脊柱侧凸消失，说明这种侧凸是由下肢不等长造成的非 结构性侧凸。鉴别诊断根据病变、体格检查、X线检查等可以明确诊断脊柱侧凸，但鉴别 是属于哪一种类型的脊柱侧凸，如先天性、后天性、特发性脊柱侧凸 等，需详细询问病史，结合检查以明确病因。治疗一、幼儿型首先应根据X线片作出治疗计划，女口X线片表现为Meh ta 征第一期，肋椎角差小于20度为恢复型，一般不需要治疗。但每半年 复查一次X线片，作随诊检查，直到完全恢复。以后每12年拍一次片 复查，直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Meh ta征为第二期，肋椎角 差大于20时，应早期治疗。可考虑在麻醉下行矫正石膏

11、背心固定， 待患者长大后改Mil waukee支具固定治疗。若支具不能控制其进展时， 可考虑行皮下支撑内固定术，但不作融合。除非不得已，保守方法不 能控制的僵硬型侧凸，才考虑脊柱融合的问题。二、少年型特发性脊柱侧凸男女发病率随患者年龄不同而有变化 但大多数学者认为少年型女性多于男性，并多数认为胸弯右侧凸为多 见。治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽，因 为少年期侧凸有加重的趋势。对20以下的侧凸可行体疗。每半年拍 站立位片随诊观察。对2040。的胸弯和双弯患者应给以Mil waukee 支具，若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控 制其发展，侧凸角度大于40，但

12、侧弯较软，可屈性较大，可采用皮 下置棒支撑矫正术。若侧凸僵硬、可屈性差，或无论是支具治疗或皮 下置棒支撑术治疗，如侧凸继续加重，Cobb角不能控制在50之内时 才考虑脊柱融合术。否则，应尽可能保守治疗，直到融合的年龄。三、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸，女性多于男 性，以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是按Risser征评 价患者发育时期。对20以下发育成熟的患者，可不予以治疗。若对 未成熟患者，可行体疗，每半年拍片随诊观察直至发育成熟。如侧凸 超过25，生长发育尚未成熟，应尽早给以Milwaukee支具或胸腰骶支 具治疗，并配合以体疗或电刺激治疗，直到整个脊柱生长停止和risse r征4级（W度）以上，才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸Cob b角在40。以上者，不应再保守治疗，而应直接行脊柱矫形固定融合术, 一般以Harring ton器械为最常用。对骨骼发育成熟前发病，于成年后就诊的成年患者，有的作者指 出其胸弯角度在5080范围者，仍有进展的可能，而侧弯小50 大于80则较少进展，主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸，如角度 达50，应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过50时，为防止引起 腰疼也可考虑手术治疗。总之，特发性脊柱侧凸的治疗，应根据患者不同年龄，侧凸类型 等选择适当的治疗方法。